陳大舜，周德生（1．湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙41008；.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院陳大舜全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

臨床醫(yī)論及醫(yī)案之二
——中風(fēng)

陳大舜1，2，周德生2
（1．湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院陳大舜全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

醫(yī)論；醫(yī)案；中風(fēng)；醫(yī)經(jīng)溯洄集；醫(yī)林改錯(cuò)

1 《醫(yī)經(jīng)溯洄集》論中風(fēng)

《醫(yī)經(jīng)溯洄集·中風(fēng)辨》：“余嘗考諸《內(nèi)經(jīng)》，則曰：風(fēng)者，百病之始也。又曰：風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也。至其變化，乃為他病，無(wú)常方。又曰:風(fēng)者，善行而數(shù)變。又曰：風(fēng)之傷人也，或?yàn)楹疅幔驗(yàn)闊嶂?，或?yàn)楹?，或?yàn)榘O風(fēng)，或?yàn)槠?，或?yàn)轱L(fēng)也。其卒暴僵仆、不知人、四肢不舉者，并無(wú)所論，只有偏枯一語(yǔ)而已。及觀《千金方》，則引岐伯曰中風(fēng)大法有四：一曰偏枯，二曰風(fēng)痱，三曰風(fēng)懿，四曰風(fēng)痹。解之者曰：偏枯者，半身不遂；風(fēng)痱者，身無(wú)疼痛四肢不收；風(fēng)懿者，奄忽不知人；風(fēng)痹者，諸痹類風(fēng)狀。《金匱要略·中風(fēng)篇》曰：寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛，寒虛相搏，邪在皮膚；浮者血虛，絡(luò)脈空虛，賊邪不泄，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，僻不遂。邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識(shí)人;邪入于臟，舌即難言，口吐涎沫。由是觀之，知卒暴僵仆，不知人，偏枯，四肢不舉等證，固為因風(fēng)而致者矣，故用大小續(xù)命、西州續(xù)命、排風(fēng)、八風(fēng)等諸湯散治之。及近代劉河間、李東垣、朱彥修三子者出，所論始與昔人異矣。劉河間曰：中風(fēng)癱瘓者，非謂肝木之風(fēng)實(shí)甚而卒中之，亦非外中于風(fēng)，由乎將息失宜，心火暴甚，腎水虛衰不能制之，則陰虛陽(yáng)實(shí)而熱氣怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒無(wú)所知也。多因喜、怒、思、悲、恐五志有所過(guò)極而卒中者，由五志過(guò)極皆為熱甚故也，俗云風(fēng)者，言末而忘其本也。李東垣曰：中風(fēng)者非外來(lái)風(fēng)邪，乃本氣病也，凡人年逾四旬氣衰之際，或因憂喜忿怒傷其氣者，多有此疾，壯歲之時(shí)無(wú)有也，若肥盛則間有之，亦是形盛氣衰而如此。朱彥修曰：西北氣寒為風(fēng)所中，誠(chéng)有之矣；東南氣溫而地多濕，有風(fēng)病者，非風(fēng)也，皆濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也。三子之論，河間主乎火，東垣主乎氣，彥修主乎濕，反以風(fēng)為虛象，而大異于昔人矣。吁！昔人也，三子也，果孰是歟?果孰非歟?以三子為是昔人為非，則三子未出之前，固有從昔人而治愈者矣;以昔人為是三子為非，則三子已出之后，亦有從三子而治愈者矣，故不善讀其書(shū)者，往往至亂。以予觀之，昔人三子之論皆不可偏廢，但三子以相類中風(fēng)之病視為中風(fēng)而立論，故后人狐疑而不能決。殊不知因于風(fēng)者，真中風(fēng)也；因于火，因于氣，因于濕者，類中風(fēng)而非中風(fēng)也。三子所論者，自是因火、因氣、因濕而為暴病、暴死之證，與風(fēng)何相干哉？如《內(nèi)經(jīng)》所謂三陰三陽(yáng)發(fā)病，為偏枯痿易，四肢不舉，亦未嘗必因于風(fēng)而后能也。夫風(fēng)、火、氣、濕之殊，望聞問(wèn)切之異，豈無(wú)所辨乎?辨之為風(fēng)，則從昔人以治；辨之為火、氣、濕，則從三子以治。如此，庶乎析理明而用法當(dāng)矣?！?/p>

釋義：《醫(yī)經(jīng)溯洄集》是元末明初醫(yī)家王履編著，全書(shū)共有論文21篇，主要是匯集《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒雜病論》等經(jīng)典著作的醫(yī)理以及唐宋以后著名醫(yī)家的論點(diǎn)，有不少獨(dú)到的闡述和發(fā)揮。本論即選取中風(fēng)病為題材，追根溯源，從《內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》《千金方》，到金元四大家中的三子劉河間、李東垣、朱丹溪，以及王履本人的觀點(diǎn)，闡述得比較清析。中風(fēng)是以卒然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼斜，語(yǔ)言不利為特征。病輕者可無(wú)昏仆不省人事，僅見(jiàn)口眼斜或伴有半身不遂等癥狀。由于本病發(fā)生突然，起病急驟，變化多端，與自然界“風(fēng)性善行而數(shù)變”的特征相似，故取類比象而名之為“中風(fēng)”。對(duì)其病因?qū)W的認(rèn)識(shí)，唐宋以前主外風(fēng)說(shuō)，金元以后主內(nèi)風(fēng)說(shuō)。王履則將二者結(jié)合并統(tǒng)一起來(lái)，把外風(fēng)說(shuō)稱之為真中風(fēng)，內(nèi)風(fēng)說(shuō)稱之為類中風(fēng)，為后世所遵循。《內(nèi)經(jīng)》的觀點(diǎn)，基本上以外風(fēng)為主，認(rèn)為“風(fēng)之傷人也”，“或?yàn)楹疅帷?傷于外風(fēng)而有寒熱癥狀)，“或?yàn)闊嶂小?傷于外風(fēng)而見(jiàn)熱多寒少或但熱不寒癥)，“或?yàn)楹小?傷于外風(fēng)而見(jiàn)寒多熱少或但寒不熱癥)，“或?yàn)榘O風(fēng)”(指麻風(fēng)病)，“或?yàn)槠荨?傷于外風(fēng)而見(jiàn)半身不遂、肌肉瘦削等癥狀)，“或?yàn)轱L(fēng)也”(傷于外風(fēng)而見(jiàn)各種“風(fēng)”的癥狀，如首風(fēng)、漏風(fēng)、瀉風(fēng)等)?？傊怙L(fēng)傷人可能引起各種各樣的病，當(dāng)然也包括中風(fēng)病。但《內(nèi)經(jīng)》的范圍很廣，在《素問(wèn)》的《生氣通天論》《通評(píng)虛實(shí)論》《玉機(jī)真藏論》及《靈樞》的《九宮八風(fēng)篇》《刺節(jié)真邪篇》等章節(jié)中，均有與中風(fēng)病相關(guān)論述，如內(nèi)虛體質(zhì)、飲食、情志、汗出太過(guò)等等與內(nèi)風(fēng)說(shuō)相關(guān)聯(lián)的因素。故《內(nèi)經(jīng)》雖以外風(fēng)說(shuō)為主，但也蘊(yùn)含有內(nèi)風(fēng)說(shuō)觀點(diǎn)的萌芽?！督饏T要略》已有專篇論述中風(fēng)病，不過(guò)是與歷節(jié)病合并在一篇中討論的，名曰《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》，因?yàn)檫@兩種病均屬于廣義風(fēng)病的范圍，而且均與外中風(fēng)邪相關(guān)。并依風(fēng)中淺深、病情輕重，分為中絡(luò)、中經(jīng)、中腑、中臟之不同，其病機(jī)通過(guò)脈象反映出來(lái)，“寸口脈浮而緊”，是外中風(fēng)寒與里虛相結(jié)合，“寒虛相搏”隨部位不同可出現(xiàn)不同癥狀，邪在皮膚絡(luò)脈則肌膚不仁，邪在經(jīng)脈則氣血不能正常運(yùn)行于肢體而沉重。若顏面部一側(cè)受邪，絡(luò)脈之氣痹阻，經(jīng)絡(luò)緩而不用，呈松弛狀態(tài)，反被正常一側(cè)相對(duì)拘急牽拉而見(jiàn)僻不遂、口眼歪斜；若邪深入臟腑則影響臟腑功能而出現(xiàn)不識(shí)人、言語(yǔ)不利、口吐涎沫等嚴(yán)重癥狀?！督饏T要略》中風(fēng)篇并未提出治療中風(fēng)病的具體方藥，而后在 《千金方》中依前人之說(shuō)，把中風(fēng)分為四類：一曰偏枯(即半身不遂)，二曰風(fēng)痱(身無(wú)疼痛四肢不收)，三曰風(fēng)懿(奄忽不知人，又稱風(fēng)癔)，四曰風(fēng)痹(即行痹)，廣搜大小續(xù)命湯、西州續(xù)命湯、排風(fēng)湯、八風(fēng)湯等方治之。多用防風(fēng)、麻黃、桂心等祛風(fēng)，又用人參、白術(shù)、附子等扶正。后人用之，或效或不效。以上是唐宋以前對(duì)中風(fēng)病的大體認(rèn)識(shí)。直至金元?jiǎng)⒑娱g、李東垣、朱彥修三位醫(yī)學(xué)大家對(duì)中風(fēng)病的認(rèn)識(shí)提出了不一樣的觀點(diǎn)。其中，劉河間論中風(fēng)，以火熱為主。其著作《素問(wèn)玄機(jī)原病式·火類》載：“暴病暴死，火性疾速故也?！庇衷疲骸八灾酗L(fēng)癱瘓者，非謂肝木之風(fēng)實(shí)甚而卒中之也，亦非外中于風(fēng)爾。由乎將息失宜，而心火暴甚，腎水虛衰不能制之，則陰虛陽(yáng)實(shí)，而熱氣怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒無(wú)所知也。多因喜怒思悲恐之五志有所過(guò)極而卒中也者，由五志過(guò)極皆為熱甚故也。”河間一反往昔外風(fēng)說(shuō)，率先突破，功不可沒(méi)。治療選用至寶丹、靈寶丹開(kāi)清竅，安神志，以地黃飲子滋腎陰、補(bǔ)腎陽(yáng)，熱甚者以調(diào)胃承氣湯下之。李東垣論中風(fēng)，以氣虛立論。他明確指出：“中風(fēng)者非外來(lái)風(fēng)邪，乃本氣病也。”是人體自身的毛病，或“年逾四旬氣衰”之故，或因情志因素“憂喜忿怒傷其氣者”，或因 “肥盛則間有之，亦是形盛氣衰而如此”。臨證多投大劑補(bǔ)益藥，如人參益氣湯、導(dǎo)氣湯、俞風(fēng)湯等，均大量使用人參、黃芪、甘草、當(dāng)歸、枸杞、地黃、芍藥等補(bǔ)益氣血藥以扶正導(dǎo)氣愈風(fēng)。朱彥修論中風(fēng)，以濕痰熱推導(dǎo)?！兜は姆āぶ酗L(fēng)》曰：“西北氣寒為風(fēng)所中，誠(chéng)有之矣；東南氣溫而地多濕，有風(fēng)病者，非風(fēng)也，皆濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也?！薄兜は畏ㄐ囊ぶ酗L(fēng)》又云：“半身不遂，大率多痰”，“以治痰為先”。喜用竹瀝、姜汁、貝母、瓜蔞、南星、半夏、陳皮、石菖蒲、皂角、僵蠶、全蝎等藥，特別是竹瀝、姜汁用的最多，認(rèn)為可祛痰，開(kāi)絡(luò)，行血?dú)猓瑹o(wú)論何種證型均可使用。朱丹溪雖然以濕痰熱論中風(fēng)，但依然承認(rèn)外中風(fēng)是存在的，只是極少見(jiàn)而已。王履從病因?qū)W角度對(duì)中風(fēng)病進(jìn)行了合理的歸類，提出了真中風(fēng)與類中風(fēng)兩個(gè)病名，澄清了中風(fēng)學(xué)說(shuō)中的千古迷霧，對(duì)于中風(fēng)病的辨證施治有一定的導(dǎo)向作用。他說(shuō):“因于風(fēng)者，真中風(fēng)也”，“從昔人（指唐宋以前的醫(yī)家）以治”；“因于火因于氣因于濕者，類中風(fēng)而非中風(fēng)也”，“從三子以治”。因此“昔人三子之論，皆不可偏廢”。自此以后，無(wú)論是張景岳以非風(fēng)名之，抑或葉天士發(fā)明內(nèi)風(fēng)之理，還是王清任推究血瘀之因，都是在類中風(fēng)的病因?qū)W理論下而展開(kāi)的。

2 《醫(yī)林改錯(cuò)》論中風(fēng)

《醫(yī)林改錯(cuò)·癱痿論》：“或曰:元?dú)鈿w并左右，病半身不遂，有歸并上下之癥乎?余曰：元?dú)馓澪宄?，下剩五成，周流一身，必?jiàn)氣虧諸態(tài)。若忽然歸并于上半身，不能行于下，則病兩腿癱痿。奈古人論痿證之源，因足陽(yáng)明胃經(jīng)濕熱，上蒸于肺，肺熱葉焦，皮毛憔悴，發(fā)為痿證，概用清涼攻下之方。余論以清涼攻下之藥治濕熱腿疼痹癥則可，治痿證則不相宜。豈知痹癥疼痛日久，能令腿癱，癱后仍然腿疼。痿證是忽然兩腿不用，始終無(wú)疼痛之苦。倘標(biāo)本不清，虛實(shí)混淆，豈不遺禍后人。補(bǔ)陽(yáng)還五湯：此方治半身不遂，口眼斜，語(yǔ)言謇澀，口角流涎，大便干燥，小便頻數(shù)，遺尿不禁。”

釋義：《醫(yī)林改錯(cuò)》為清代名醫(yī)王清任所著，全書(shū)分上下兩卷。本論主要講述了中風(fēng)病癱痿證的病因病機(jī)及與痹癥的鑒別，創(chuàng)立了治療中風(fēng)病的益氣活血新治法和補(bǔ)陽(yáng)還五湯新方劑，對(duì)后世的影響極大。王清任認(rèn)為，元?dú)馓澨撃酥酗L(fēng)之本，若“元?dú)馓澪宄?為約數(shù))，下剩五成(亦為約數(shù))，周流一身，必見(jiàn)氣虧諸態(tài)”。如果說(shuō)虧虛元?dú)鈿w并左右，則病半身不遂；如若虧虛元?dú)鈿w并上半身，則病兩腿癱痿，還可引起多種多樣元?dú)馓澨摰钠渌T狀態(tài)。由于元?dú)馓澨?，又可?dǎo)致氣血不暢通，經(jīng)絡(luò)瘀阻，終成氣虛血瘀之證，故創(chuàng)立益氣活血的補(bǔ)陽(yáng)還五湯。該方重用黃芪為主藥補(bǔ)元?dú)?，另加桃紅四物湯去地黃改地龍活血化瘀通絡(luò)，并對(duì)該方的具體應(yīng)用及善后處理均有較詳細(xì)的介紹 （本文未細(xì)列）。論中還與《內(nèi)經(jīng)》論痿的病源及治法進(jìn)行了鑒別：一為足陽(yáng)明胃經(jīng)濕熱引起，一為氣虛血瘀所致，虛實(shí)有別，治法各異。

3 中風(fēng)病癱痿證案例

吳某某，女，63歲，農(nóng)民。2009年12月7日坐輪椅由家人推來(lái)就診?；颊哂?009年3月11日突然中風(fēng)，雙腿乏力不能站立，在某省級(jí)醫(yī)院做核磁共振(MRI)檢查，診斷為：1.多發(fā)性腔梗死;2.腦萎縮。因無(wú)明顯治療效果 (具體用藥不詳)囑其在家療養(yǎng)為主。刻診:四肢嚴(yán)重乏力并麻木，足不能站，手不能握也不能伸，呈半屈狀，已有9個(gè)月。飲食尚可，有時(shí)口苦，小便黃，大便基本正常，舌苔黃厚，脈象沉細(xì)澀。測(cè)量血壓為134/82 mmHg。中醫(yī)診斷：中風(fēng)病癱痿證。辨證：氣虛血瘀，兼有濕熱痰阻。治法：補(bǔ)氣活血通絡(luò)，清熱化濕消痰。方藥：黃芪30 g，赤芍20 g，白芍15 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g，地龍10 g，僵蠶10 g，全蝎6 g，黃連10 g，川樸10 g，炒枳殼10 g，葛根30 g。7劑，每日1劑，煎服2次。2009年12月14日二診：藥后癥情有明顯好轉(zhuǎn)，患者已經(jīng)能夠站立起來(lái)了，手指也可伸直了，因效果顯著，原方未改，只將黃芪用量加大至40 g，當(dāng)歸用量加至15 g，繼續(xù)服用14劑。2009年12月28日三診：癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，療效進(jìn)一步鞏固，病人不但能夠站立起來(lái)，而且能夠在平地走動(dòng)，但不能夠上下臺(tái)階，舌苔漸化，脈象沉細(xì)而不澀，遂減去黃連、川樸，加熟地黃15 g，補(bǔ)骨脂10 g，以補(bǔ)腎強(qiáng)筋骨。繼服14劑。2010年1月10日四診：癥情雖穩(wěn)定，但病人舌苔又變黃膩，且味口變差，說(shuō)明病人體內(nèi)濕熱未清，有虛不受滋補(bǔ)之嫌，故又重新啟用黃連、川樸，并去熟地黃、補(bǔ)骨脂，不宜操之過(guò)急。并囑患者飲食宜清淡而富于營(yíng)養(yǎng)，適度活動(dòng)，以利康復(fù)。

按：本案屬中風(fēng)病癱痿證，但既不是單純半身不遂，又不是單純下肢癱痿，而是四肢均嚴(yán)重乏力，痿廢不用?；颊吣暧饣祝?dú)馓潛p是肯定的，氣虛導(dǎo)致血瘀也是肯定的，故運(yùn)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯為主治療，取得了較好的效果。但病機(jī)辨證并不是單純的氣虛血瘀證，而是兼有濕熱痰阻，必須同時(shí)兼顧。因此本案綜合運(yùn)用了李東垣的氣虛論，朱丹溪的濕熱痰論，王清任的氣虛血瘀論，融為一體。在治療時(shí)，除應(yīng)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯原方益氣活血化瘀外，又加用黃連、厚樸、枳殼，清化濕熱理氣消痰，另佐僵蠶、全蝎增強(qiáng)通絡(luò)作用，并加較大劑量的葛根，既有活血生津潤(rùn)筋功效，又可當(dāng)引經(jīng)藥直達(dá)病所。

（未完待續(xù)）

（本文編輯 李路丹）

Clinical Symposium on Medical Topics and Medical Records:Apoplexy(II)

CHEN Dashun1,2,Zhou Desheng2
(1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China;2.Chen Dashun National Famous Traditional Chinese Medicine Experts Inheritance Studio,Changsha,Hunan 410007,China)

clinical symposium;medical records;apoplexy;Yijing Suhuiji;Yilin Gaicuo

R255.2

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.03.011

2016-12-28

國(guó)家中醫(yī)藥管理局“2014年陳大舜全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室”資助項(xiàng)目。

陳大舜，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事中醫(yī)藥防治內(nèi)分泌疾病及中醫(yī)內(nèi)科病證結(jié)合的研究，E-mail:dashunchen@126.com。

本文引用：陳大舜，周德生.臨床醫(yī)論及醫(yī)案之二——中風(fēng)[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，37（3）：275-277.