楊維華，劉祖貽*（湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410006)

國醫(yī)大師劉祖貽辨治小兒病毒性心肌炎

楊維華，劉祖貽*
（湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410006)

國醫(yī)大師劉祖貽認(rèn)為小兒病毒性心肌炎的病機(jī)為邪毒傷正，由實(shí)漸虛。氣陰兩虛是病理基礎(chǔ)，發(fā)病的動(dòng)態(tài)過程為正邪交爭，遷延難愈的根本原因是正損難復(fù)。論治重在虛實(shí)兼顧，以平為期：熱毒淫心證，治以清熱透表、益心安神，方用銀翹散合丹參飲；濕熱侵心證，治以清熱化濕，解毒透表，方用葛根黃芩黃連湯合丹參飲；邪傷氣陰證，治以益氣養(yǎng)陰，清熱解毒，方用生脈散合五味消毒飲；氣陰兩虛證，治以益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，方用生脈散合芪丹護(hù)心飲；心陽虧虛證，治以溫補(bǔ)心陽，方用桂枝甘草湯合芪丹護(hù)心飲。

小兒病毒性心肌炎；氣陰兩虛；心癉；熱毒淫心；濕熱侵心；邪傷氣陰；氣陰兩虛；心陽虧虛；劉祖貽

小兒病毒性心肌炎是一種在上呼吸道或消化道感染后1～3周，出現(xiàn)以心悸、氣促、心前區(qū)不適或隱痛、劇痛、心律失常、心臟擴(kuò)大、雙份血清特異性病毒抗體陽性為主要表現(xiàn)的小兒常見心臟病，相當(dāng)于中醫(yī)病名國家標(biāo)準(zhǔn)中的心癉，亦屬于中醫(yī)心悸、怔忡、胸痹、虛勞等病癥范疇。此病臨床表現(xiàn)多樣，輕者可無癥狀，重者心律失常，心臟擴(kuò)大，甚至發(fā)生心力衰竭、心源性休克而死亡[1]。國醫(yī)大師劉祖貽認(rèn)為此病病機(jī)為邪毒傷正，由實(shí)漸虛，論治重在虛實(shí)兼顧，以平為期。筆者曾有幸隨其侍診，親見劉老師治療小兒病毒性心肌炎之效驗(yàn)，現(xiàn)將其辨治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病機(jī)乃因邪毒傷正，由實(shí)漸虛

心主血，藏神，又主驚。心血充盈，則心神安寧無病。若心血虧虛，或氣虛無以生血，血虧則舍空，外邪易乘虛而入，擾亂心神使之失寧，心癉乃發(fā)，驚悸乃生?！缎核幾C直訣·脈證治法》云：“心主驚……虛則臥而悸動(dòng)不安”及《證治準(zhǔn)繩·幼科》云：“心藏神肝藏魂，二經(jīng)皆主于血，血虧則神魂失寧，而生驚悸”。從心主血、藏神、主驚，到心癉的發(fā)生、遷延，劉老師認(rèn)為其發(fā)病乃為邪毒傷正，由實(shí)漸虛的過程。

1.1 氣陰兩虛是心癉發(fā)病的病理基礎(chǔ)

劉老師認(rèn)為心癉患兒在疾病診斷成立之前，早已存在氣陰兩虛?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問遺篇·刺法論》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，心之氣血充盈，五臟及全身機(jī)體得其所養(yǎng)，神魂安寧，正氣充足，拒外侮，風(fēng)熱、濕熱等外邪侵襲，以致機(jī)體傷風(fēng)感冒，但淫心無門，心癉無由而發(fā)。若先有稟賦不足或病后失養(yǎng)導(dǎo)致心之氣陰兩虛者，當(dāng)外邪入侵機(jī)體之際，邪毒內(nèi)淫于已虛之處，損害心肌，擾亂心神，神魂失守，故發(fā)心癉，而有驚悸怔忡等癥。亦正如《黃帝內(nèi)經(jīng)素問遺篇·評熱病論》所云“邪之所湊，其氣必虛”。所以，氣陰兩虛是心癉發(fā)病的病理基礎(chǔ)。

1.2 正邪交爭是心癉發(fā)病的動(dòng)態(tài)過程

該病在邪毒淫心之前，先有心之氣陰兩虛；當(dāng)邪毒乘虛淫心之時(shí)，邪毒盛，正虛少，而為七實(shí)三虛之候；在邪毒淫心過程中，又因“壯火食氣”，進(jìn)一步消耗心之氣陰，心之氣陰漸虛，此時(shí)正邪交爭，乃為虛實(shí)各半之候；病情進(jìn)一步發(fā)展，邪毒漸退，正虛更顯，則為三實(shí)七虛之候。在正邪交爭之際，若能得到正確治療，或正氣來復(fù)，使邪毒漸去，病情減輕，則由急性期進(jìn)入恢復(fù)期，形成七虛三實(shí)之正虛邪戀之候。當(dāng)外來之邪毒漸盡時(shí)，又衍生內(nèi)生之瘀痰，成為氣陰兩虛、痰瘀阻絡(luò)之候，或陽虛絡(luò)阻之候。在心癉病情進(jìn)展過程中，如失于調(diào)攝，兩感于邪，或傷于乳食，積熱內(nèi)生，則邪毒再次淫心，已虛之氣陰更加無力祛除淫心之邪，而令虛者更虛，如此反復(fù)發(fā)病，令邪氣更盛，正氣日衰。故正邪交爭是心癉發(fā)病的動(dòng)態(tài)過程。

1.3 正損難復(fù)是心癉遷延難愈的根本原因

在心癉的恢復(fù)期和后遺癥期，淫心之邪毒漸趨清散，但已損之正氣難于恢復(fù)，且因已損之正氣導(dǎo)致了新的病理產(chǎn)物（痰瘀）的形成。這種陽邪（外來之風(fēng)熱、濕熱邪毒）散，陰邪（內(nèi)生之痰、瘀）生的病理機(jī)轉(zhuǎn)，以及陰邪的纏綿之性，復(fù)損其正，更令病邪遷延難愈。故劉老師認(rèn)為，正損難復(fù)，是心癉遷延難愈的根本原因。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，病毒性心肌炎的發(fā)生，乃感染各種病毒，直接侵犯心肌，導(dǎo)致心肌纖維溶解、壞死、水腫及炎性細(xì)胞浸潤，或通過免疫變態(tài)反應(yīng)，生成抗心肌抗體，從而引起心肌損傷[2]。這種病毒直接侵犯心肌到最終引起心肌損傷的過程，即與劉師所認(rèn)為的“邪毒淫心傷正，由實(shí)漸虛”的病理機(jī)轉(zhuǎn)頗為一致。

2 論治重在虛實(shí)兼顧，以平為期

正因?yàn)閯⒗蠋熣J(rèn)為心癉的發(fā)病機(jī)制，以氣陰兩虛為病理基礎(chǔ)，正邪交爭為發(fā)病的動(dòng)態(tài)過程，正損難復(fù)是遷延難愈的根本原因，其病機(jī)關(guān)鍵在于正邪交爭，初病以邪盛為主，久病以正虛為主，因此在治療中主張?zhí)搶?shí)兼顧時(shí)，以平為期，在初病，以祛邪為主，兼顧其虛；久病，以扶正為主，兼祛余邪。常分以下三期（急性期、恢復(fù)期、后遺癥期）五個(gè)證候進(jìn)行辨治。急性期見于熱毒淫心證及濕熱侵心證；恢復(fù)期為邪傷氣陰證；后遺癥期分氣陰兩虛證及心陽虧虛證。

2.1 熱毒淫心證

多見于氣陰兩虛體質(zhì)，復(fù)又外感風(fēng)熱，熱毒侵心，七分邪三分虛者。癥見發(fā)熱惡寒，咳嗽咽痛，汗出口干，胸悶時(shí)痛，心悸不寧，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或細(xì)數(shù)。治以清熱透表，益心安神，方用銀翹散合丹參飲加減。藥用金銀花、連翹、薄荷、荊芥、淡豆豉、牛蒡子、蘆根、淡竹葉、甘草、桔梗、丹參、降香、砂仁、山楂。邪熱熾盛者，加黃芩、石膏；胸悶胸痛者，加三七、紅花；心悸、脈結(jié)代者，加五味子、柏子仁；腹痛腹瀉者，加木香、藿香；口渴舌紅者，加生地黃、麥冬。

2.2 濕熱侵心證

多見于氣陰兩虛體質(zhì)，于腸道病毒感染后，濕熱侵心，七分邪三分虛者。癥見寒熱起伏，全身肌肉酸痛，惡心嘔吐，腹痛腹瀉，心慌胸悶，肢體乏力。舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈濡數(shù)或結(jié)代。治以清熱化濕，解毒透邪。方用葛根黃芩黃連湯合丹參飲加減，藥用葛根、黃芩、黃連、甘草、苦參、木香、石菖蒲、郁金、丹參、降香、砂仁、山楂。胸悶氣憋者，加瓜蔞、薤白、甘松；肢體酸痛者，加獨(dú)活、羌活；心慌、脈結(jié)代者，加柏子仁、龍骨。

2.3 邪傷氣陰證

多見于邪毒漸解，氣陰受損，虛實(shí)各半者。癥見胸部憋悶，心悸氣短，多汗，咽干口苦，大便干，舌質(zhì)紅、苔少，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。治以益氣養(yǎng)陰，清熱解毒。方用生脈散合五味消毒飲加減，藥用麥冬、五味子、西洋參、金銀花、蒲公英、丹參、郁金、降香。若氣虛明顯者，加黨參、黃芪；胸部憋悶明顯者，加旋覆花、紫蘇梗；胸痛者，加紅花、川芎；大便干者，加玄參、火麻仁；心悸不寧者，加靈芝、酸棗仁；脈細(xì)數(shù)或結(jié)代者，加炙甘草。

2.4 氣陰兩虛證

多見于疾病晚期，邪毒已去，氣陰受損，新的病理產(chǎn)物瘀痰衍生，痹阻心絡(luò)者，為三分邪、七分虛證。癥見心悸氣短，頭暈，胸悶，全身乏力，少寐多夢，多汗，口干，勞則加重，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)代。治以益氣養(yǎng)陰，寧心安神。治以益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。方用生脈散合芪丹護(hù)心飲加減。藥用：黃芪、生曬參、葛根、丹參、郁金、降香、麥冬、五味子、山楂。心臟擴(kuò)大、心力衰竭者，加桂枝、葶藶子、附子；心悸、心律失常者，加龍骨、牡蠣、苦參、北五加皮。

2.5 心陽虧虛證

多見于疾病晚期，邪毒已去，氣陰受損，新的病理產(chǎn)物瘀痰衍生，痹阻心絡(luò)者，為三分邪、七分虛證。癥見胸悶氣短，心悸不安，面色白光白，形寒肢冷，或見下肢浮腫，舌質(zhì)淡胖，脈沉弱無力或沉細(xì)遲。治以溫補(bǔ)心陽。方用桂枝甘草湯合芪丹護(hù)心飲加減。藥用：桂枝、黃芪、丹參、郁金、降香、山楂、甘草。形寒肢冷明顯者，加紅參、附子；面色晦暗者，加紅花、三七；胸痛較劇者，加細(xì)辛、鹿角片、川椒；汗出不止者，加山茱萸、龍骨、牡蠣。若心陽虛損、心神浮越而見煩躁不安，心悸怔忡，自汗，或不寐，舌淡苔白，脈虛數(shù)者，則宜溫通心陽，潛鎮(zhèn)安神，方用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減，若氣短者，加人參、柏子仁、五味子；肢冷、頭汗出者，加人參、附子、五味子。

3 治驗(yàn)舉隅

3.1 邪傷氣陰案

患者羅某，男，3歲半，長沙市人。因心悸反復(fù)2個(gè)月而于1992年10月16日初診?；颊咴?個(gè)月前因感冒后心悸而在某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院，經(jīng)各種檢查發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大、室上性心動(dòng)過速、ST-T改變，診斷為病毒性心肌炎?，F(xiàn)因心悸而不愿活動(dòng)，口干，納可，大小便可，咽紅，舌質(zhì)偏紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：病毒性心肌炎，室上性心動(dòng)過速。中醫(yī)診斷：心癉，邪傷氣陰證。治擬清熱解毒，益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)心安神。藥用：板藍(lán)根10 g，蒲公英10 g，黃芪15 g，太子參15 g，麥冬8 g，五味子8 g，酸棗仁10 g，首烏藤10 g，丹參10 g，珍珠母（布包先煎）15 g，山楂10 g，甘草3 g。7劑。10月30日復(fù)診，心悸已不明顯，活動(dòng)自如，口不干，咽不紅，舌質(zhì)偏紅，苔薄，脈細(xì)。仍用上方去蒲公英，加麥芽10 g，續(xù)服7劑以善后。

按：心為人身之所主，心藏神，心之所養(yǎng)者血，心血虛則神氣失守，而生驚悸，故《小兒藥證直訣》云：“心主驚……虛則臥而悸動(dòng)不安”，此案患兒心悸而不愿活動(dòng)，口干，咽紅，舌質(zhì)偏紅，脈細(xì)數(shù)，為邪毒淫心，損傷氣陰之故；舌苔黃，為溫?zé)嵝岸玖b留之征。故用板藍(lán)根、蒲公英清熱解毒；黃芪、太子參、麥冬、五味子、丹參益氣養(yǎng)陰，酸棗仁、首烏藤、珍珠母、山楂養(yǎng)心安神；甘草調(diào)和諸藥。清熱毒則淫邪能去，無由損心；益氣陰則心神得養(yǎng)，悸動(dòng)能平，藥證相符，故獲顯效。

3.2 陽虛阻絡(luò)案

患者劉某，男，10歲，某醫(yī)學(xué)院家屬。因心動(dòng)過緩5年而于1989年6月2日初診?；颊咴?年前因感冒后出現(xiàn)心動(dòng)過緩，在某醫(yī)學(xué)院附屬一醫(yī)院診斷為病毒性心肌炎并竇性心動(dòng)過緩，服阿托品后心率可達(dá)60次/min以上，但停藥則低于55次/min。現(xiàn)時(shí)有頭暈眼花，納食可，大小便可，舌質(zhì)淡暗，苔薄，脈細(xì)遲。西醫(yī)診斷：病毒性心肌炎后遺癥，竇性心動(dòng)過緩。中醫(yī)診斷：心癉，陽虛阻絡(luò)證。治擬溫陽益氣，活血通絡(luò)。方用桂枝甘草湯合芪丹護(hù)心飲加減，藥用：桂枝7 g，甘草7 g，黃芪30 g，黨參15 g，丹參10 g，附子（制，先煎）5 g，人參葉5 g，麥冬10 g，五味子7 g，石菖蒲7 g，7劑。7月14日復(fù)診，服藥時(shí)心率達(dá)60次/min以上，但停藥后心率又減慢，白天56次/min左右，夜間46次/min左右，無明顯不適，舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)遲。仍守前法，用上方去黨參、丹參，加當(dāng)歸10 g，仙鶴草、龍眼肉各15 g，續(xù)服7劑。8月11日三診，心率已在64次/min左右，稍有口干，無其他不適，用復(fù)診方去石菖蒲、當(dāng)歸，加黨參10 g，生地黃12 g，續(xù)服7劑以善后。

按：此例患兒病程長達(dá)5年，病久心陽受損，陽氣虛弱，鼓動(dòng)無力，故心動(dòng)過緩；頭目失榮，故頭暈眼花；心陽虛弱則胸陽不振，心脈阻滯，故脈細(xì)而遲；舌質(zhì)淡暗，苔薄，皆陽虛絡(luò)阻之征。故用桂枝、甘草辛甘化陽，黨參、附子扶元?dú)舛苷駣^心陽；黃芪、人參葉甘溫益氣，麥冬、五味子養(yǎng)心陰而可陰中求陽；丹參活血通絡(luò)，石菖蒲通心竅又兼祛痰化濁。諸藥相合，共奏溫陽益氣，活血通絡(luò)之功，陽氣足，胸陽振，則推動(dòng)有力而心動(dòng)過緩能治；瘀痰化，心脈通，故經(jīng)絡(luò)調(diào)暢而心悸舌暗可療。

[1]汪受傳，韓新民．兒科疾病中醫(yī)治療全書[M].廣州∶廣東科技出版社，2000：375.

[2]桂永浩，薛辛東.兒科學(xué)[M].第3版.北京∶人民衛(wèi)生出版社，2015：267-269.

（本文編輯 賀慧娥）

Experience from National Chinese Medicine Master Liu Zuyi in Diagnosis and Treatment of Pediatric Viral Myocarditis

YANG Weihua，LIU Zuyi*
（The Affiliated Hospital to Hunan Academy of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410006,China）

National Chinese medicine master Liu Zuyi advocated that pathogenesis of pediatric viral myocarditis is healthy invaded by evil poison gradualy.Qi-Yin deficiency is the phathological foundation,the dynamic process of the disease is to pay for healthy and evil,the root cause of the deferment painless is that the healthy damage is hard to recover.Diagnosis and treatment is focused on consideration of both deficiency and excess.Toxic-heat disoperation heart syndrome is treated by clearing heat and tranquilizing by nourishing the heart with Yinqiao powder and Danshen decoction. Damp-heat disoperation heart syndrome is treated by clearing heat and promoting diuresis and detoxication with Gegen Huangqin Huanglian decoction combined with Danshen decoction.Evil impairing Qi-Yin syndrome is treated by tonifying Qi and norishing Yin clearing heat and removing toxicity with Shengmai powder combined with Wuwei Xiaodu decoction.Deficiency of both Qi-Yin syndrome is treated by tonifying Qi and norishing Yin,activating blood circulation to remove meridian obstruction with Shengmai powder and Qidan Huxin decoction.Deficiency of heart-Yang syndrome is treated by warming heart-Yang with Guizhi Gancao decoction combined with Qidan Huxin decoction.

pediatric viral myocarditis;pyreticosis of heart;pathogenic factors disoperation heart;damp heat disoperation heart; evil impairing Qi-Yin;both deficiency of Qi and Yin;deficiency of heart-Yang;Liu Zuyi

R256.21；R542.2+1

A

10.3969/j.issn.1674-070X.2017.03.001

2016-10-15

國家中醫(yī)藥管理局“劉祖貽國醫(yī)大師工作室建設(shè)項(xiàng)目”資助。

楊維華，女，研究員，博士研究生導(dǎo)師，研究方向：中醫(yī)兒科學(xué)。

*劉祖貽，男，國醫(yī)大師，研究員，E-mail:msliufang23@126.com。

本文引用：楊維華，劉祖貽.國醫(yī)大師劉祖貽辨治小兒病毒性心肌炎[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，37（3）：233-235.