潘遠(yuǎn)根（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

悟透寒熱說(shuō)辨證
——醫(yī)案連載（八）

潘遠(yuǎn)根
（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

腰背痛;尿頻;腿麻;四肢冰涼;膝下發(fā)熱;腹脹;抽筋

病案26腰背疼痛 四肢發(fā)軟 尿頻尿急案

齊某某，男，81歲。2015年6月16日初診：背部從頸椎開(kāi)始到尾椎都痛，發(fā)病半年左右；四肢發(fā)軟，走路有時(shí)不太穩(wěn)，手指有時(shí)發(fā)麻僵硬，腰痛；尿頻尿急；大便有時(shí)干燥，聽(tīng)力差，既往肺氣腫，痰多，時(shí)咳嗽，痛風(fēng)，高血壓，白內(nèi)障病史。脈細(xì)滑，舌極淺淡，潤(rùn)胖，苔薄白膩。溫陽(yáng)建中湯加減：炙黃芪50 g，紅參10 g，麻黃6 g，附子10 g，砂仁10 g，干姜10 g，細(xì)辛3 g，獨(dú)活15 g，炒白術(shù)30 g，當(dāng)歸20 g，川芎20 g，牛膝30 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，枳實(shí)10 g，炙甘草10 g。

8月4日：療效很好，各個(gè)癥狀都已好轉(zhuǎn)，只是感覺(jué)有點(diǎn)腿腰無(wú)力，頭皮有點(diǎn)發(fā)癢。上方加減：炙黃芪50 g，參須10 g，麻黃6 g，附子10 g，干姜10 g，細(xì)辛3 g，蒼術(shù)15 g，炒白術(shù)30 g，獨(dú)活15 g，黃柏12 g，當(dāng)歸15 g，川芎20 g，牛膝30 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，枳實(shí)10 g，炙甘草10 g。

按：患者病證極為復(fù)雜，病情涉及五臟六腑。此時(shí)治療的關(guān)鍵是辨哪個(gè)病，治療從哪里著手？筆者辨治這個(gè)病時(shí)，并不糾結(jié)于“病”，而是著眼于“證”，著力辨清患者病證的基礎(chǔ)在哪里。癥狀上沒(méi)有反映明確的寒熱信息，但脈象舌象則清楚地提示了病證的陰寒內(nèi)盛。脈細(xì)而滑，提示內(nèi)寒；舌質(zhì)的極其淺淡胖潤(rùn)，苔薄白而膩，均說(shuō)明患者內(nèi)環(huán)境寒邪深重。寒盛于內(nèi)，陽(yáng)氣必然虛弱，化氣行血，溫通經(jīng)絡(luò)，都成為不可執(zhí)掌的情勢(shì)，因而出現(xiàn)不可勝數(shù)的多種癥狀。要而言之，這所有的癥狀，其實(shí)都是陰太盛，陽(yáng)太虛引起。治療因而也就不孜孜汲汲于一病一癥，而是溫陽(yáng)建中，從本圖治?；颊咧委熞粋€(gè)多月以后復(fù)診，高興地反饋“療效很好”。

病案27臀腿發(fā)麻 如踩棉花 小腹四肢冰涼案

丑某，女，38歲。2015年8月14日初診：右腿從臀部到腳發(fā)麻，用不上力，如踩棉花，開(kāi)不得車(chē)，晚上睡覺(jué)時(shí)雙手發(fā)麻；腰不痛，小腹冰涼，手足冰涼；患有腰椎間盤(pán)突出，骨質(zhì)增生，腰3/4、腰4/5、腰5/腰骶膨出；月經(jīng)還好，近兩月有血塊；心瓣膜有問(wèn)題。2012年和2013年也類(lèi)似發(fā)過(guò)，今年特嚴(yán)重，丈夫送來(lái)就診。脈沉微滑，舌極淺淡，胖嫩，齒痕深，苔薄白。溫陽(yáng)建中湯加減：炙黃芪30 g，紅參10 g，麻黃6 g，附子20 g，獨(dú)活15 g，細(xì)辛3 g，炒白術(shù)30 g，當(dāng)歸25 g，黃柏15 g，白芍20 g，川芎25 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，通草10 g，炙甘草10 g。

9月25日：腿已經(jīng)不發(fā)麻了，可以自己開(kāi)車(chē)來(lái)，但睡覺(jué)時(shí)雙手發(fā)麻，平時(shí)不麻；本次月經(jīng)色黑，4 d。上方加減：黃芪30 g，紅參10 g，麻黃6 g，附子10 g，干姜10 g，細(xì)辛5 g，桂枝10 g，當(dāng)歸30 g，青蒿6 g，地骨皮12 g，白芍30 g，川芎 30 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，枳實(shí)10 g，通草6 g，炙甘草10 g。

11月3日：腿好轉(zhuǎn)，精力增強(qiáng)，但很怕冷，手足特別冷，很久睡不熱。上方加減：黃芪80 g，紅參20 g，麻黃10 g，附子25 g，細(xì)辛6 g，干姜20 g，桂枝20 g，蒼術(shù)30 g，威靈仙15 g，防風(fēng)10 g，當(dāng)歸25 g，川芎25 g，青蒿6 g，黃連4 g，吳茱萸6 g，炙甘草10 g。另用下方每晚泡腳：艾葉20 g，川椒15 g，路路通40 g，桂枝15 g，蒼術(shù)40 g，細(xì)辛10 g，威靈仙20 g。

2016年1月19日：服藥期間好些，停藥后又有點(diǎn)發(fā)，睡眠比以前好多了，但還是夢(mèng)多；稍累后腿腳還會(huì)有點(diǎn)發(fā)麻，頭痛。上方加減：黃芪60 g，紅參20 g，天麻10 g，附子30 g，淫羊藿12 g，干姜30 g，桂枝25 g，細(xì)辛5 g，蒼術(shù)30 g，白術(shù)25 g，當(dāng)歸30 g，川芎30 g，紅花6 g，黃連4 g，吳茱萸6 g，炙甘草10 g。

調(diào)理善后散方：紅參150 g，天麻120 g，三七150 g，丹參100 g，山楂60 g，茯苓200 g。共研極細(xì)末，每次6～10 g，加蜂蜜一匙，溫開(kāi)水調(diào)服，每日2次。

按：病人年紀(jì)不大，但就診時(shí)神衰體弱，病體懨懨。病證的腿麻手麻，小腹冰涼，四肢冰涼，脈沉微滑，舌極淺淡胖嫩，齒痕深，苔薄白，屬于典型的陰寒內(nèi)盛，陽(yáng)虛氣弱的證候。首度出方即以重劑溫陽(yáng)建中法，予以溫陽(yáng)益氣，活血通經(jīng)。藥后陽(yáng)氣稍見(jiàn)回復(fù)，發(fā)麻減輕。三診時(shí)腿麻不再，自己可以開(kāi)車(chē)來(lái)診。待麻木漸消，而虛浮之象遂覺(jué)突出，當(dāng)是陽(yáng)虛化氣不足，以致氣弱不敷所用，遂加重參芪補(bǔ)養(yǎng)真元，藥后漸漸精神精力俱見(jiàn)改善。怕冷稍見(jiàn)好轉(zhuǎn)，而又繼之以吃東西時(shí)有梗阻感，因其冷食時(shí)更重，則知此類(lèi)梗阻并非食管病變以致阻塞不下，而是中陽(yáng)之氣未復(fù)，升降尚未順暢，仍需溫養(yǎng)陽(yáng)氣，前法繼用，藥后梗阻感消失。各癥漸治漸消，失眠又顯突出，虛陽(yáng)不能安居本位，被格而上浮，擾動(dòng)神志，致使眠臥不安，仍以溫陽(yáng)建中法溫陽(yáng)潛陽(yáng)以安神志，藥后漸漸好轉(zhuǎn)。至于病人說(shuō)停藥稍久，又會(huì)有些復(fù)發(fā)，是由于病情歷久，陽(yáng)虛陰盛非一日所成，需堅(jiān)持連續(xù)治療一段時(shí)間，方可期其不發(fā)。

這個(gè)病人在治療過(guò)程中，病情不斷變化，但病證的根本并未改變，即病人內(nèi)環(huán)境的陽(yáng)虛陰盛，治療的著眼點(diǎn)始終放在溫陽(yáng)氣化寒濁上。不過(guò)，寒濁寒氣的化散，陽(yáng)氣的回復(fù)是一個(gè)緩慢的過(guò)程，很難在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到期望值，即如本例，連續(xù)治療3個(gè)月也只是明顯的癥狀消除，病體得到很大改善，但陽(yáng)虛的問(wèn)題并未得到徹底治愈，故而一段時(shí)間沒(méi)有服藥，有些證候又見(jiàn)抬頭。但大多數(shù)病人都很難有頑強(qiáng)的耐心，堅(jiān)持服藥直到陰寒化散、陽(yáng)氣回復(fù)，客觀原因是煎藥服藥的麻煩，每天幾大杯藥的苦澀確實(shí)不是一般人能堅(jiān)持得了的。

病案28兩腿膝下發(fā)熱案

李某某，女，58歲。2015年1月14日初診：雙膝關(guān)節(jié)以下約15 cm的部位發(fā)熱兩三個(gè)月，口渴口苦，眼睛發(fā)脹，頭暈。Bp110/80 mmHg。脈細(xì)微滑，舌淺淡，齒痕，苔薄白。處秦艽鱉甲散加減：黃芪 30 g，當(dāng)歸15 g，黃連5 g，秦艽12 g，地骨皮 15 g，柴胡10 g，青蒿10 g，黃柏15 g，萆薢15 g，砂仁6 g，蒼術(shù)30 g，牛膝20 g，薏苡仁30 g，滑石粉10 g，甘草10 g。

1月21日：腿發(fā)燒基本消失。經(jīng)常上火，口唇發(fā)干，舌痛。處溫陽(yáng)建中湯加減：炙黃芪30 g，紅參10 g，附子10 g，砂仁5 g，干姜10 g，細(xì)辛3 g，桂枝10 g，炒白術(shù)30 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，川芎15 g，黃連4 g，吳茱萸6 g，枳實(shí)10 g，炙甘草10 g。

按：這個(gè)病很怪，就只是雙膝膝蓋以下兩個(gè)地方局部發(fā)熱，按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的程序要給一個(gè)病名的話，至今我也不知道應(yīng)該叫它什么病。從中醫(yī)的角度看，加上頭暈口苦口渴，眼睛發(fā)脹，癥似有上焦虛火的情況，但舌象脈象顯示，病情絕對(duì)不是陰虛虛火，而是內(nèi)環(huán)境寒濕較重，格拒虛陽(yáng)于上的證候。至于膝下局部發(fā)熱，應(yīng)當(dāng)是寒盛于下，郁聚于局部，經(jīng)絡(luò)阻滯，郁而發(fā)熱。所以，選用秦艽鱉甲散加溫散下焦寒濕的藥來(lái)組方。

復(fù)診除報(bào)告7劑藥后發(fā)熱消失，還訴說(shuō)平時(shí)容易上火、舌痛、口唇發(fā)干，發(fā)病的基礎(chǔ)在初診里已經(jīng)說(shuō)明了，屬于陰盛于下，格陽(yáng)于上，虛陽(yáng)擾動(dòng)的病證，直接用溫陽(yáng)建中的治法。

病案29遇冷腹脹 嘈雜易饑 腿浮腫抽筋案

何某某，女，65歲。2014年12月8日初診：大便不成形，日行1～3次，遇冷后腹脹，食不知味，但又容易餓，吃不得冷東西，受不得寒冷；疲倦無(wú)力；關(guān)節(jié)受寒就抽筋疼痛；尿急，夜尿1～2次；前幾天血壓高，小腿浮腫。脈弦細(xì)微滑，舌淡潤(rùn)，苔少。處溫陽(yáng)建中湯加減：炙黃芪30 g，紅參10 g，麻黃5 g，附子10 g，砂仁10 g，干姜10 g，細(xì)辛3 g，桂枝15 g，炒白術(shù)30 g，當(dāng)歸15 g，白芍20 g，川芎10 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，厚樸10 g，炙甘草10 g。

12月15日：感覺(jué)很好，精力好轉(zhuǎn)，白天尿減少，晚上減輕，胃有點(diǎn)脹，小腿浮腫消退不多。繼上方加減：炙黃芪40 g，紅參10 g，麻黃5 g，附子10 g，砂仁10 g，干姜10 g，細(xì)辛3 g，桂枝15 g，炒白術(shù)30 g，當(dāng)歸15 g，白芍20 g，川芎10 g，桑螵蛸12 g，防己12 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，炙甘草10 g。

12月22日：小便感覺(jué)比較自如，大便清爽，血壓上午還可以，下午偏高，腹部仍感覺(jué)脹。繼上方加減：炙黃芪40 g，紅參10 g，麻黃6 g，附子15 g，草蔻仁10 g，干姜15 g，細(xì)辛5 g，桂枝15 g，炒白術(shù)30 g，防己12 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，炙甘草10 g。

按：這是個(gè)以中焦脾胃陽(yáng)虛為主的病證。陰寒內(nèi)盛，陽(yáng)氣虛弱很典型，幾乎所有的癥狀都與受寒有關(guān)，治療就毫不遲疑地用溫陽(yáng)建中的方藥。至于血壓偏高，其實(shí)也是陰寒內(nèi)盛引起，直接溫陽(yáng)就可以了；抽筋疼痛也決然不是陰虛液枯之類(lèi)的原因，同樣是陰寒盛而陽(yáng)氣虛所致。

麻黃解表發(fā)汗的功力很強(qiáng)。正因?yàn)檫@點(diǎn)，就有很多人進(jìn)入了一個(gè)誤區(qū)，以為麻黃就是發(fā)汗解表治感冒，而且不能多用。一些醫(yī)院甚至限制麻黃的一般用量在5 g，用多了醫(yī)生就要單獨(dú)另外簽字認(rèn)可。這冤枉了麻黃，也限制了麻黃。其實(shí)，我們看醫(yī)圣張仲景用麻黃，一是麻黃湯類(lèi)用麻黃桂枝治療太陽(yáng)傷寒，就是受寒感冒；二是麻黃附子細(xì)辛湯治療寒邪直中少陰，實(shí)際上多見(jiàn)于體虛受寒一類(lèi)的感冒。那就是說(shuō)，麻黃既可以散表寒，也長(zhǎng)于散里寒。如果里寒并不是寒邪直中引起，那得如何治療呢？這里千萬(wàn)別把麻黃附子細(xì)辛湯局限在治感冒上了。這個(gè)在里的寒氣寒濕要治療，治療原則就是溫陽(yáng)散寒化濕。在里的寒濕無(wú)論它以什么形式存在，無(wú)非是聚集于臟腑之內(nèi)，阻滯于經(jīng)脈之中，造成內(nèi)環(huán)境一派陰寒。溫散溫化這個(gè)寒濕首先就是溫煦臟腑，溫通經(jīng)脈，麻黃附子細(xì)辛湯以溫陽(yáng)散寒為主要功能，在這里正好能發(fā)揮它的長(zhǎng)處。附子的作用主要在溫里，配上麻黃細(xì)辛辛溫發(fā)散，就可以溫散在里的寒濕寒氣。

很多人在沒(méi)有需要發(fā)汗解表的時(shí)候，就視麻黃如虎狼，絕不敢用它。感冒寒邪在表，用麻黃發(fā)汗很有效，那是病邪在衛(wèi)表那個(gè)層次，病從外來(lái)，人體機(jī)能得到麻黃方的幫助，就直接把病邪驅(qū)逐出去，所以就有汗，汗出寒邪就化散了。畏怯麻黃的原因也在這里，以為容易引起出汗，片面理解了“汗多亡陽(yáng)”的古訓(xùn)。其實(shí)寒濕在里的層次深了，多半不能再?gòu)男l(wèi)表驅(qū)逐，很難走發(fā)汗這條路，用麻黃的時(shí)候，麻黃的就不再給人體發(fā)汗，它的作用轉(zhuǎn)到了溫陽(yáng)散寒方面。就算是配伍桂枝，也不再出汗，譬如我用陽(yáng)和湯治療皮膚病時(shí)，麻黃桂枝是鐵定配伍，治愈過(guò)程都沒(méi)有出汗的情況。我用麻黃附子細(xì)辛湯配獨(dú)活寄生湯治寒濕關(guān)節(jié)疼痛，可以應(yīng)手取效，也沒(méi)有大汗的情況出現(xiàn)。治療其他寒濕寒氣在里時(shí)，即便還配上桂枝干姜，同樣沒(méi)見(jiàn)到出汗的情況。所以，麻黃實(shí)在是一味化散里寒的良藥，別把它的作用局限在發(fā)汗解表這一塊地方。

（未完待續(xù)）

（本文編輯 李路丹）

Syndrome Differentiation Through Completely Understanding Chills and Fever Theory Serialized Medical Records(VIII)

PAN Yuangen
(Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China)

low back pain;frequent micturition;limbs cold;knee fever;abdominal distension;cramp

R249

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.03.012

2016-11-25

潘遠(yuǎn)根，男，教授，主要從事中醫(yī)理論、臨床和文獻(xiàn)研究工作，E-mail:ygpan1550@163.com。

本文引用：潘遠(yuǎn)根.悟透寒熱說(shuō)辨證（八）[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，37（3）：278-280.