江曉玲 李桂榮 樊桂玲 韓寶生 劉英杰

華北理工大學(xué)研究生院 河北唐山 063000；①唐山市婦幼保健院

輔助生殖中反復(fù)種植失敗相關(guān)對(duì)策研究進(jìn)展

江曉玲 李桂榮①樊桂玲①韓寶生①劉英杰

華北理工大學(xué)研究生院 河北唐山 063000；①唐山市婦幼保健院

反復(fù)種植失敗 子宮內(nèi)膜容受性 胚胎發(fā)育 高凝傾向 免疫因素

現(xiàn)代社會(huì)由于生活壓力增大、飲食方式及質(zhì)量改變、環(huán)境污染、生育觀念改變等原因，不孕癥發(fā)病率日趨升高。人類輔助生殖技術(shù)(AssistedReproductionTechnology，ART)如體外受精胚胎移植(IVF-ET)過程中，雖然妊娠率逐年升高，累積成功率達(dá)40%左右[1]，但約5%～11.1%[2]患者表現(xiàn)為多次優(yōu)質(zhì)胚胎植入宮腔卻最終妊娠失敗，即反復(fù)種植失敗(RIF)，成為ART中的難題，也給患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及精神壓力?，F(xiàn)將相關(guān)文獻(xiàn)針對(duì)RIF的對(duì)策綜述如下。

1 RIF的定義

反復(fù)種植失敗(RepeatedImplantationFailure，RIF) 目前尚無統(tǒng)一定義，主要參考以下兩種：一指連續(xù)≥3個(gè)周期(含冷凍周期)的體外受精(IVF)治療，均有優(yōu)質(zhì)胚胎移植，但未獲得妊娠[3]；二指接受2～6個(gè)IVF周期的治療，其中累積≥10個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎被移植到子宮，結(jié)果未獲得妊娠。近年來為預(yù)防多胎妊娠等并發(fā)癥，各生殖中心控制單次移植的胚胎數(shù)目(一般≤3個(gè))，使RIF的定義多趨于前者。

2 RIF的相關(guān)影響因素

在體外受精胚胎移植后，植入失敗是未獲得妊娠的最主要原因。胚胎植入需要有種植潛

能的胚胎和具有容受性的子宮內(nèi)膜，2/3種植失敗的原因可歸結(jié)于子宮內(nèi)膜容受性，其他則是胚胎自身因素為主。具體包括以下幾方面：①子宮內(nèi)膜容受性:母體方面如子宮內(nèi)膜薄、內(nèi)膜息肉、宮腔異形或粘連、宮內(nèi)炎癥、黏附分子及免疫因子表達(dá)的改變等都可能降低子宮內(nèi)膜的容受性，文獻(xiàn)指出行IVF患者中11%～45%有上述異常[4]，而RIF患者內(nèi)膜異常檢出率更高。此外高凝傾向、免疫因素、子宮內(nèi)膜異位癥或輸卵管積水等引起內(nèi)膜局部微環(huán)境的改變等均可干擾胚胎種植。②胚胎發(fā)育缺陷:雙方的遺傳學(xué)異常、胚胎非整倍體、精子缺陷及透明帶硬化等是種植失敗中胚胎方面的因素。胚胎染色體核型異常是種植失敗或流產(chǎn)的最主要原因。KohnTP等[5]指出RIF患者胚胎染色體異常的發(fā)生率增高，表現(xiàn)為易位、嵌合體、轉(zhuǎn)位、缺失及染色體斷裂等。此外精子DNA損傷、透明帶硬化、不恰當(dāng)?shù)呐咛ヅ囵B(yǎng)環(huán)境等[6]均可降低胚胎正常發(fā)育潛能。③血液高凝傾向:文獻(xiàn)報(bào)道RIF與獲得性易栓癥有一定關(guān)聯(lián)[7]，其機(jī)制與易栓癥誘發(fā)反復(fù)流產(chǎn)類似，即引起子宮胎盤血流障礙、微循環(huán)受損導(dǎo)致胚胎植入受阻。多項(xiàng)研究顯示易栓癥、抗磷脂抗體及其他自身抗體引起的血液高凝狀態(tài)及母體免疫失調(diào)與RIF亦有關(guān)。④免疫因素:胚胎是半異體抗原，正常妊娠時(shí)母體Th1型免疫反應(yīng)被抑制而Th2型免疫反應(yīng)增強(qiáng)，使胚胎免受母體排斥。RIF患者Thl/Th2免疫應(yīng)答失去平衡，向Th1偏移[8]，導(dǎo)致排斥反應(yīng)增強(qiáng)，胚胎著床障礙。一項(xiàng)新研究指出維他命D缺乏或與著床失敗者體內(nèi)NK細(xì)胞、Thl/Th2免疫失平衡[9]有關(guān)。⑤多因素[10]:最新研究發(fā)現(xiàn)氨基酸、脂質(zhì)代謝在RIF患者與多次種植成功患者對(duì)比時(shí)存在顯著性差異，指出能量代謝、脂質(zhì)代謝及精氨酸代謝途徑改變與RIF的發(fā)生相關(guān)。子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管積水等釋放的某些介質(zhì)可干擾胚胎著床，男方畸精癥、胚胎移植技術(shù)不成熟、高齡等亦可造成胚胎種植失敗。以上多種因素綜合作用，導(dǎo)致胚胎反復(fù)種植失敗現(xiàn)象的發(fā)生。

3 RIF的臨床應(yīng)對(duì)策略

3.1 改善子宮內(nèi)膜容受性

3.1.1 宮腔鏡檢查。宮腔鏡可直觀查看宮腔，安全、微創(chuàng)，可準(zhǔn)確有效的評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜功能狀態(tài)。RIF者宮腔異常比例可達(dá)20%～50%[5]。研究表明，宮腔鏡診治，即對(duì)伴有宮腔異常RIF者行宮腔鏡下子宮縱隔切除、宮腔粘連松解、子宮內(nèi)膜息肉摘除、子宮內(nèi)膜增生診刮、肌瘤切除尤其是黏膜下肌瘤切除和積水輸卵管切除可改善子宮內(nèi)膜容受性，提高RIF患者的臨床妊娠率[11,12]。對(duì)于宮腔正常的患者宮腔鏡檢查的同時(shí)行宮腔搔刮術(shù)與單純宮腔鏡檢查比較或并不提高妊娠率[13]。但同時(shí)有研究指出，RIF患者子宮內(nèi)膜炎常見，而宮腔鏡下活檢對(duì)于其診斷具有重要意義[14]。目前推薦RIF患者常規(guī)行宮腔鏡檢查。

3.1.2 子宮內(nèi)膜機(jī)械性刺激。對(duì)于曾行IVF周期失敗的患者，有研究指出在非移植月經(jīng)周期行內(nèi)膜搔刮，其種植率、臨床妊娠率和出生率顯著高于未行刮宮者，其機(jī)制可能為激發(fā)內(nèi)膜炎癥反應(yīng)，提高子宮內(nèi)膜局部相關(guān)因子的表達(dá)[15]，從而提高RIF婦女的臨床妊娠率，但內(nèi)膜活檢的時(shí)機(jī)及具體意義還有待更深入的研究。

3.1.3 藥物調(diào)理 基于對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響因素、調(diào)控過程、評(píng)估方法的研究，認(rèn)為通過改善子宮內(nèi)膜容受性、提高胚胎種植成功概率的藥物主要有以下幾種：①阿司匹林：大部分RIF患者存在子宮血流微循環(huán)障礙，而阿司匹林抑制血小板聚集，改善子宮血流灌注。雖然DentaliF等[16]的Meta分析指出阿司匹林不提高臨床妊娠率、活產(chǎn)率,亦不降低流產(chǎn)率，但阿司匹林的應(yīng)用可減少卵巢過度刺激等副反應(yīng)[17]。②生長(zhǎng)激素：劉風(fēng)華等[18]對(duì)RIF患者加用生長(zhǎng)激素，提示其可提高卵子成熟度，促進(jìn)子宮內(nèi)膜發(fā)育，提高胚胎種植率。另有報(bào)道[19]認(rèn)為生長(zhǎng)激素尤其適于卵巢低反應(yīng)者。③宮腔灌注粒細(xì)胞集落刺激因子(GCS-F)：子宮內(nèi)膜異常或過薄的RIF患者宮腔內(nèi)注射GCS-F可改善IVF中胚胎植入概率及妊娠率[20]，機(jī)制可能為調(diào)節(jié)自然殺傷細(xì)胞及免疫狀態(tài)，增加內(nèi)膜對(duì)胚胎的接納。④胚胎植入前宮腔灌注入絨毛膜促性腺激素(hCG)：研究提示解凍[21]或新鮮胚胎[22]移植當(dāng)日行宮腔內(nèi)灌注hCG均可提高RIF者的臨床妊娠率，可能與增強(qiáng)相關(guān)生長(zhǎng)因子表達(dá)、誘導(dǎo)產(chǎn)生更多的前列腺素E2(PGE2)、延遲蛻膜化等有關(guān)。⑤阿托西班:LanVT等[23]研究指出RIF患者移植前應(yīng)用阿托西班可減少子宮收縮，增加子宮內(nèi)膜血流，從而改善RIF妊娠結(jié)局。⑥雌孕激素調(diào)節(jié)：可監(jiān)測(cè)生殖激素水平、子宮內(nèi)膜狀態(tài)及卵泡發(fā)育情況,考慮適時(shí)補(bǔ)充雌激素促進(jìn)內(nèi)膜增殖；黃體功能不足的適當(dāng)補(bǔ)充孕激素，促進(jìn)子宮內(nèi)膜發(fā)育同步化，接納胚胎著床。

3.2 改善血液高凝傾向 ①阿司匹林及激素：診斷為抗磷脂抗體綜合征的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或已知具有免疫因素的RIF患者可考慮應(yīng)用小劑量阿司匹林和/或激素進(jìn)行伴隨治療,可改善妊娠結(jié)局。②低分子肝素：有研究指出一旦出現(xiàn)血栓形成傾向，應(yīng)用預(yù)防劑量的低分子量肝素似可改善IVF結(jié)局[24]，且這一改善與是否為遺傳性血栓形成無關(guān)。另有研究指出，高齡及高凝狀態(tài)的RIF患者應(yīng)用低分子肝素可提高妊娠率，改善臨床妊娠結(jié)局[25]。提示低分子肝素對(duì)遺傳性血栓形成、高凝傾向患者，甚至是全部的ART患者的妊娠結(jié)局具有潛在性改善作用。

3.3 調(diào)節(jié)自身免疫 免疫治療對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及RIF患者可改善其妊娠結(jié)局，其機(jī)制可能為對(duì)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞如CD4+、CD25+等表達(dá)產(chǎn)生上調(diào)影響，調(diào)控母嬰耐受。OkitsuO等[26]的研究提出宮腔內(nèi)注入自體新鮮外周單核細(xì)胞(PBMC)對(duì)于冷凍/解凍周期均可提高RIF患者的臨床妊娠率及種植率。另有一項(xiàng)研究基于促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)的促內(nèi)膜蛻膜化和調(diào)節(jié)母嬰免疫平衡理論，指出加入CRH后的PBMC注入宮腔內(nèi)可更好的提高RIF患者的妊娠率[27]。

3.4 改進(jìn)移植技術(shù) ①輕柔和無損傷的移植技術(shù)：移植時(shí)損傷最低化是必須的。有研究指出在移植前，搔刮子宮內(nèi)膜，妊娠率可增高[28]。②超聲引導(dǎo)下移植：超聲下可測(cè)量宮體-宮頸的角度、觀察到移植導(dǎo)管尖部及胚胎沉積位點(diǎn)，對(duì)應(yīng)地調(diào)整導(dǎo)管以降低損傷。③宮腔內(nèi)胚胎沉積的位置選擇:多項(xiàng)研究提出胚胎沉積的最佳位點(diǎn)在子宮腔的中部時(shí)，將有更高的著床率和妊娠率。

4 RIF的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對(duì)策略

4.1 輔助孵化 輔助孵化(assistedhatching，AH)是指人為在透明帶上開口或者使其削薄，使胚胎突破厚而硬的透明帶，消除機(jī)械障礙，降低胚胎孵出時(shí)所需能耗。透明帶打孔法是目前最主要的方法。有分析認(rèn)為輔助孵化可明顯提高臨床妊娠率[29]，故對(duì)于多次移植失敗的患者或可推行胚胎輔助孵化。

4.2 植入前胚胎遺傳學(xué)篩查 植入前胚胎遺傳學(xué)篩查(preimplantationgeneticscreening，PGS)是對(duì)植入宮腔前的胚胎卵裂球、極體或者囊胚階段的滋養(yǎng)外胚層細(xì)胞檢驗(yàn)是否其為二倍體。MastenbroekS等[30]的分析表明PGS可以顯著提高RIF患者的活產(chǎn)率。RIF夫婦胚胎染色體異常比例增加，>40歲的患者其卵子的非整倍體發(fā)生率更是超過50%，因此可通過PGS獲取高妊娠潛能的胚胎。

4.3 選擇性囊胚移植 囊胚形成時(shí)部分胚胎優(yōu)勝劣汰，發(fā)育潛能差及染色體異常的胚胎大多發(fā)育阻滯，優(yōu)質(zhì)胚胎則順利發(fā)育至囊胚期。基于囊胚已經(jīng)具有更高成活概率，囊胚移植可以顯著提高RIF患者的種植率和活產(chǎn)率。Walsh等[31]的研究認(rèn)為對(duì)RIF患者采用囊胚移植可以提高臨床妊娠率。

4.4 卵漿內(nèi)形態(tài)選擇后單精子注射(IMSI) 男方畸精癥患者著床率、妊娠率均降低而流產(chǎn)率增加。對(duì)于已知男性因素所致的RIF患者，精液碎片分析顯示精液形態(tài)學(xué)或完整性異常發(fā)生率高，而卵漿內(nèi)形態(tài)選擇后單精子注射可提高胚胎發(fā)育潛能而增加臨床妊娠率[32]。

RIF目前尚無統(tǒng)一定義及確切病因，治療亦無統(tǒng)一章法可循。目前，母體方面對(duì)RIF患者給予藥物或者宮、腹腔鏡檢查或診治以提高子宮內(nèi)膜容受性。各類藥物具體療效、劑量及適應(yīng)證需要更多研究結(jié)果證實(shí)，行宮、腹腔鏡檢查可排除宮腔及盆腔病變以改善胚胎種植環(huán)境。胚胎因素方面通過輔助孵化、選擇性囊胚移植、植入前胚胎遺傳學(xué)篩查等技術(shù)進(jìn)行胚胎優(yōu)選、提高胚胎著床能力。此外規(guī)范移植操作、增強(qiáng)醫(yī)患溝通互信、減輕患者負(fù)擔(dān)，亦是使RIF患者種植率提高并獲得妊娠不可缺少的部分。

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(2016-08-26 收稿)(張愛國(guó) 編輯)

江曉玲(1989-),女，碩士研究生。研究方向：生殖內(nèi)分泌。

李桂榮。

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2095-2694(2017)01-075-5