金倩倩，陳瑞敏，高嶺燕，尹 波，王瑩瑩

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 急診科，浙江 溫州 325027）

※門急診護(hù)理

1例頸總動(dòng)脈破裂伴椎管異物患者的急救護(hù)理

金倩倩，陳瑞敏，高嶺燕，尹 波，王瑩瑩

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 急診科，浙江 溫州 325027）

總結(jié)1例意外創(chuàng)傷致右頸總動(dòng)脈破裂伴椎管異物患者的急救護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。接診時(shí)立即開放氣道，迅速配合醫(yī)生完成纖維支氣管鏡下經(jīng)鼻氣管插管，保持呼吸道通暢；緊急壓迫傷口迅速止血的同時(shí)，防止腦灌注不足；積極快速補(bǔ)液，及時(shí)備血及時(shí)輸血防止休克；無縫隙銜接，安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者。通過緊密有效的搶救措施，患者在入科15 min后完成纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管，入院45 min后轉(zhuǎn)入手術(shù)室成功行“全腦血管造影術(shù)+椎動(dòng)脈栓塞術(shù)，頸部血腫清除術(shù)、頸部異物取出術(shù)”，術(shù)后第9天患者康復(fù)出院。

頸動(dòng)脈破裂；椎管異物；急救護(hù)理

創(chuàng)傷性頸總動(dòng)脈破裂病情兇險(xiǎn)，如處理不及時(shí)、不正確，易發(fā)生失血性休克、上呼吸道梗阻，甚至死亡。亦可直接影響大腦的血液供應(yīng)或回流引起大腦神經(jīng)功能損害[1]，如一側(cè)頸總動(dòng)脈血流長(zhǎng)時(shí)間阻斷會(huì)引起腦組織再灌注不足、腦缺血梗死。頸部大動(dòng)脈破裂術(shù)后腦栓塞的發(fā)生率達(dá)50%[2]。在快速有效止血的同時(shí)，防止腦灌注障礙是挽救患者生命的關(guān)鍵[3]。脊柱椎管內(nèi)異物殘留容易導(dǎo)致神經(jīng)損傷，形成截癱或呼吸功能障礙[4]。即使早期無神經(jīng)損傷癥狀，仍可能因異物在椎管內(nèi)的游走而伴發(fā)遲發(fā)性的脊髓神經(jīng)功能損害，或繼發(fā)炎癥反應(yīng)[5]。因此，椎管異物殘留患者需保持頸部制動(dòng)，及時(shí)行手術(shù)治療。2015年6月，本院收治1例創(chuàng)傷致頸總動(dòng)脈破裂伴椎管異物患者，經(jīng)及時(shí)有效搶救，患者恢復(fù)良好出院，現(xiàn)將急救護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，34歲。因鐵釘扎入右側(cè)頸部致出血，30 min后急診入院?；颊哂诠S做車床時(shí)不慎被濺出的鐵釘扎入右側(cè)頸部，創(chuàng)口當(dāng)即出血，外院予紗布填塞包扎后轉(zhuǎn)入我科。入院查體：患者意識(shí)清楚，頸部腫脹，右頸部可見約3 cm創(chuàng)口，少量滲血，未見鐵釘外露。體溫37.1℃，心率95次/min，呼吸25次/min，SpO296%，血壓 118/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。頸部活動(dòng)受限，無聲音嘶啞，無四肢活動(dòng)障礙。入科后1名護(hù)士予大棉墊始終保持壓迫創(chuàng)口止血，建立2條靜脈通路，林格氏液維持。完善血常規(guī)、交叉?zhèn)溲妊簷z查，鼻導(dǎo)管3 L/min給氧。頸部?jī)蓚?cè)予沙袋固定后，行頸部增強(qiáng)CT檢查。CT提示：頸5水平椎管內(nèi)可見條形致密影斜穿椎管，椎管變窄。右側(cè)頸部軟組織廣泛腫脹，右側(cè)胸鎖乳突肌腫大，口咽受壓變窄，氣管左偏。診斷為“頸部血管破裂，右側(cè)頸部廣泛血腫，椎管異物”。CT檢查后，患者頸部滲血仍然存在，呼吸頻率較前增快，達(dá)30次/min，考慮為頸部滲血引起氣管移位所致呼吸窘迫，快速配合麻醉科醫(yī)生予纖維支氣管鏡下經(jīng)鼻氣管插管。入科后20 min患者心率增快，血壓下降至90/52 mmHg，予輸注懸浮紅細(xì)胞2 U。并予破傷風(fēng)針治療。入科45 min后護(hù)送患者赴手術(shù)室急診行“全腦血管造影術(shù)+椎動(dòng)脈栓塞術(shù)，頸部血腫清除術(shù)、頸部異物取出術(shù)”，手術(shù)過程順利，未出現(xiàn)腦部缺血、偏癱等并發(fā)癥，術(shù)后第9天患者康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管的護(hù)理氣道狹窄患者臨床上大多采用傳統(tǒng)喉鏡經(jīng)口氣管插管，但本例患者神志清醒，存在頸部廣泛血腫、椎管異物等，使氣管插管存在較大困難[6-7]，而纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管解決了本例患者解剖異常、清醒狀態(tài)下難以忍受等氣管插管問題，同時(shí)此方法具有插管時(shí)間短、損傷小、容易固定等優(yōu)點(diǎn)[8]。因此在配合麻醉科醫(yī)生排除患者鼻道畸形等插管禁忌證的情況下，護(hù)士快速準(zhǔn)備纖維支氣管鏡、吸引器、潤(rùn)滑劑、利多卡因凝膠等用品。因該患者氣管插管存在一定困難，所以需對(duì)該患者實(shí)施最大程度的預(yù)充氧，即持續(xù)吸入純氧幾分鐘，使功能殘氣量中氧氣／氮?dú)獗壤黾覽7]。插管過程中密切觀察患者血壓、心率、心律變化，注意有無心血管疾病相關(guān)癥狀等[9]。

2.2 有效止血，防止腦供血不足 頸動(dòng)脈破裂可導(dǎo)致嚴(yán)重的大出血并危及生命，長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧易導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生，發(fā)生率高達(dá)60%[10]。頸動(dòng)脈損傷后，立即止血非常重要[11]。本例患者入院時(shí)，頸部持續(xù)鮮紅色血液滲出，急診科護(hù)士迅速將患者頭偏向健側(cè)，并用手指指腹按壓胸鎖乳突肌前緣平環(huán)狀軟骨處，予棉墊將傷口向第6頸椎橫突方向局部壓迫緊急止血。壓迫力度以阻斷血流為宜，切忌用力過大而壓迫氣管，影響呼吸。壓迫止血過程中，長(zhǎng)時(shí)間阻斷頸動(dòng)脈血流可加重腦組織再灌注損傷。因此壓迫需間歇性操作，首次時(shí)間一般≤1 min，以后可逐漸延長(zhǎng)至2～3 min，維持大腦基本供血防止患側(cè)因缺血缺氧而導(dǎo)致腦損害。

2.3 積極抗休克 頸總動(dòng)脈破裂，可繼發(fā)失血性休克，病情十分兇險(xiǎn)，血壓過低亦加重腦灌注不足[12]，搶救不及時(shí)，即可造成患者的死亡。本例患者發(fā)生出血后，立即經(jīng)雙側(cè)肘靜脈置管，并予林格氏液1 000 mL快速補(bǔ)液，遵醫(yī)囑靜脈推注氨甲環(huán)酸1 g，再予生理鹽水50 mL+氨甲環(huán)酸1 g予微量泵靜脈輸入，維持6 mL/h；同時(shí)采集血液標(biāo)本進(jìn)行血常規(guī)、出凝血、交叉配血等檢查。檢查完畢發(fā)現(xiàn)患者進(jìn)行性血壓下降，予懸浮紅細(xì)胞2 U，輸血治療。并根據(jù)患者血壓情況，遵醫(yī)囑使用多巴胺200 mg+阿拉明40 mg+生理鹽水30 mL升壓藥予微量泵靜脈輸入，將平均動(dòng)脈壓維持在80 mmHg左右。

2.4 無縫隙銜接，安全轉(zhuǎn)運(yùn) 本例患者病情復(fù)雜，需行X線、CT等多項(xiàng)檢查，同時(shí)由急診室護(hù)送至介入室、手術(shù)室兩處不同樓層進(jìn)行手術(shù)，多次多地轉(zhuǎn)運(yùn)勢(shì)必增加轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)。因患者頸總動(dòng)脈破裂，轉(zhuǎn)運(yùn)途中仍固定一名護(hù)士予頸部壓迫止血，推車人員與該名護(hù)士需保持協(xié)調(diào)一致更增加轉(zhuǎn)運(yùn)難度。因此，無縫隙銜接，減少轉(zhuǎn)運(yùn)途中耽擱時(shí)間至關(guān)重要。轉(zhuǎn)運(yùn)前需通知相應(yīng)科室患者病情、具體到達(dá)時(shí)間、檢查項(xiàng)目、儀器設(shè)備，同時(shí)聯(lián)系運(yùn)送電梯等后勤科室，保持綠色通道暢通，縮短等候時(shí)間。本例患者第5頸椎椎管內(nèi)金屬異物殘留，雖早期無神經(jīng)損傷癥狀，仍可能因搬運(yùn)不當(dāng)?shù)惹闆r導(dǎo)致異物在椎管內(nèi)的游走，繼發(fā)或伴發(fā)遲發(fā)性的脊髓神經(jīng)功能損害。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，需做好頸部制動(dòng)，因患者頸部血腫需人工壓迫，2片式頸托并不適用，放置下片頸托加頸部?jī)蓚?cè)沙袋固定的方法制動(dòng)。同時(shí)還需使用轉(zhuǎn)運(yùn)板進(jìn)行軸線搬運(yùn)。妥善固定患者氣管插管、尿管及輸液管道，保持各種管路通暢。到達(dá)相應(yīng)科室，轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士使用標(biāo)準(zhǔn)溝通方式進(jìn)行交接，保證溝通切實(shí)有效，實(shí)現(xiàn)無縫隙銜接。

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[本文編輯：周春蘭 謝文鴻]

R472.7

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10.16460/j.issn1008-9969.2017.14.060

2016-12-09

溫州市公益性科技計(jì)劃項(xiàng)目（Y20150357）

金倩倩（1983-），女，浙江溫州人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

王瑩瑩（1976-），女，浙江溫州人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。