金玉林+張偉+李小鵬

【摘要】 目的：探討微創(chuàng)人工膝關(guān)節(jié)單髁置換治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎短期臨床療效及手術(shù)技巧。方法：回顧性分析2014年4月-2016年3月本科收治膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎內(nèi)側(cè)間室嚴(yán)重病變患者18例，所有患者行微創(chuàng)人工膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)，記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前及術(shù)后血紅蛋白變化、術(shù)后切口感染、膝關(guān)節(jié)假體松動(dòng)、下沉、假體周圍骨折、髕前疼痛、膝關(guān)節(jié)屈曲及內(nèi)翻畸形矯正等情況，采用HSS膝關(guān)節(jié)功能評分對術(shù)前及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果：所有患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～23個(gè)月，平均14.6個(gè)月。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛緩解，除1例出現(xiàn)關(guān)節(jié)感染，其他無假體松動(dòng)、下沉、假體周圍骨折、膝關(guān)節(jié)髕前疼痛等發(fā)生。術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲角度100°～110°，術(shù)后120°～135°；術(shù)前內(nèi)翻角度0°～9°，術(shù)后0°～3°；術(shù)前HSS評分為70分，術(shù)后為93分，優(yōu)良率94%。本組病例手術(shù)時(shí)間60～100 min，平均（82.00±5.62）min；術(shù)中出血量80～260 mL，平均（150.00±40.67）mL；術(shù)前血紅蛋白115～132 g/L，平均124.3 g/L，術(shù)后106～127 g/L，平均118.2 g/L。本組患者手術(shù)前后各觀察指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證情況下，微創(chuàng)膝關(guān)節(jié)單髁置換治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室病變骨性關(guān)節(jié)炎患者手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，術(shù)后隱性失血少，屈曲攣縮及內(nèi)翻畸形矯正明顯，保留骨量多，并發(fā)癥少，是一種不錯(cuò)的選擇。

【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)； 骨性關(guān)節(jié)炎； 單髁置換

【Abstract】 Objective：To investigate the short-term clinical efficacy and surgical techniques of minimally invasive unicondylar knee arthroplasty in the treatment of knee osteoarthritis.Method：18 cases of severe lesions in the medial compartment of the knee joint osteoarthritis in our department were retrospective analyzed from April 2014 to March 2016.All patients were given minimally invasive unicondylar knee arthroplasty，the operation time，intraoperative blood loss，preoperative and postoperative hemoglobin levels，postoperative incision infection，knee joint prosthesis loosening，sinking，periprosthetic fracture，anterior knee pain，knee flexion and varus deformity correction were recorded.The function of knee joint was evaluated by HSS knee function score before and after operation.Result：All patients were followed up for 6-23 months，average 14.6 months.Medial knee pain relief，in addition to 1 case joint infection occurred，no cases of prosthesis loosening， sinking，periprosthetic fracture and anterior knee joint pain happen.Preoperative knee flexion angle of 100°-110°，postoperative of 120°-135°；preoperative varus angle of 0°-9° and postoperative was 0°-3°；preoperative HSS score were 70 points，postoperative were 93 points，good rate of 94%.The operative time was 60-100 min，average（82.00±5.62）min，intraoperative blood loss was 80-260 mL，average （150.00±40.67）mL，preoperative hemoglobin was 115-132 g/L，mean 124.3 g/L，postoperative was 106-127 g/L，average 118.2 g/L.Before and after operation，the patients of observation indexes were compared with each other，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion：Minimally invasive knee unicondylar arthroplasty for knee joint medial compartment osteoarthritis patients with small surgical trauma，short operation time，less bleeding， postoperative recessive less blood loss，flexion contracture and deformity correction retained bone mass，less complication in strictly controlled use of indication，it is a good choice.

【Key words】 Knee joint； Knee osteoarthritis； Unicondylar knee arthroplasty

First-authors address：Peoples Hospital of Puer City，Puer 665000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.34.016

隨著人口老齡化，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率增加，對于關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞患者，行人工膝關(guān)節(jié)置換可取得良好療效，但對于單側(cè)間室病變患者，在目前治療上，主要有截骨術(shù)及膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)（unicondylar knee arthroplasty，UKA），早期膝關(guān)節(jié)單髁置換效果不理想，但隨著膝關(guān)節(jié)假體在設(shè)計(jì)上的不斷改進(jìn)和發(fā)展，單髁置換手術(shù)技術(shù)的熟練與改進(jìn)，適應(yīng)證的合理選擇，UKA術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能得到明顯改善，長期生存率明顯提高，是近年來治療膝關(guān)節(jié)單間室病變的一種趨勢。本科自2014年4月-2016年3月對18例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎內(nèi)側(cè)間室嚴(yán)重病變患者行微創(chuàng)人工膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)，取得不錯(cuò)臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例18例，其中男8例，女10例；年齡58～78歲，平均67.4歲；體重<90 kg；體重指數(shù)21～29 kg/m2，平均26.5 kg/m2；左膝關(guān)節(jié)10例，右膝關(guān)節(jié)8例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有納入患者為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，無其他炎癥性病變，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；（2）僅為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室病變，其他間室軟骨面基本完好或僅有輕度病變；（3）膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度>90°，屈曲攣縮0°～5°，內(nèi)翻小于10°；（4）前后交叉韌帶及側(cè)副韌帶完好：（5）行走時(shí)內(nèi)側(cè)疼痛明顯，影響日常生活質(zhì)量，臨床癥狀、體征、輔助檢查相符合。本組患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲角度100°～110°，屈曲攣縮0°～5°，內(nèi)翻角度0°～9°，HSS膝關(guān)節(jié)功能評分為70分。所有患者術(shù)前均行雙下肢全長負(fù)重位X線片、髕骨軸位片、膝關(guān)節(jié)CT、MRI，心臟超聲、雙下肢血管超聲、頭顱CT、血?dú)夥治?、ESR、CRP、風(fēng)濕及免疫檢查。

1.2 方法 患者取平臥位，患肢上止血帶，屈曲膝關(guān)節(jié)90°，取膝關(guān)節(jié)髕骨內(nèi)側(cè)切口切開約6～8 cm，切開皮膚及皮下組織，分離至關(guān)節(jié)囊，將切口斜行向內(nèi)延伸1～2 cm，進(jìn)入股內(nèi)斜肌，切開冠狀韌帶，切除內(nèi)側(cè)半月板前角，在脛骨前內(nèi)側(cè)剝離骨膜袖，顯露內(nèi)側(cè)間室，探查前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)間室、髕股間室軟骨病變情況，若出現(xiàn)前后交叉韌帶斷裂、外側(cè)及髕股間室軟骨病變明顯，則將放棄單髁置換，手術(shù)改為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。在截骨前清除周圍所有骨贅，以平衡關(guān)節(jié)炎側(cè)間室，若需廣泛松解軟組織以達(dá)到平衡，則意味著畸形嚴(yán)重不適合行單髁置換。在完整切除半月板后，安裝脛骨髓外定位截骨導(dǎo)向器，導(dǎo)向器遠(yuǎn)端指向踝關(guān)節(jié)中心，即足第二趾處，保持5°～7°后傾，在脛骨侵蝕最深部位下2 mm進(jìn)行截骨后檢查間隙大小，緊貼內(nèi)側(cè)脛骨棘的內(nèi)側(cè)面重復(fù)進(jìn)行截骨，屈曲膝關(guān)節(jié)，直到間隙可以容納脛骨假體試模和一個(gè)至少4 mm厚度的墊片試模。屈曲膝關(guān)節(jié)90°，安裝股骨髓內(nèi)定位桿，其位置位于髁間窩前內(nèi)側(cè)角前方1 cm處，安裝股骨髁截骨導(dǎo)向器，完成股骨截骨，通過股骨髁的多次研磨后確定股骨假體的尺寸。平衡膝關(guān)節(jié)屈伸間隙后，放入股骨及脛骨假體試模及半月板襯墊試樣，屈伸及內(nèi)外翻關(guān)節(jié)判斷關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，確保半月板襯墊沒有發(fā)生撞擊。脈沖沖洗創(chuàng)面后，調(diào)和骨水泥，分別安裝脛骨和股骨假體，膝關(guān)節(jié)伸直位去除過多骨水泥直至骨水泥凝固，安裝活動(dòng)型襯墊，檢查關(guān)節(jié)屈曲及內(nèi)外翻活動(dòng)無異常后，大量生鹽水沖洗后放置引流管，后逐層縫合切口，手術(shù)中記錄出血及手術(shù)時(shí)間。手術(shù)中所有病例采用Oxford第三代單髁關(guān)節(jié)假體。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h內(nèi)冰敷，加壓包扎，抬高患肢消腫。術(shù)后當(dāng)日行股四頭肌主動(dòng)收縮功能鍛煉，術(shù)后48 h內(nèi)引流管內(nèi)引流液小于50 mL時(shí)拔除引流管，抗生素常規(guī)使用72 h，術(shù)后16 h后使用低分子肝素鈣抗凝治療。拔除引流管后行膝關(guān)節(jié)CPM功能鍛煉、復(fù)查血常規(guī)記錄血紅蛋白值，下地使用助行器部分負(fù)重行走，3周后棄用助行器行走，CPM功能鍛煉從膝關(guān)節(jié)屈曲30°開始，每天增加15°，直至關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)120°以上。

1.4 療效評價(jià) 術(shù)后隨訪包括膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)、屈曲攣縮畸形、內(nèi)翻畸形改善等情況。膝關(guān)節(jié)功能改善采用HSS膝關(guān)節(jié)功能評分進(jìn)行評價(jià)，滿分100分，優(yōu)：100～85分；良：84～70分；中：69～60分；差：小于60分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者術(shù)后切口愈合均為一期愈合，無關(guān)節(jié)內(nèi)血腫形成及感染。所有患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～23個(gè)月，平均14.6個(gè)月。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛緩解，除1例出現(xiàn)關(guān)節(jié)感染，其他無假體松動(dòng)、下沉、假體周圍骨折、膝關(guān)節(jié)髕前疼痛等發(fā)生。術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲角度100°～110°，術(shù)后120°～135°；術(shù)前內(nèi)翻角度0°～9°，術(shù)后0°～3°；術(shù)前HSS評分為70分，術(shù)后為93分，優(yōu)良率94%。本組病例手術(shù)時(shí)間60～100 min，平均（82.00±5.62）min；術(shù)中出血量80～260 mL，平均（150.00±40.67）mL；術(shù)前血紅蛋白115～132 g/L，平均124.3 g/L，術(shù)后106～127 g/L，平均118.2 g/L。本組病例手術(shù)前后各指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），典型病例見圖1～2。

3 討論

3.1 膝關(guān)節(jié)單髁假體發(fā)展概況 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病變可由早期單間室病變發(fā)展到多間室病變，對于三間室病變患者，人工全膝關(guān)節(jié)置換可進(jìn)行有效治療。單間室病變主要發(fā)生在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，受累約占25%，外側(cè)間室約占5%[1]。單間室病變骨性關(guān)節(jié)炎手術(shù)治療方法主要有脛骨截骨及膝關(guān)節(jié)單髁置換，脛骨截骨早期臨床有效，但通過長時(shí)間隨訪發(fā)現(xiàn)晚期效果不理想[2]。膝關(guān)節(jié)單髁置換開始于上世紀(jì)50年代，McKeever首次完成膝關(guān)節(jié)單髁置換，Gunston[3]開創(chuàng)了金屬-高分子聚乙烯組合，完善了股骨的曲率與脛骨聚乙烯的曲率完全相同，是第一代真正意義上的單髁假體，但其運(yùn)用于臨床效果并不理想。1973年Marmor在Gunston的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)出第一種非限制性假體，這種假體增加了關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，但遠(yuǎn)期效果并不理想，因其出現(xiàn)脛骨假體松動(dòng)下沉發(fā)生率高。1978年Oxford假體問世，其設(shè)計(jì)避免了應(yīng)力集中，活動(dòng)內(nèi)襯同時(shí)解決了限制性假體所帶來的弊端，如今Oxford假體已經(jīng)發(fā)展到了第三代。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證 膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)需嚴(yán)格選擇病例，因嚴(yán)格適應(yīng)證的把握決定手術(shù)成敗，在本組病例中，筆者結(jié)合傳統(tǒng)適應(yīng)證進(jìn)行了嚴(yán)格病例的篩選，取得了短期內(nèi)一定的臨床效果。其傳統(tǒng)的手術(shù)適應(yīng)證包括：（1）膝關(guān)節(jié)病變?yōu)楣顷P(guān)節(jié)炎病變，無其他炎癥性關(guān)節(jié)病變，如感染性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。（2）單間室病變，無其他間室病變或僅為輕度病變。（3）無前后交叉韌帶及側(cè)副韌帶損傷。（4）術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍>90°，屈曲攣縮小于15°，內(nèi)翻畸形<10°，或外翻畸形<5°。（5）疼痛與病變相符合，且對膝關(guān)節(jié)功能要求不高。（6）合適的體重及體重指數(shù)。Thompson等[4]認(rèn)為，短期內(nèi)體重指數(shù)>35 kg/m2的患者關(guān)節(jié)功能評分相對較低，但長期無明顯差異。有報(bào)道稱，體重指數(shù)>30 kg/m2的病例，經(jīng)過20年的隨訪達(dá)到良好的臨床效果[5]。Pandit等[6]認(rèn)為體重>82 kg患者與對照組在臨床效果、功能、結(jié)果及假體失敗率上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在本組病例中，筆者選擇了體重<90 kg，體重指數(shù)小于30 kg/m2的病例，臨床效果可，對于過度肥胖患者未進(jìn)行深入研究。在年齡選擇上，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，未達(dá)到共同認(rèn)可。Mercier等[7]對40例病例長達(dá)約15年隨訪研究認(rèn)為，年齡<60歲可以明顯改善生活質(zhì)量，但研究中出現(xiàn)了與手術(shù)技術(shù)相關(guān)的較高并發(fā)癥的發(fā)生。在本組病例中，筆者選擇了58～78歲患者，認(rèn)為其術(shù)后功能的改善主要與關(guān)節(jié)本身病變、患者要求、手術(shù)技術(shù)等相關(guān)性較大，當(dāng)然高齡患者不可排除術(shù)前較多的基礎(chǔ)病變，影響手術(shù)后效果。雖然膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)（unicondylar knee arthroplasty，UKA）手術(shù)適應(yīng)證尚有爭議，但其手術(shù)禁忌證很明確：感染性關(guān)節(jié)炎、屈曲攣縮超過15°、內(nèi)翻畸形大于10°或外翻<5°、其他間室軟骨破壞嚴(yán)重、前交叉韌帶缺損及髕骨的軟骨下骨暴露[8]。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，髕骨關(guān)節(jié)炎是UKA手術(shù)禁忌證，但Price等[9]認(rèn)為，如果沒有明顯的膝關(guān)節(jié)前方疼痛，即使術(shù)中及影像學(xué)證實(shí)為髕骨關(guān)節(jié)炎，也可以UKA手術(shù)。Beard等[10]認(rèn)為，術(shù)前放射學(xué)顯示有髕骨關(guān)節(jié)退行性病變與無退行性病變患者相比，臨床療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本組病例中，髕骨關(guān)節(jié)病變輕度，未引起明顯臨床癥狀。

3.3 單髁置換優(yōu)勢 隨著關(guān)節(jié)假體在設(shè)計(jì)上的不斷改進(jìn)和發(fā)展[11]，單髁置換手術(shù)技術(shù)的熟練與改進(jìn)，適應(yīng)證的合理選擇，膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)更多廣泛運(yùn)用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎單間室病變治療。更多學(xué)者認(rèn)為，對于單間室病變，尤其內(nèi)側(cè)間室病變的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，UKA是一個(gè)不錯(cuò)的選擇[12]。有報(bào)道認(rèn)為單髁置換術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能、工作能力均較全膝關(guān)節(jié)置換好[13]。Yim等[14]研究發(fā)現(xiàn)單髁置換術(shù)與脛骨高位截骨術(shù)后短期臨床效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。大部分研究證實(shí)相對于全膝關(guān)節(jié)置換，單髁置換在治療上具有損傷小，手術(shù)時(shí)間短，保留了前后交叉韌帶，本體感覺，骨量丟失少，保留其他相對正常關(guān)節(jié)間隙，出血少，早期的功能鍛煉及術(shù)后的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，短期內(nèi)未見假體松動(dòng)、下沉，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好，二次返修容易等特點(diǎn)，使得單髁置換在治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎單間室病變上成為一種趨勢。在本組病例中，筆者使用了最新一代Oxford假體，取得了與報(bào)道相一致的臨床效果，且單髁置換患者術(shù)后隱性失血少，機(jī)體恢復(fù)快，早期功能鍛煉取得較好的臨床效果。

3.4 手術(shù)要點(diǎn) 手術(shù)技術(shù)的把握是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，對于膝關(guān)節(jié)單髁置換手術(shù)，筆者有以下幾點(diǎn)體驗(yàn)：（1）切口需采用微創(chuàng)切口，關(guān)節(jié)囊入路不應(yīng)當(dāng)延伸致股內(nèi)側(cè)肌上方，避免損傷伸膝裝置，不外翻髕骨。（2）截骨前切除脛骨周圍骨贅以平衡關(guān)節(jié)炎側(cè)間室，髁間骨贅會撞擊和損傷交叉韌帶，應(yīng)予以切除。（3）不過度松解包括內(nèi)側(cè)副韌帶等內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)矯正畸形，畸形過大不能矯正，改全膝關(guān)節(jié)置換。（4）準(zhǔn)確行脛骨髓外及股骨髓內(nèi)定位以矯正下肢力線。（5）反復(fù)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，確定關(guān)節(jié)屈伸間隙平衡、內(nèi)外側(cè)無撞擊、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好后才可植入假體。（6）不過度矯正內(nèi)翻畸形，因其會加快對側(cè)間室關(guān)節(jié)退變。

微創(chuàng)膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)因其嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證選擇，假體及手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，在臨床上取得較好效果，為治療膝關(guān)節(jié)單間室病變主要手術(shù)治療方式。目前在新技術(shù)支持下相關(guān)研究層出不窮，計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展，提高了手術(shù)精度，解決了小手術(shù)視野[15-16]。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展與成熟，機(jī)器人輔助外科手術(shù)提高了臨床療效[17]，同時(shí)在處理復(fù)雜韌帶及軟組織平衡上變得更容易[18]。有報(bào)道表明，運(yùn)用機(jī)器人技術(shù)行UKA手術(shù)，短期臨床效果好[19]，更有報(bào)道稱其臨床效果相對于傳統(tǒng)手術(shù)更為精確[20]。隨著科學(xué)的發(fā)展及手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，UKA的發(fā)展將走向一個(gè)新的臺階。

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