劉曉偉，滿婷婷，何怡華

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院超聲心動(dòng)科二部 胎兒心臟病母胎醫(yī)學(xué)研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 心血管疾病精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)北京實(shí)驗(yàn)室，北京 100029)

超聲評(píng)估主動(dòng)脈縮窄胎兒主動(dòng)脈弓狹窄部位的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

劉曉偉，滿婷婷，何怡華*

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院超聲心動(dòng)科二部 胎兒心臟病母胎醫(yī)學(xué)研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 心血管疾病精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)北京實(shí)驗(yàn)室，北京 100029)

目的 通過(guò)胎兒超聲心動(dòng)圖動(dòng)態(tài)評(píng)估孕中晚期主動(dòng)脈縮窄(COA)胎兒主動(dòng)脈弓狹窄部位血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。方法 回顧性分析本院診斷為COA的45胎胎兒的孕中晚期(24～38+6周)不同孕周超聲心動(dòng)圖資料，測(cè)量主動(dòng)脈弓縮窄處收縮期峰值流速(SPv)、舒張期末流速(EDv)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)，并與同孕周正常胎兒進(jìn)行比較。結(jié)果 COA胎兒中孕期至晚孕初期(24～<32周)主動(dòng)脈弓部的SPv與EDv較正常胎兒增快，PI減低(P均<0.05)；血流頻譜形態(tài)表現(xiàn)為舒張期前向血流量較正常胎兒增多。晚孕中后期(32～38+6周)主動(dòng)脈弓狹窄處的SPv、Edv及PI值與正常胎兒差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；血流頻譜形態(tài)多數(shù)表現(xiàn)為收縮末期反向血流信號(hào)。結(jié)論 COA胎兒主動(dòng)脈弓部狹窄處的血流狀態(tài)在不同孕周可表現(xiàn)不同，采用頻譜多普勒參數(shù)診斷COA時(shí)還需結(jié)合胎兒孕周大小進(jìn)行評(píng)價(jià)。

主動(dòng)脈縮窄；胎兒心臟；超聲心動(dòng)描記術(shù)；主動(dòng)脈弓；血流動(dòng)力學(xué)

主動(dòng)脈縮窄(coarctation of aorta, COA)約占各類先天性心臟病的6%～8%[1]。產(chǎn)前精確診斷可指導(dǎo)胎兒出生后及時(shí)治療，可獲得較好的預(yù)后。由于胎兒期特殊的血液循環(huán)特點(diǎn)及主動(dòng)脈弓峽部解剖特點(diǎn)，COA的產(chǎn)前超聲診斷是業(yè)界公認(rèn)的難點(diǎn)[2]。目前二維超聲測(cè)量主動(dòng)脈弓部?jī)?nèi)徑、峽部Z值、升主動(dòng)脈/主肺動(dòng)脈比值等在胎兒COA診斷中的應(yīng)用已得到廣泛認(rèn)可[3-4]，但多普勒超聲評(píng)估COA胎兒主動(dòng)脈弓部血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)目前鮮見(jiàn)報(bào)道。本研究回顧性分析45胎不同孕周COA胎兒弓部狹窄處血流動(dòng)力學(xué)特征，旨在為產(chǎn)前診斷COA提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2011年1月—2016年5月在北京安貞醫(yī)院胎兒心臟病母胎醫(yī)學(xué)會(huì)診中心確診為COA的胎兒45胎(包括同一胎兒不同孕周隨診復(fù)查，檢查共計(jì)76例次)。其中單胎孕婦41例、雙胎孕婦2例。孕周24～38+6周，平均(26.2±3.4)周。孕周按末次月經(jīng)計(jì)算并由超聲所測(cè)生物學(xué)指標(biāo)確認(rèn)。所有診斷為COA的胎兒中納入合并室間隔缺損或永存左上腔靜脈的胎兒；排除合并其他心內(nèi)、外畸形，宮內(nèi)發(fā)育遲緩，雙胎之一選擇性生長(zhǎng)受限及雙胎輸血綜合征胎兒。

按檢查時(shí)具體孕周將COA胎兒分為4組(同一胎兒不同孕周隨訪時(shí)按具體孕周歸納入組)：COA組1：孕周24～<28周(n=29)；COA組2：28～<32周(n=18)；COA組3：32～<36周(n=15)；COA組4：36～38+6周(n=14)。另隨機(jī)選取孕周相匹配且無(wú)心內(nèi)外畸形的80胎正常胎兒，按孕周大小分為與上述組別相對(duì)應(yīng)的4個(gè)對(duì)照組(n=25、18、20、17)。

1.2儀器與方法 采用GE Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀，2D、3D容積探頭，頻率4～8 MHz。分析產(chǎn)前診斷為COA的胎兒和對(duì)照組胎兒備存靜態(tài)及動(dòng)態(tài)圖像，描記主動(dòng)脈弓部血流頻譜，記錄收縮期峰值血流速度(systolic peak velocity, SPv)、舒張末期血流速度(end diastolic velocity, EDv )、搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index, PI)，并與對(duì)照組胎兒進(jìn)行對(duì)比。

2 結(jié)果

45胎產(chǎn)前診斷為COA的胎兒中，11胎出生，產(chǎn)后檢查證實(shí)存在COA并經(jīng)手術(shù)治療；34胎終止妊娠(25胎經(jīng)尸體解剖證實(shí)，9胎未接受尸體解剖，由多次產(chǎn)前超聲綜合診斷)。COA胎兒的產(chǎn)前超聲表現(xiàn)：橫弓輕-中度發(fā)育不良與峽部局限縮窄同時(shí)存在29胎(29/45，64.44%)；峽部局限縮窄11胎(11/45，24.44%)；橫弓部管狀發(fā)育不良5胎(5/45，11.11%)。

45胎COA胎兒和80胎正常胎兒不同組別的平均孕周差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.25、0.68、0.86、0.98)。

COA胎兒主動(dòng)脈弓血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：COA胎兒在中孕期至晚孕初期(24～<32周)SPv與EDv值較正常胎兒增快(P均<0.05)，PI值減低(P<0.05)；血流頻譜形態(tài)表現(xiàn)為舒張期前向血流量較正常胎兒增多。晚孕中后期(32～38+6周)EDv、SPv及PI值與正常胎兒差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，且COA胎兒出現(xiàn)主動(dòng)脈弓部收縮末期反向血流信號(hào)(表1，圖1)。

3 討論

COA在產(chǎn)前先天性心臟畸形診斷中極易出現(xiàn)誤診，可能的原因?yàn)椋孩僦鲃?dòng)脈峽部連接主動(dòng)脈弓與降主動(dòng)脈，大部分左心輸出血量供應(yīng)頭部和上肢，僅10%～15%的心輸出量通過(guò)峽部進(jìn)入降主動(dòng)脈，因此正常情況下峽部?jī)?nèi)徑較升主動(dòng)脈和降主動(dòng)脈細(xì)小[5-6]；②一些其他原因可導(dǎo)致左心偏小及峽部細(xì)小的表現(xiàn)，易誤診為COA，如房間隔膨脹瘤或卵圓孔受限、永存左上腔靜脈連接冠狀靜脈竇、肺靜脈異位引流等影響左心充盈或血流量減少的疾病[7-10]。上述原因?qū)е碌膷{部管徑偏細(xì)出生后多表現(xiàn)正常。因此在COA產(chǎn)前診斷方面，尋求更多有價(jià)值的診斷指標(biāo)和特征性改變尤為關(guān)鍵。

目前胎兒超聲心動(dòng)圖產(chǎn)前診斷COA主要依靠左心比例偏小結(jié)合主動(dòng)脈弓部和(或)峽部?jī)?nèi)徑細(xì)小、峽部與導(dǎo)管內(nèi)徑比值、升主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈比值等多個(gè)指標(biāo)[5]。多普勒超聲在部分COA胎兒中表現(xiàn)為主動(dòng)脈弓舒張期持續(xù)前向血流信號(hào)，部分胎兒則表現(xiàn)為弓部收縮末期反向血流信號(hào)，這是COA胎兒常見(jiàn)的血流頻譜改變，但有關(guān)COA胎兒特征性表現(xiàn)、弓部舒張期持續(xù)前向血流信號(hào)與反向血流間的聯(lián)系等研究目前鮮見(jiàn)報(bào)道。

表1 COA組與對(duì)照組胎兒主動(dòng)弓狹窄段SPv、EDv、PI的比較(±s)

圖1 COA胎兒弓部狹窄處血流頻譜形態(tài) A.頻譜以舒張期持續(xù)前向、流速略增高、搏動(dòng)指數(shù)減低為特點(diǎn)； B.頻譜收縮末期出現(xiàn)反向血流信號(hào)

本研究通過(guò)觀察不同孕周COA胎兒的弓部狹窄處的多普勒超聲顯示：隨著孕周增長(zhǎng)，大部分COA胎兒的弓部血流狀態(tài)會(huì)出現(xiàn)一定變化趨勢(shì)：約32周之前表現(xiàn)為SPv和EDv增快，頻譜形態(tài)表現(xiàn)為舒張期持續(xù)前向血流伴有流量增多、PI減低；而32周后即晚孕中末期則會(huì)出現(xiàn)EDv逐漸減低，甚至出現(xiàn)收縮末期反向血流信號(hào)，從而導(dǎo)致PI隨之增高，與正常胎兒比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這種動(dòng)態(tài)演變現(xiàn)象的原因可能為：在孕早中期，主動(dòng)脈縮窄和(或)橫弓部管狀發(fā)不良，產(chǎn)生左心前向梗阻，此時(shí)主要左心室血流不能在收縮期全部通過(guò)狹窄的主動(dòng)脈弓進(jìn)入降主動(dòng)脈，血流需重新分配，于舒張期繼續(xù)通過(guò)弓部進(jìn)入降主動(dòng)脈，因此彩色多普勒表現(xiàn)為舒張期持續(xù)前向血流，頻譜多普勒表現(xiàn)為速度增快，流量增多，PI減低。部分正常晚孕期胎兒(尤其在31周后)主動(dòng)脈弓的峽部與導(dǎo)管連接處會(huì)出現(xiàn)收縮晚期少量反向血流信號(hào)，這與妊娠后期右心室優(yōu)勢(shì)更加明顯、右心收縮期輸出量較左心多有關(guān)[11-12]。如果存在主動(dòng)脈弓部縮窄，隨著梗阻程度的變化、管壁彈性減低、左心內(nèi)徑減小的持續(xù)存在，加上晚孕期流經(jīng)卵圓孔血流較前期減少，則這部分胎兒右心室優(yōu)勢(shì)更為明顯，左心輸出量進(jìn)一步減低、流經(jīng)主動(dòng)脈弓狹窄段或局部峽部縮窄處血流減少，則會(huì)導(dǎo)致大部分COA胎兒在孕晚期主動(dòng)脈弓舒張期流速減低、自導(dǎo)管-峽部連接部收縮末期血流逆向灌注的發(fā)生。胎兒期主動(dòng)脈弓部的收縮期血流反映左心輸出量，舒張期的前向血流反映外周循環(huán)阻力的變化，因此時(shí)胎兒外周血管阻力并未受影響，大腦的循環(huán)阻力仍高于胎盤循環(huán)，因此不會(huì)出現(xiàn)全舒張期反向血流信號(hào)。

此外，在懷疑胎兒存在主動(dòng)脈縮窄，探查狹窄處的頻譜時(shí)應(yīng)結(jié)合三血管—?dú)夤芮忻婧凸块L(zhǎng)軸切面聯(lián)合評(píng)估，因?yàn)閱渭児块L(zhǎng)軸切面為矢狀切面，導(dǎo)管弓和主動(dòng)脈弓易重疊，尤其弓縮窄時(shí)，其內(nèi)細(xì)窄的血流信號(hào)易被粗大導(dǎo)管內(nèi)的血流信號(hào)所掩蓋，不易探查到弓部縮窄處的典型頻譜特征。而三血管—?dú)夤芮忻嬷袑?dǎo)管和主動(dòng)脈弓部及峽部互不重疊，故認(rèn)為在此切面應(yīng)用彩色多普勒引導(dǎo)、明確縮窄段的血流信號(hào)后，可探查到典型的弓縮窄頻譜。

另外，本研究所有診斷為COA的胎兒出生后以橫弓部發(fā)育不良與峽部局限縮窄同時(shí)存在為主(29/45，64.44%)，即病理分型的導(dǎo)管前型；其次為為峽部局限縮窄(11/45，24.44%)；最后為橫弓部管狀發(fā)育不良(5/45，11.11%)。導(dǎo)管前型COA易合并其它心內(nèi)畸形，多在嬰幼兒期因心力衰竭致死[5]，隨著胎兒超聲心動(dòng)圖的應(yīng)用，本研究發(fā)現(xiàn)在胎兒期診斷的COA多屬于本類型，因此早期發(fā)現(xiàn)和診斷有利于出生后早期及時(shí)干預(yù)，降低本病致死率。

綜上所述，在采用主動(dòng)脈弓部血流頻譜特征診斷COA時(shí)，還需結(jié)合具體孕周進(jìn)行評(píng)價(jià)，因COA胎兒在不同孕周弓部狹窄段的頻譜超聲表現(xiàn)可能不同。弓部反向血流信號(hào)不是COA的特有表現(xiàn)，故不能單一采用弓部有無(wú)反向血流信號(hào)來(lái)進(jìn)行診斷。

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Ultrasound in evaluation on hemodynamic characteristics in stenosis site of aortic arch in fetus with aorta coarctation

LIUXiaowei,MANTingting,HEYihua*

(DepartmenttwoofEchocardiography,BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,BeijingKeyLaboratoryofFetalHeartDiseaseandMaternalFetalMedicineResearch,BeijingLabforCardiovascularPrecisionMedicine,Beijing100029,China)

Objective To evaluate the hemodynamic characteristics in stenosis site of aortic arch in fetus with coarctation of aorta (COA) using echocardiography. Methods Echocardiographic data of 45 fetuses with prenatal diagnosis of COA in the middle to late gestation age (24—38+6weeks) were analyzed retrospectivly. The systolic maximum peak velocity (SPv), end diastolic velocity (EDv), pulsatility index (PI) of the stenostic segment were measured and compared with normal fetus in the same gestational age. Results The SPv and EDv of aortic arch increased, while PI decreased in COA fetuses than those in normal fetuses from 24—<32 weeks gestation age (allP<0.05). The aortic arch flow spectrum appeared a run-off character of diastolic blood flow. The SPv and EDv and PI value between the COA and normal fetuses in 32—38+6weeks had no significant statistical differences (allP>0.05). The aortic arch flow spectrum showed retrograde flow pattern in end systole to early diastole. Conclusion The blood flow pattern of the stenostic segment of aortic arch in COA fetuses has different characteristics in different gestation weeks. Different gestation week should also be focused on when using pulse Dopper measurements in diagnosis of COA.

Aortic coarctation； Fetal heart； Echocardiography； Aortic arch； Hemodynamics

“揚(yáng)帆”計(jì)劃臨床技術(shù)創(chuàng)新項(xiàng)目(XMLX201604)。

劉曉偉(1978—)，女，遼寧莊河人，博士，副主任醫(yī)師。研究方向：胎兒心臟病超聲診斷及圍產(chǎn)期管理。E-mail: liu-xw00@163.com

何怡華,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院超聲心動(dòng)科二部 胎兒心臟病母胎醫(yī)學(xué)研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 心血管疾病精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)北京實(shí)驗(yàn)室，100029。E-mail: yihuaheecho@163.com

2016-07-22

2016-11-10

婦產(chǎn)科影像學(xué)

10.13929/j.1003-3289.201607095

R714.53； R540.45

A

1003-3289(2017)02-0251-04