陳 楓，李宏軍，趙 晶，齊 石，夏振營，趙大偉

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院放射科，北京 100069)

混合型肝癌的多期增強(qiáng)影像表現(xiàn)及與其他類型原發(fā)性肝癌的比較

陳 楓，李宏軍*，趙 晶，齊 石，夏振營，趙大偉

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院放射科，北京 100069)

目的 探討混合型肝癌(cHCC-CC)的CT、MRI多期增強(qiáng)影像表現(xiàn)，并與其他類型原發(fā)性肝癌對比分析。方法 回顧性分析25例經(jīng)病理證實(shí)的cHCC-CC的多期增強(qiáng)影像表現(xiàn)，并依據(jù)臨床及影像表現(xiàn)分別與200例普通類型肝細(xì)胞癌(HCC)、51例硬化型肝癌(SHCC)、104例肝內(nèi)腫塊型膽管癌(IMCC)進(jìn)行比較，分析其差異。結(jié)果 cHCC-CC的多期增強(qiáng)強(qiáng)化方式主要分為3種：動脈期腫瘤呈整體不均勻強(qiáng)化，平衡期仍見持續(xù)不均勻強(qiáng)化(n=12)；動脈期腫瘤呈不均勻強(qiáng)化，平衡期對比劑流出，呈低密度/低信號改變(n=8)；動脈期腫瘤呈邊緣環(huán)狀強(qiáng)化，平衡期對比劑呈環(huán)狀或不規(guī)則狀向內(nèi)填充(n=5)。cHCC-CC在年齡、性別、病毒性肝炎病史、血管受侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與HCC、SHCC、IMCC差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，而與IMCC比較，cHCC-CC更常見于肝硬化患者(P<0.001)。cHCC-CC鄰近肝包膜皺縮的發(fā)生率明顯低于SHCC和IMCC(P=0.021、0.005)，AFP與CA19-9升高的比例與IMCC差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.005、0.001)。結(jié)論 cHCC-CC是原發(fā)性肝癌的少見類型，其影像及臨床表現(xiàn)與HCC、SHCC及IMCC既重合，又有其特征性，準(zhǔn)確診斷有助于臨床治療方案的選擇和對預(yù)后的判斷。

肝臟腫瘤；體層攝影術(shù)，X線計算機(jī)；磁共振成像

混合型肝癌(combined hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma， cHCC-CC)具有肝細(xì)胞癌及膽管細(xì)胞癌兩種成分，是原發(fā)性肝癌的一種少見類型，發(fā)病率約占原發(fā)性肝癌的2.4%～14.2%[1]，與肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)及肝內(nèi)膽管癌相比，cHCC-CC的預(yù)后較差[1-4]。本文回顧性分析25例cHCC-CC的CT及MRI動態(tài)增強(qiáng)影像表現(xiàn)，分析其影像特征及其與普通類型HCC、硬化型肝癌(scirrhous hepatocellular carcinoma， SHCC)及肝內(nèi)腫塊型膽管癌(intrahepatic mass-forming cholangiocarcinoma， IMCC)臨床和影像表現(xiàn)的差異，旨在提高該病的正確診斷率，同時為臨床制定治療方案和評估預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2008年1月—2015年12月我院經(jīng)穿刺活檢(7例)、手術(shù)切除(17例)和肝移植(1例)后病理證實(shí)的25例cHCC-CC患者資料，男18例，女7例，年齡36～67歲，平均(52.6±8.5)歲。其中乙型肝炎患者20例，乙型合并丙型肝炎患者1例，酒精性肝病1例，自身免疫性肝病1例，不明原因肝硬化1例，無基礎(chǔ)肝病患者1例。25例患者中術(shù)前行CT檢查18例，MR檢查5例，同時行CT及MR檢查2例。CT和MR檢查均于手術(shù)前30天內(nèi)完成，二者間隔時間小于15天。連續(xù)收集同期經(jīng)病理證實(shí)的普通類型HCC患者200例，SHCC 51例，IMCC 104例，均在術(shù)前行CT和(或)MR多期增強(qiáng)掃描，記錄其臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查資料。

1.2儀器與方法 CT檢查：采用GE LightSpeed VCT 64層CT掃描儀，準(zhǔn)直器寬度0.625 mm，管電壓120 kV，自動管電流，層厚5 mm，層間距5 mm。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器，經(jīng)肘前靜脈注入對比劑碘普羅胺(370 mg I/ml)100 ml，流率3 ml/s，所有患者均行3期掃描，動脈期采用Smart prep對比劑跟蹤技術(shù)，當(dāng)腹主動脈的CT值到達(dá)或超過所設(shè)閾值 (100 HU)時觸發(fā)掃描，靜脈期 65 s，平衡期180 s。

MR檢查：采用Siemens Trio Tim 3.0T超導(dǎo)型MR掃描儀。增強(qiáng)掃描采用軸位三維容積內(nèi)插(three-dimensional volume interpolated body examination， 3D-VIBE)屏氣掃描序列，TR 3.5 ms，TE 1.28 ms，層厚3 mm，層間距0.6 mm，矩陣320×147，F(xiàn)OV 210 mm×320 mm。對比劑采用釓貝葡胺(Gd-BOTPA)，劑量0.2 mmol/kg體質(zhì)量，流率2 ml/s。動脈早期為注射對比劑后18 s，動脈晚期29 s，靜脈期 65 s，平衡期240 s，肝膽期120 min。

1.3影像分析 觀察CT及MRI多期增強(qiáng)掃描圖像，分析病灶大小、部位、形態(tài)及強(qiáng)化方式。根據(jù)cHCC-CC腫瘤最長徑分為兩組(最長徑≤ 3 cm組和最長徑>3 cm組)。

1.4病理檢查 對標(biāo)本行HE染色和免疫組化染色，由肝臟診斷專業(yè)的病理科醫(yī)師觀察其組織學(xué)特點(diǎn)和肝原性標(biāo)記(hepatocyte paraffin 1、GPC-3)、膽管上皮標(biāo)記(CK19)染色結(jié)果。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計分析軟件。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)(部分進(jìn)行校準(zhǔn))或Fisher確切概率法；年齡的比較先行正態(tài)性檢驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選擇獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

25例cHCC-CC患者均為單發(fā)病灶，腫瘤最長徑15～107 mm，平均(38.60±21.81)mm。其中位于肝臟邊緣19例(19/25，76.00%)，其中出現(xiàn)鄰近肝包膜皺縮6例(6/19，31.58%)，突出于肝臟輪廓外5例(5/19，26.32%)；位于肝臟內(nèi)部6例(6/25，24.00%)。

2.1多期增強(qiáng)掃描表現(xiàn) 多期增強(qiáng)掃描cHCC-CC的強(qiáng)化方式主要有3種：①動脈期腫瘤呈整體不均勻強(qiáng)化、平衡期仍持續(xù)不均勻強(qiáng)化，共12例(12/25，48.00%；圖1)；②動脈期腫瘤呈整體不均勻強(qiáng)化、平衡期對比劑流出，呈低密度/低信號，部分病灶內(nèi)部見少許索條狀強(qiáng)化，共8例(8/25，32.00%)，其中1例肝膽期腫瘤呈邊界清晰的低信號，內(nèi)見條片狀強(qiáng)化(圖2)；③動脈期腫瘤呈邊緣薄厚不均的環(huán)狀強(qiáng)化，平衡期對比劑呈環(huán)狀或不規(guī)則狀向內(nèi)填充，共5例(5/25，20.0%；圖3)，其中1例肝膽期腫瘤邊緣對比劑流出，呈低信號，中心見團(tuán)片狀強(qiáng)化，表現(xiàn)為“靶征”。

腫瘤最長徑≤3 cm組11例，其中第1、2、3種強(qiáng)化類型分別為4、6、1例；腫瘤最大徑>3 cm組14例，其中第1、2、3種強(qiáng)化類型分別為8、2、4例。兩組間強(qiáng)化方式比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.428)。

2.2cHCC-CC與HCC、SHCC、IMCC的比較 4種腫瘤患者一般情況、臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查比較見表1。

2.3病理結(jié)果 cHCC-CC腫瘤纖維間質(zhì)含量較多時質(zhì)韌，切面呈灰白色或灰黃色，類似SHCC或IMCC；而纖維間質(zhì)含量較少時則與HCC相似，切面呈灰紅色，質(zhì)軟。組織病理學(xué)上腫瘤內(nèi)部含有肝細(xì)胞癌及膽管細(xì)胞癌兩種成分，兩種腫瘤成分混雜無明確分界，并含有比例不等的纖維間質(zhì)(圖1C)。免疫組化染色中，cHCC-CC肝原性標(biāo)記(hepatocyte paraffin 1、GPC-3)及膽管上皮標(biāo)記(CK19)均有不同程度表達(dá)。

表1 cHCC-CC與HCC、SHCC、IMCC患者一般情況、臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查的比較[例(%)]

注：t/χ2值和P值均為與cHCC-CC比較

圖1 患者男，51歲，肝右葉cHCC-CC，第1種強(qiáng)化類型 A.CT增強(qiáng)掃描動脈期，病灶呈明顯不均勻強(qiáng)化(箭)； B.平衡期，病灶仍呈整體不均勻強(qiáng)化(箭)； C.病理圖，肝細(xì)胞癌與膽管細(xì)胞癌兩種腫瘤成分混雜存在，無明確分界，含量相近；纖維間質(zhì)穿行于瘤細(xì)胞間(HE，×20)

圖2 患者男，53歲，肝右葉cHCC-CC，第2種強(qiáng)化類型 A.MR增強(qiáng)掃描動脈期，病灶呈明顯不均勻強(qiáng)化病灶(箭)； B.平衡期，病灶整體呈邊界清晰的低信號，內(nèi)見少許索條狀強(qiáng)化(箭)； C.肝膽期，病灶整體仍呈明顯低信號，中心可見團(tuán)片狀延遲強(qiáng)化區(qū)(箭)

圖3 患者男，41歲，肝右葉cHCC-CC，第3種強(qiáng)化類型 A.MR增強(qiáng)掃描動脈期，病灶呈邊緣環(huán)狀強(qiáng)化(箭)； B.平衡期，對比劑呈環(huán)狀向心性填充(箭)

3 討論

3.1腫瘤分型、臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查 原發(fā)性肝癌主要由起源于肝細(xì)胞的肝細(xì)胞癌和起源于肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的膽管細(xì)胞癌組成，僅少部分包含上述兩種成分，即cHCC-CC。1949年Allen等將cHCC-CC分為A、B、C型，而1985年Goodman等又將其分為碰撞型腫瘤(I型)、移行型腫瘤(Ⅱ型)及纖維板層樣腫瘤(Ⅲ型)三型。Goodman分型相當(dāng)于Allen A型和B型。因此部分學(xué)者認(rèn)為僅Allen C型屬真正組織學(xué)意義的cHCC-CC[5-6]。第7版美國癌癥聯(lián)合委員會(American Joint Committee on Cancer， AJCC)TNM分期中，將cHCC-CC歸入肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma， ICC)的腫瘤分期[2]。有研究[4]認(rèn)為cHCC-CC因?yàn)槟[瘤內(nèi)ICC的成分而導(dǎo)致其比HCC及ICC患者預(yù)后更差。也有研究[7]顯示，無論cHCC-CC腫瘤ICC成分是否占優(yōu)勢，其預(yù)后均較差。

本研究顯示，cHCC-CC患者的年齡、性別、病毒性肝炎病史與HCC、SHCC、IMCC比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，肝硬化患者發(fā)生cHCC-CC的概率與HCC及SHCC無明顯差異，但高于IMCC(P<0.001)。同時cHCC-CC患者血清AFP及CA19-9水平與IMCC有顯著差異(P=0.005、0.001)，而與其他二者無明顯差異。但若AFP與CA19-9同時升高，則cHCC-CC與其他3種腫瘤比較均無明顯差異(P均>0.05)。提示cHCC-CC的臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與HCC和SHCC更相似，也更易發(fā)生于病毒性肝炎、肝硬化患者。因此僅憑臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查無法為定性診斷及鑒別診斷提供更多信息。

3.2影像表現(xiàn) 既往國內(nèi)外對cHCC-CC的研究多為臨床及病理，影像表現(xiàn)研究[8-9]較少。Nishie等[9]觀察不同Allen分型患者的動態(tài)增強(qiáng)CT表現(xiàn)，分析了其影像表現(xiàn)復(fù)雜多樣的原因，但并未提出cHCC-CC的強(qiáng)化特征。本研究發(fā)現(xiàn)cHCC-CC存在3種強(qiáng)化方式，第1種強(qiáng)化類型為cHCC-CC較特征的強(qiáng)化方式，第2、3種為cHCC-CC不典型強(qiáng)化方式。其中第2種強(qiáng)化類型與HCC經(jīng)典的“快進(jìn)快出”強(qiáng)化方式類似；第3種強(qiáng)化類型則與SHCC及IMCC的典型強(qiáng)化方式重合。其強(qiáng)化方式的差異主要在于腫瘤內(nèi)部兩種成分的比例、分布以及纖維間質(zhì)成分含量、分布的不同。其中第1種強(qiáng)化方式約占總數(shù)的50%，動脈期及平衡期均呈整體不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化持續(xù)時間較長且范圍較大，相對較為特征。病理上腫瘤內(nèi)部兩種瘤細(xì)胞相互混雜，比例相近，無明顯分界，纖維間質(zhì)穿插在瘤細(xì)胞間。第2種與HCC經(jīng)典的“快進(jìn)快出”強(qiáng)化方式類似，病理上腫瘤內(nèi)部肝細(xì)胞癌成分占優(yōu)勢，纖維間質(zhì)含量較第1種強(qiáng)化類型少，但平衡期腫瘤內(nèi)部的索條狀強(qiáng)化及肝膽期的斑片狀強(qiáng)化(代表纖維結(jié)締組織)均可對定性診斷具有較強(qiáng)提示作用。筆者之前的研究[10-11]發(fā)現(xiàn)極少數(shù)SHCC及IMCC亦可出現(xiàn)“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式，病理對照顯示出現(xiàn)此類強(qiáng)化方式的IMCC病灶內(nèi)部腫瘤細(xì)胞成分所占比例較高，且分布較廣泛，纖維間質(zhì)含量相對較少；但SHCC病灶中纖維間質(zhì)含量與其他強(qiáng)化類型則無明顯差異，考慮可能因病灶較小(最長徑均<1.5 cm)所致影像表現(xiàn)不典型。第3種強(qiáng)化方式則類似于SHCC和IMCC的典型強(qiáng)化，病理上膽管癌成分占明顯優(yōu)勢，腫瘤內(nèi)部含有豐富的粗大纖維間質(zhì)。推測當(dāng)出現(xiàn)第1種或第2種強(qiáng)化時，在診斷困難的情況下，行MRI肝膽期掃描可能有助于對腫瘤的定性診斷。因?yàn)榇祟惸[瘤中，肝膽期強(qiáng)化成分多為致密的纖維間質(zhì)，而HCC內(nèi)部罕見纖維間質(zhì)[11-12]。研究[11]發(fā)現(xiàn)IMCC的強(qiáng)化類型與腫瘤大小相關(guān)，隨腫瘤的增大出現(xiàn)典型強(qiáng)化的概率增高；而本組cHCC-CC不同大小(最長徑≤3 cm與>3 cm)間腫瘤的強(qiáng)化類型并無明顯差異。

既往有研究[1-3]報道腫瘤直徑、衛(wèi)星灶、血管受侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等是影響cHCC-CC預(yù)后的因素。而本組研究中，cHCC-CC出現(xiàn)血管受侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率與其他3種腫瘤比較無明顯差異(P均>0.05)。Asayama等[13]將代表纖維間質(zhì)含量的平衡期強(qiáng)化范圍作為IMCC的獨(dú)立預(yù)后因素，強(qiáng)化范圍越大，纖維間質(zhì)含量越高，預(yù)后越差。而cHCC-CC各種強(qiáng)化類型間纖維間質(zhì)含量并不一致，第3種強(qiáng)化類型腫瘤內(nèi)部纖維間質(zhì)含量最豐富而第2種最少。因此筆者認(rèn)為，不同強(qiáng)化類型間預(yù)后可能有差異，且不同強(qiáng)化類型間由于動脈血供及纖維間質(zhì)含量的不同，亦會影響經(jīng)動脈導(dǎo)管栓塞患者的治療效果[14]。

3.3鑒別診斷 cHCC-CC需與HCC、SHCC及IMCC相鑒別。當(dāng)出現(xiàn)第2種強(qiáng)化方式時，若同時存在病毒性肝炎肝硬化，則與HCC較難鑒別，MRI肝膽期掃描可減少誤診。若表現(xiàn)為第3種強(qiáng)化方式時，則與SHCC和IMCC鑒別困難，但后二者更易出現(xiàn)腫瘤鄰近肝包膜皺縮，且IMCC較少見于肝硬化患者，腫瘤標(biāo)記物檢查也與cHCC-CC差異較大；SHCC與cHCC-CC臨床及部分影像表現(xiàn)均較相似，但前者多期增強(qiáng)影像表現(xiàn)多為規(guī)則的環(huán)狀向心性強(qiáng)化，部分患者可無肝炎病史[10-11]。此外，研究[15]報道肝臟原發(fā)性透明細(xì)胞癌的臨床及CT、MR增強(qiáng)掃描強(qiáng)化特征與普通類型肝細(xì)胞癌較相似，亦可造成誤診。

本研究不足為病例數(shù)較少，且影像檢查技術(shù)不夠規(guī)范，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)行系統(tǒng)性分析。

總之，cHCC-CC在臨床實(shí)驗(yàn)室檢查及影像表現(xiàn)上與HCC、SHCC及IMCC存在較多重合，術(shù)前確診較困難，對4種腫瘤的全面比較分析可減少誤診，并有助于臨床治療方案的選擇及預(yù)后的判斷。

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Multiphasic contrast-enhanced imaging features of combined hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma: Comparative with other primary hepatic carcinoma

CHENFeng,LIHongjun*,ZHAOJing,QIShi,XIAZhenying,ZHAODawei

(DepartmentofRadiology,BeijingYou-AnHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China)

Objective To investigate multiphasic contrast-enhanced CT and MRI findings of combined hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma (cHCC-CC), and to make a comparison between cHCC-CC and other primary hepatic carcinoma. Methods The CT and MRI features of twenty-five patients with cHCC-CC confirmed by pathology were retrospectively reviewed. The clinical and imaging features of cHCC-CC were compared with 200 cases of common type hepatocellular carcinoma (HCC), 51 cases of scirrhous hepatocellular carcinomas (SHCC) and 104 cases of intrahepatic mass-forming cholangiocarcinoma (IMCC). Results The multiphasic contrast-enhanced imaging patterns of cHCC-CC were divided into three types: Type 1, persistent heterogeneous enhancement from arterial phase to equilibrium phase (n=12); type 2, heterogeneous enhancement in the arterial phase and wash-out during equilibrium phase with low density or hypointensity (n=8); type 3, peripheral rim enhancement in the arterial phase, followed by rim or irregular centripetal enhancement during equilibrium phase (n=5). There was no statistical difference between cHCC-CC and HCC, SHCC and IMCC in age, gender, hepatitis, incidence of vein invasion and lymph node metastasis (allP>0.05). Compared to IMCC, cHCC-CC was frequently observed in patients with hepatic sclerosis (P<0.001). However, incidence of liver with surface retraction in cHCC-CC was lower than that of SHCC and IMCC (P=0.021, 0.005). The levels of serum AFP and CA19-9 showed difference between cHCC-CC and IMCC (P=0.005, 0.001). Conclusion cHCC-CC is an unusual type of primary HCC. It has not only mostly same features with common type HCC, SHCC and IMCC, but also characteristic with them. Accurately diagnosis is helpful for selection of clinical therapeutic scheme and prognosis.

Liver neoplasms; Tomography, X-ray computed; Magnetic resonance imaging

北京市醫(yī)院管理局重點(diǎn)醫(yī)學(xué)專業(yè)發(fā)展計劃(ZYLX201511)。

陳楓(1982—)，男，北京人，在讀碩士，主治醫(yī)師。研究方向：腹部影像診斷學(xué)。E-mail： chenf1111@aliyun.com

李宏軍，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院放射科，100069。E-mail： lihongjun00113@126.com

2016-08-22

2016-12-25

腹部影像學(xué)

10.13929/j.1003-3289.201608094

R735.7； R445

A

1003-3289(2017)02-0212-05