陳俊敏，宋德剛，劉曉霞，曹曉蕓，孫倩，張祥建

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北省心腦血管病防治協(xié)同創(chuàng)新中心，河北省血管穩(wěn)態(tài)重點實驗室，河北石家莊050000)

2016年腦血管病臨床研究新進(jìn)展

陳俊敏，宋德剛，劉曉霞，曹曉蕓，孫倩，張祥建

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北省心腦血管病防治協(xié)同創(chuàng)新中心，河北省血管穩(wěn)態(tài)重點實驗室，河北石家莊050000)

2016年腦血管病臨床研究取得重大進(jìn)展。本文對腦卒中的病因，急性缺血性卒中血管內(nèi)治療，溶栓藥物，抗血小板抗凝藥物，腦卒中后康復(fù)治療，高危非致殘性缺血性腦血管事件診療指南等進(jìn)行了總結(jié)和評價。

卒中;血小板聚集抑制劑;指南

張祥建，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院北院區(qū)神經(jīng)內(nèi)科主任，二級教授，博士生導(dǎo)師。國務(wù)院特貼專家，河北省高端人才，中國僑屆貢獻(xiàn)獎獲得者。發(fā)表文章230篇，其中SCI論文58篇，主持國家自然基金4項。獲國家科技進(jìn)步二等獎1項，省部級一等獎3項、二等獎1項。

2016年國內(nèi)外在腦血管病方面有很多新發(fā)現(xiàn)，包括腦卒中的病因研究，急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)血管內(nèi)治療研究、溶栓藥物研究、抗血小板抗凝藥物研究、腦卒中后康復(fù)治療研究、高危非致殘性缺血性腦血管事件診療指南等，這些腦血管病新進(jìn)展將對日后臨床實踐產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響?，F(xiàn)將2016年腦血管病主要臨床進(jìn)展總結(jié)如下。

1 腦卒中的病因研究

1.1 INTERSTROKE研究:全球32個國家的腦卒中危險因素分析腦卒中是導(dǎo)致死亡和殘疾的主要原因，尤其是在低收入和中等收入國家。研究者試圖量化不同地區(qū)、重點人群和卒中主要病理亞型的腦卒中的重要性和潛在危險因素。該研究共納入了來自32個國家的26 919名參與者，其中13 447名患者

(10 388名為缺血性卒中患者，3 059名為腦出血患者)和13 472名對照個體。研究結(jié)果表明，高血壓、體力勞動、載脂蛋白B/載脂蛋白A1比(ApoB/ ApoA1)、飲食、腰臀比、心理社會因素、吸煙、心臟因素、飲酒量和糖尿病都與腦卒中相關(guān)。這些風(fēng)險因素占全球所有卒中90.7%的人群歸因危險度(population attributable risks，PARs)(91.5%缺血性卒中，87.1%腦出血)，并與以下方面一致:區(qū)域(從非洲的82.7%到東南亞的97.4%)、性別(90.6%的男女性)、年齡(92.2%的≤55歲患者，90.0%的＞55歲患者)。相比缺血性卒中，腦出血與高血壓的關(guān)系更緊密，而吸煙、糖尿病、載脂蛋白、心臟因素則與缺血性卒中關(guān)系更緊密［1］。

1.2 缺血性腦卒中(ischemic stroke，IS)與牙周炎相關(guān)的薈萃分析已經(jīng)有觀察性研究表明，牙周炎與腦缺血之間存在關(guān)聯(lián)。該薈萃分析主要目的是分析二者之間是否存在關(guān)聯(lián)以及關(guān)聯(lián)的強度。納入牙周炎和IS的病例對照，橫斷面或隊列研究，進(jìn)行質(zhì)量評估。該薈萃分析同樣表明，牙周炎和IS之間存在關(guān)聯(lián)。但仍需要精心設(shè)計的前瞻性研究來為二者之間的關(guān)聯(lián)提供強有力的證據(jù)。關(guān)于IS的亞型，還需進(jìn)一步的病例對照研究以探究不同類型的腦梗死和牙周炎之間的關(guān)聯(lián)［2］。

2 血管內(nèi)治療的新進(jìn)展

2015年N Engl J Med發(fā)表了5項AIS患者血管內(nèi)治療的隨機對照試驗，證實了血管內(nèi)治療特別是機械取栓在救治急性前循環(huán)大血管閉塞患者中的積極作用，美國及我國隨之更新和制定了指南。人們推測血管內(nèi)治療將會對AIS的治療有重要的影響，顯著促進(jìn)AIS醫(yī)療事業(yè)的完善和發(fā)展。

中美指南主要指導(dǎo)思想集中體現(xiàn)在以下5個方面:①優(yōu)選支架機械取栓技術(shù)。②盡量縮短治療時間。癥狀出現(xiàn)到血管再灌注的時間和臨床預(yù)后改善呈負(fù)相關(guān)，指南要求應(yīng)盡可能在發(fā)病6小時內(nèi)達(dá)到血管再灌注。③強調(diào)重組人組織型纖溶酶原激活物(rt－PA)的一線治療地位。只要具有靜脈溶栓指征，應(yīng)盡早實施靜脈溶栓治療，靜脈溶栓基礎(chǔ)上再開始機械取栓。機械取栓不應(yīng)妨礙靜脈溶栓，靜脈溶栓也不能延誤機械取栓。④血管內(nèi)治療前需進(jìn)行多模影像詳細(xì)篩選。實施血管內(nèi)治療前，盡量使用無創(chuàng)影像檢查明確有無顱內(nèi)大血管閉塞，了解閉塞大血管的再通價值(了解梗死體積及缺血半暗帶情況);不推薦影像提示大面積梗死的患者進(jìn)行血管內(nèi)治療。值得注意的是詳細(xì)影像學(xué)檢查應(yīng)在靜脈溶栓治療之后進(jìn)行。⑤團(tuán)隊協(xié)作，如建立完善的轉(zhuǎn)診系統(tǒng)、專業(yè)的治療流程、培養(yǎng)合格的神經(jīng)介入醫(yī)生，以應(yīng)用最短的時間完成準(zhǔn)確的診療?？梢钥闯鲋改系闹笇?dǎo)思想與卒中救治的組織化管理的改進(jìn)密切相關(guān)，介入材料的進(jìn)步、合理的流程及準(zhǔn)確的病例選擇，促成治療的成功。

隨著指南頒布，神經(jīng)科醫(yī)生得到巨大鼓舞，開展以機械取栓為主要手段的多模式血管內(nèi)治療在救治AIS中蔚然成風(fēng)。國內(nèi)外研究證實應(yīng)用Solitair血管內(nèi)治療裝置進(jìn)行機械取栓可改善患者預(yù)后，在提高醫(yī)療質(zhì)量的同時并沒有增加患者的醫(yī)療成本，長遠(yuǎn)來看反而降低了患者的住院次數(shù)及藥費，節(jié)約總醫(yī)療成本。血管內(nèi)治療成本效益高于藥物治療，政府及各級主管部門會持續(xù)投入相應(yīng)資金鼓勵相關(guān)研究。Jovin等［3］指出大血管閉塞性卒中血管內(nèi)治療的研究重點是改善診治系統(tǒng)，研究有效的輔助治療，以及探索是否可以擴大受治患者的范圍，為確保符合條件的患者獲得血管內(nèi)治療將再灌注時間縮短到盡可能短的時間，加強圍手術(shù)期管理，可在超過常規(guī)時間窗，大面積病變和其他重要亞組的患者中嘗試研究尋找擴大受治范圍的益處。關(guān)于圍手術(shù)期管理，Sch?nenberger等［4］研究發(fā)現(xiàn)前循環(huán)AIS的患者在進(jìn)行血栓切除過程中應(yīng)用清醒鎮(zhèn)靜與全身麻醉相比并未改善預(yù)后，研究結(jié)果不支持術(shù)中應(yīng)用清醒鎮(zhèn)靜策略。Goyal等［5］收集2015年N Engl J Med發(fā)表的5項AIS血管內(nèi)治療的隨機對照試驗行meta分析探討感興趣人群亞組觀察血管內(nèi)治療效果。該meta分析共納入1 287例患者，其中血管內(nèi)血栓切除術(shù)者634例，對照組(單純藥物治療組)653例。與對照組相比，血管內(nèi)血栓切除術(shù)能夠顯著降低90天殘疾的風(fēng)險(OR=2.49，95%CI=1.76～3.53，P＜0.0001)。血管內(nèi)血栓切除術(shù)致1例患者mRS降低≥1分的需治療人數(shù)(number needed to treat，NNT)為2.6。主要終點(90天mRS)的亞組分析顯示在預(yù)先設(shè)定各個亞組間血管內(nèi)血栓切除術(shù)降低殘疾的療效沒有差異(P =0.43)。在幾個感興趣的人群亞組層面也發(fā)現(xiàn)了血管內(nèi)治療的優(yōu)勢，如年齡≥80歲、發(fā)病到治療開始的時間超過300分鐘、不適合靜脈溶栓者及基線NIHSS≥20者等。對于不適宜靜脈溶栓的前循環(huán)大動脈閉塞者應(yīng)該進(jìn)行血管內(nèi)治療。但是，這個發(fā)現(xiàn)并不意味著適合靜脈溶栓的患者可以放棄靜脈溶栓治療而直接選擇血管內(nèi)治療。年齡超過80歲者也能從血管內(nèi)治療中獲益，這個結(jié)果結(jié)束了高齡患者血管內(nèi)治療的爭論。亞組分析發(fā)現(xiàn)基線NIHSS≥20者也應(yīng)進(jìn)行血管內(nèi)治療。從癥狀發(fā)作到入院超過300分鐘(絕大部分＜420分鐘)也可以進(jìn)行血管內(nèi)治療，這組患者通常為從發(fā)作到血管內(nèi)治療開始的時間小于8小時者。可見大部分前循環(huán)近段閉塞的AIS患者都能從血管內(nèi)血栓切除術(shù)中獲益。Saver等［6］同樣應(yīng)用2015年N Engl J Med發(fā)表的5項AIS血管內(nèi)治療的隨機對照試驗結(jié)果行meta分析，主要觀察治療時間與預(yù)后結(jié)局的關(guān)系，揭示時間是改善結(jié)果的最重要因素。研究發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)治療開始越早、再灌注時間越短，總體療效越好。總體療效隨著時間延遲而下降。Minnerup等［7］開展觀察性研究，同樣發(fā)現(xiàn)血栓切除術(shù)加溶栓治療患者中預(yù)后結(jié)局與治療時間延遲相關(guān)。研究證實了血管內(nèi)治療有積極作用，甚至對特定患者降低了病死率。可見縮短治療時間是根本，為了確保獲益，應(yīng)盡可能在發(fā)病6小時內(nèi)達(dá)到再灌注TICI分級2b/3級，機械取栓時，建議就診到股動脈穿刺的時間在60分鐘，就診到血管再通的時間在90分鐘［8］。動脈溶栓開始時間越早臨床預(yù)后越好?？梢娦枰e極改善工作流程，制定相應(yīng)的工作制度，采取有效辦法盡量減少時間延遲，從而使血管內(nèi)治療效益最大化。

多模影像學(xué)證實，存在大血管閉塞及再通有價值的大血管是當(dāng)今AIS早期血管內(nèi)治療的重中之重。急診入院的每一位AIS患者都需要實施神經(jīng)影像檢查，對病情進(jìn)行評估，神經(jīng)影像在AIS血管內(nèi)治療中發(fā)揮著重要作用:①排除顱內(nèi)出血;②判斷顱內(nèi)閉塞血管及側(cè)支循環(huán);③評估梗死核心及可挽救腦組織;④指導(dǎo)制訂決策［9］。在AIS血管內(nèi)治療的急救流程中，通過快速有效的神經(jīng)影像技術(shù)快速排除存在較大梗死核心(平掃CT中ASPECTS評分較低，多模式CTA中側(cè)支循環(huán)較差，CTP提示大的梗死核心)的患者尤為重要，并且要盡量減少因影像檢查帶來的院內(nèi)延誤［10］。

3 溶栓藥物治療的新進(jìn)展

3.1 ENCHANTED研究:阿替普酶低劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量相比在AIS溶栓收益和降低風(fēng)險方面是否具有非劣效性在過去的20年中，用組織型纖溶酶原激活劑(tissue plasminogen activator，t－PA)進(jìn)行靜脈溶栓治療改善AIS患者的預(yù)后的效果推動了美國，歐洲和澳大利亞急性卒中護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)設(shè)施發(fā)展。早期實施緩慢而謹(jǐn)慎:60%的美國神經(jīng)病學(xué)家引用了有關(guān)癥狀性腦內(nèi)出血風(fēng)險的安全性問題，只有9%的專家將成本作為一個障礙［11］。

ENCHANTED研究進(jìn)行了一項多中心、隨機、非劣效性試驗以確定AIS溶栓收益和降低風(fēng)險方面阿替普酶低劑量(0.6 mg/kg)與標(biāo)準(zhǔn)劑量(0.9 mg/kg)相比是否具有非劣效性。從13個國家111個臨床中心納入3 310名AIS符合溶栓治療的患者(63.2%的亞洲患者)隨機分配到阿替普酶低劑量組和標(biāo)準(zhǔn)劑量組。主要目的是確定以90天內(nèi)死亡或殘疾為主要標(biāo)準(zhǔn)時阿替普酶低劑量和標(biāo)準(zhǔn)劑量相比是否具有非劣效性。得出結(jié)論:該試驗主要包括亞洲AIS患者，以90天內(nèi)死亡或殘疾為主要標(biāo)準(zhǔn)時阿替普酶低劑量和標(biāo)準(zhǔn)劑量相比不具有非劣效性;在改良Rankin評分對應(yīng)分析時阿替普酶低劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量相比具有非劣效性，且低劑量阿替普酶的癥狀性腦出血較標(biāo)準(zhǔn)劑量顯著減少［12］。ENCHANTED結(jié)果顯示亞洲AIS患者建議繼續(xù)按照指南標(biāo)準(zhǔn)的溶栓治療［11］。為亞洲AIS患者溶栓治療指明了方向。

3.2 IST－3研究:對rt－PA劑靜脈溶栓的益處和危害研究的3年隨訪結(jié)果第三次國際卒中試驗(IST－3)為國際多中心、雙盲、隨機、開放性治療試驗。2012年該試驗研究AIS患者6小時內(nèi)rt－PA靜脈溶栓的益處和危害。從12個國家的156家醫(yī)院納入3 035例AIS患者，隨機分配到rt－PA組(1 515例)和安慰劑組(1 520例)，其中大于80歲的有1 617例(53%)。主要分析指標(biāo)是患者存活和無殘障比例［6個月時，牛津殘障評分量表(OHS)為0～2］。在6個月時，rt－PA組中554例(37%)與安慰劑組中的534例(35%)患者存活且無殘障。7天內(nèi)病死率rt－PA組高于安慰劑組，第8天至6個月內(nèi)的病死率rt－PA組低于安慰劑組。得出結(jié)論:對于AIS患者，6小時內(nèi)的溶栓治療盡管存在早期危險，但其能改善患者功能。且在老年患者中，該受益沒有減少［13］。

2016年IST－3發(fā)布3年隨訪結(jié)果:在3 035例參與IST－3研究者中，來自瑞典和挪威的1 946例患者(64%)被納入到了3年隨訪分析中，其中rt－PA組967例，安慰劑組979例，給予患者相應(yīng)的治療及護(hù)理。3年后，rt－PA組共有453例(47%)死亡，安慰劑組494例(50%)死亡。7天內(nèi)病死率rt－PA組高于安慰劑組，第8天至3年內(nèi)病死率rt－PA組較安慰劑組明顯降低。得出結(jié)論:對于AIS患者，6小時內(nèi)的溶栓治療與3年時的死亡風(fēng)險呈非顯著性相關(guān)，但在急性期存活的個體中，rt－PA治療患者具有顯著的長期生存優(yōu)勢。這項研究的結(jié)果使臨床醫(yī)生更了解rt－PA對患者生存的影響，并將幫助臨床醫(yī)生與患者及其親屬溝通，與他們討論早期的風(fēng)險和長期治療效益［14］。盡管rt－PA溶栓可能對個體帶來風(fēng)險，但是這項研究證實該治療可以為患者帶來終生效益［15］。

4 抗血小板藥物治療的新進(jìn)展

4.1 SOCRATES研究:替格瑞洛與阿司匹林比較的全球結(jié)果和亞洲數(shù)據(jù)分析SOCRATES研究在全球33個國家674個中心進(jìn)行了國際雙盲對照試驗，共納入13 199例急性輕型IS(NIHSS≤5分)或高危非心源性短暫性腦缺性發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)(ABCD2≥4分)患者并且未接受靜脈內(nèi)或動脈內(nèi)溶栓治療，在癥狀發(fā)作后24小時內(nèi)以1∶1的比例隨機分配到替格瑞洛組或阿司匹林組。主要終點指標(biāo)為90天內(nèi)首次發(fā)生腦卒中、心肌梗死或死亡事件，次要終點指標(biāo)為90天內(nèi)首次發(fā)生IS事件，安全性終點指標(biāo)為首次發(fā)生PLATO定義的主要出血事件。結(jié)果在90天的治療期間，發(fā)生主要終點事件:使用替格瑞洛治療的6 589例患者中有442例(6.7%)，阿司匹林治療的6 610例患者中有497例(7.5%)［風(fēng)險比(HR)=0.89，95%置信區(qū)間(CI)= 0.78～1.01;P=0.07］。IS事件發(fā)生例數(shù)，在用替格瑞洛治療的患者中385例(5.8%)，和阿司匹林組中441例(6.7%)(HR=0.87，95%CI=0.76～1.00)。主要出血事件在替格瑞洛治療的患者中為0.5%，阿司匹林組中0.6%，其中顱內(nèi)出血分別為0.2%和0.3%，致死性出血分別為0.1%和0.1%。結(jié)論:AIS或TIA患者，在90天內(nèi)替格瑞洛降低腦卒中、心肌梗死、死亡等發(fā)生率方面未優(yōu)于阿司匹林［16］。

2016年中國卒中學(xué)會第二屆學(xué)術(shù)年會暨天壇國際腦血管病會議王擁軍解讀《SOCRATES研究亞洲數(shù)據(jù)解析》，亞洲人群IS的整體風(fēng)險明顯高于非亞洲人群，意味著亞洲人群更需要抗血小板治療，且更能夠從強化抗血小板治療中獲益。SOCRATES研究亞洲亞組結(jié)果為我國AIS和高風(fēng)險TIA抗血小板治療提供了更多循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

4.2 COMPRESS研究:急性腦卒中后雙抗治療的研究AIS發(fā)生后，與單用阿司匹林相比，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷是否有更好的療效及安全性一直是研究熱點。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林預(yù)防急性動脈粥樣硬化性IS復(fù)發(fā)研究(COMPRESS研究)是一項多中心、前瞻性、隨機、雙盲、對照研究，主要研究阿司匹林加氯吡格雷是否可以減少卒中后新的缺血性損害。該研究在韓國20個醫(yī)療中心納入358例急性動脈粥樣硬化性IS患者，隨機分組到雙抗組(阿司匹林加氯吡格雷)及單抗組(阿司匹林加安慰劑)，持續(xù)治療30天。結(jié)果:與阿司匹林單藥治療相比，阿司匹林與氯吡格雷合用不能減少急性動脈粥樣硬化性IS在30天時MRI上的新發(fā)缺血性病灶。得出結(jié)論:在預(yù)防急性動脈粥樣硬化性IS患者新的缺血性損害和血管事件方面，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷可能不優(yōu)于單用阿司匹林［17］。研究者并未發(fā)現(xiàn)雙抗治療較單抗治療的好處，且雙抗治療的出血風(fēng)險似乎更高。

此前的CHANCE研究提示，早期、短期使用雙抗治療對于降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險是安全有效的［18］。與CHANCE研究相比，COMPRESS研究的抗血小板治療療程更長。目前尚需更多的研究，以確定雙重抗血小板治療在卒中二級預(yù)防中的作用。

4.3 CHANCE研究:攜帶CYP2G19功能缺失等位基因與急性輕型卒中或TIA患者氯吡格雷療效降低的相關(guān)性研究關(guān)于CYP2C19遺傳變異與使用氯吡格雷治療輕度卒中或TIA的臨床結(jié)果之間關(guān)系的數(shù)據(jù)有限。而亞洲人群中攜帶CYP2C19功能缺失等位基因的比例較高。2013年CHANCE研究顯示，與單用阿司匹林治療相比，24小時內(nèi)應(yīng)用氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合治療在降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險方面優(yōu)于阿司匹林單藥治療，且不增加嚴(yán)重出血風(fēng)險［18］。

2016年CHANCE研究在73個中心納入2 933例40歲以上的中高危TIA和輕型卒中患者觀察3個主要CYP2C19等位基因(*2，*3，*17)。主要結(jié)局指標(biāo)為3個月內(nèi)新發(fā)腦卒中(缺血性或出血性);次要結(jié)局指標(biāo)為3個月內(nèi)復(fù)合血管事件(IS、出血性卒中、心肌梗死、血管性死亡);安全性結(jié)局指標(biāo)為出血事件。結(jié)果顯示，在CYP2C19功能缺失等位基因的非攜帶患者中，缺血性輕型卒中或TIA患者給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療較阿司匹林單獨治療能降低新發(fā)卒中事件的風(fēng)險，這些發(fā)現(xiàn)支持CYP2C19基因型在治療上的功效。安全性方面，與單用阿司匹林相比，氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合治療的出血風(fēng)險不受CYP2C19功能缺失等位基因狀態(tài)的影響［19］。

5 抗凝藥物治療的新進(jìn)展

5.1 ENGAGE AF－TIMI 48研究:既往發(fā)生腦卒中患者中，依度沙班與華法林對比的研究心房顫動合并既往IS或TIA病史的患者在抗凝治療下仍有較高腦血管事件再發(fā)風(fēng)險。在這個預(yù)先設(shè)定的亞組分析中，既往有或沒有IS/TIA病史患者中對比使用華法林和依度沙班的區(qū)別。ENGAGE AF－TIMI 48(下一代心肌梗死心房顫動栓塞凝血因子Ⅹa抑制劑48)是隨機雙盲試驗，納入21 105例心房顫動的患者隨機分配到華法林組和依度沙班組(高劑量依度沙班組，60/30 mg;低劑量依度沙班組，30/15 mg)，隨訪中位時間為2.8年(其中依度沙班組中主要研究高劑量依度沙班組)。主要的終點包括所有腦卒中或栓塞事件(有效性)及出血事件(安全性)。其中既往IS/ TIA患者5 973例(28.3%)，與15 132例既往無IS/TIA患者相比，既往有IS/TIA患者發(fā)生栓塞及出血事件的概率均較高(P＜0.001)。既往有IS/TIA的患者中高劑量依度沙班組較華法林組出血事件較低。得出結(jié)論:既往有IS/TIA病史的心房顫動患者再發(fā)栓塞及出血風(fēng)險較高。無論既往有或無IS/TIA病史的心房顫動患者在有效性方面高劑量依度沙班與華法林相似，而高劑量依度沙班較華法林更安全［20］。腦卒中患者合并心房顫動的抗凝治療一直是研究的熱點，對于抗凝藥物的選用及劑量在臨床應(yīng)用中很重要，上述研究為臨床工作者提供了一定的指導(dǎo)意見。5.2CNSRⅡ研究:探索目前影響中國患者使用華法林的潛在原因和因素該研究從219家城市醫(yī)院入住患者中納入19 460例AIS患者自愿參加中國國家卒中登記Ⅱ(China National Stroke RegistryⅡ，CNSRⅡ)。結(jié)果:在952例非瓣膜性房顫AIS患者中，19.4%出院后給予華法林。出血風(fēng)險(52.8%)和患者拒絕(31.9%)是出院后不給予華法林抗凝的主要原因。較大的醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院更有可能開處方華法林。老年患者，大量飲酒者，患者與入院時NIHSS較高的患者不太可能給予華法林，而患者的心力衰竭病史，住院期間國際標(biāo)準(zhǔn)化比率在2.0和3.0之間與出院時使用華法林顯著相關(guān)。結(jié)論:在中國，非瓣膜性房顫AIS患者中，華法林的使用率仍然很低。醫(yī)院規(guī)模和學(xué)術(shù)地位以及患者年齡，心力衰竭，大量飲酒，在院期間正常的國際化標(biāo)準(zhǔn)率，入院時卒中嚴(yán)重程度與在出院時使用華法林各自獨立相關(guān)。在中國非瓣膜性房顫AIS二級預(yù)防中有很大的改善空間［21］。

6 腦卒中患者康復(fù)治療的新進(jìn)展

EVREST研究:一項隨機，多中心，單盲，對照試驗，研究非沉浸式虛擬現(xiàn)實(non－immersive virtual reality)對卒中康復(fù)的安全性及有效性。

非沉浸式虛擬現(xiàn)實對于卒中患者的運動功能康復(fù)而言是一種新興的戰(zhàn)略，對其安全性和有效性的研究較少。EVREST研究是為了進(jìn)一步確認(rèn)虛擬現(xiàn)實(virtual reality，VR)療法的安全性和有效性。

EVREST研究在4個國家的14個中心納入141例患者(為首次IS的輕中度上肢運動障礙患者)，隨機分配到簡單娛樂組(70例)和非沉浸式VR組(71例)。在2周的干預(yù)期結(jié)束時，通過Wolf運動功能測試(WMFT)來檢測上肢功能，將完成測試的總時長作為研究主要終點的衡量標(biāo)準(zhǔn)。得出結(jié)論:對于輕中度上肢運動障礙的卒中后患者而言，非沉浸式VR作為常規(guī)康復(fù)治療的一種附加治療，并不優(yōu)于簡單娛樂。即與非沉浸式VR相比，簡單娛樂活動可能也同樣有效。故研究者認(rèn)為，卒中后患者的運動康復(fù)與任務(wù)的類型可能不太相關(guān)，只要任務(wù)足夠密集，并且為患者安排了具體任務(wù)工作即可［22］。

此前有不同的研究分別證實，對于腦卒中患者而言，治療時間和強度與效果之間的關(guān)系可能呈U型曲線，過多的治療也是有害的。同時，也許老年患者由于神經(jīng)再生能力的下降，理想的治療時間也會隨著患者年齡變化而調(diào)整，這些都需要更多的研究證實［23］。EVREST是一個重要的研究，因為它表明易于獲取或低成本的干預(yù)措施較不易獲得或較高成本的干預(yù)同樣有用。腦卒中后的康復(fù)治療對于患者的功能恢復(fù)有重要作用，該研究為康復(fù)治療指引了方向。

7 高危非致殘性缺血性腦血管病

2016年中國正式發(fā)布《高危非致殘性缺血性腦血管事件診療指南》，也是全球首部聚焦高危非致殘性缺血性腦血管領(lǐng)域的診療指南，該指南對高危非致殘缺血性腦血管事件(high－risk non disabling ischemic cerebrovascular events，HR－NICE)的二級預(yù)防治療、抗栓治療和溶栓治療給出了臨床指導(dǎo)建議。

2016年《高危非致殘性缺血性腦血管事件診療指南》指出:非致殘性缺血性腦血管事件(nondisabling ischemic cerebrovascular events，NICE)指發(fā)病后未遺留顯著殘疾的缺血性腦血管事件。包括以下3類人群:①TIA;②輕型IS(minor ischemic stroke) (以下簡稱為輕型卒中);③癥狀迅速緩解，未遺留殘疾的缺血性腦血管事件。HR－NICE為NICE存在以下之一:①發(fā)病時間小于24小時的高危TIA(ABCD2≥4分)和輕型卒中;②急性多發(fā)性腦梗死;③顱內(nèi)或顱外大動脈粥樣硬化性狹窄≥50%。

我國是世界上卒中負(fù)擔(dān)最重的國家之一，HRNICE有龐大的人群基礎(chǔ)。中國國家卒中登記Ⅱ(China National Stroke RegistryⅡ，CNSRⅡ)數(shù)據(jù)顯示，IS比例為85%，其中輕型卒中比例占IS人群46.4%。鑒于HR－NICE早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險高，建議將HR－NICE早期防治作為國家卒中防控的重要窗口。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視HR－NICE人群的管理及防治(Ⅱa級推薦，C級證據(jù))。推薦意見:①建議對NICE患者進(jìn)行早期系統(tǒng)評估，評估指標(biāo)包括臨床、影像以分子標(biāo)志物，評估手段應(yīng)考慮醫(yī)療機構(gòu)硬件條件(Ⅱa級推薦，B級證據(jù));②建議對于HR－NICE患者建立綜合防治體系及專病管理模式，盡早干預(yù)治療(Ⅱa級推薦，B級證據(jù))［24］。

《高危非致殘性缺血性腦血管事件診療指南》的發(fā)布，將會為臨床實踐指明方向，提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)知識和臨床服務(wù)能力，提升我國腦卒中的診療水平。

回首2016年國內(nèi)外腦血管病研究取得重大進(jìn)展，展望未來腦血管病領(lǐng)域?qū)⒚媾R更多任務(wù)與挑戰(zhàn)，在全世界每一位研究者的努力下，腦血管病醫(yī)療事業(yè)必將推向新高潮。

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Advances on cerebrovascular disease researches in 2016

Chen Junmin，Song Degang，Liu Xiaoxia，Cao Xiaoyun，Sun Qian，Zhang Xiangjian
Department of Neurology，the Second Hospital of Hebei Medical University，Hebei Collaborative Innovation Center for Cardio-cerebrovascular Disease and Hebei Key Laboratory of Vascular Homeostasis，Shijiazhuang 050000，China Corresponding author:Zhang Xiangjian，Email:zhang6xj@aliyun.com

Many substantial advances have been made in the clinical researches on cerebrovascular diseases in 2016.The article reviews the etiology of stroke，endovascular treatment of acute ischemic stroke，thrombolytic drugs，antiplatelet drugs，anticoagulation drugs，post－stroke rehabilitation，and the guidelines on high－risk nondisabling ischemic cerebrovascular events.

stroke;platelet aggregation inhibitors;guidelines

R743

A

1004－583X(2017)02－0107－06

10.3969/j.issn.1004－583X.2017.02.003

2017－01－16編輯:張衛(wèi)國

張祥建，Email:zhang6xj@aliyun.com