張曉嵐，郭金波，韓菲，牛巍巍，羅雨欣

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院消化內(nèi)科，河北省消化病重點實驗室，河北省消化病研究所，河北石家莊050035)

2016年消化系統(tǒng)疾病主要臨床進(jìn)展

張曉嵐，郭金波，韓菲，牛巍巍，羅雨欣

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院消化內(nèi)科，河北省消化病重點實驗室，河北省消化病研究所，河北石家莊050035)

2016年國內(nèi)外胃腸病學(xué)相關(guān)學(xué)會及專家制訂或更新了諸多消化領(lǐng)域的指南及共識意見，其中，國內(nèi)消化系統(tǒng)疾病相關(guān)學(xué)會、學(xué)組結(jié)合我國疾病的發(fā)病特點，制訂了許多切合中國國情的臨床共識，為臨床工作的開展帶來極大便利。本文主要從消化道疾病，如幽門螺桿菌胃炎、胃食管反流病、消化性潰瘍、炎癥性腸病及胃腸道腫瘤等以及肝臟、膽胰疾患入手，結(jié)合最新內(nèi)鏡診療技術(shù)全面詳實地介紹了消化領(lǐng)域疾病的國內(nèi)外診治進(jìn)展，以期為診療疾病提供幫助。

消化系統(tǒng)疾病;診斷;治療;指南

張曉嵐，女，主任醫(yī)師、教授、醫(yī)學(xué)博士、博士生導(dǎo)師。河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院消化內(nèi)科副主任，東院區(qū)消化內(nèi)科主任，河北省消化重點實驗室常務(wù)副主任。河北省有突出貢獻(xiàn)的中青年科學(xué)、技術(shù)、管理專家。中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會委員，中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組委員，中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會消化分會常委，中國醫(yī)師協(xié)會消化醫(yī)師分會委員，海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會消化病學(xué)專家委員會委員，中國醫(yī)師協(xié)會整合醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會第一屆整合消化病學(xué)專業(yè)委員會(學(xué)組)委員;河北省醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會主任委員，河北省醫(yī)學(xué)會內(nèi)科學(xué)分會候任主任委員，河北省醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組組長，河北省預(yù)防醫(yī)學(xué)會微生態(tài)專業(yè)委員會副主任委員，河北省急救醫(yī)學(xué)會消化專業(yè)委員會副主任委員，河北省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會營養(yǎng)學(xué)分會常委。先后承擔(dān)國家自然科學(xué)基金2項，河北省自然科學(xué)基金、河北省科技廳課題多項，獲河北省科技進(jìn)步三等獎3項。培養(yǎng)碩士研究生57名，博士研究生19名。在專業(yè)刊物上發(fā)表論文、綜述170余篇。主編、參編著作6部。

2016年國內(nèi)外胃腸病學(xué)相關(guān)學(xué)會制訂或更新了諸多指南及共識意見，涉及幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，H.pylori)、胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)、消化性潰瘍、上消化道出血、炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)、消化道腫瘤、消化內(nèi)鏡、非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)、慢性病毒性肝炎及膽胰疾患等諸多領(lǐng)域，這些指南和共識的頒布，進(jìn)一步規(guī)范了消化系統(tǒng)疾病的診治。本文將對其中的部分研究熱點進(jìn)行總結(jié)回顧。

1 上消化道疾病

1.1 H.pylori胃炎繼2012年馬斯特里赫特Ⅳ/佛羅倫薩共識問世以來，過去4年中H.pylori感染處理最大的挑戰(zhàn)是耐藥率顯著增加，根除方案有待進(jìn)一步調(diào)整。此外，2015年發(fā)表了《幽門螺桿菌胃炎京都全球共識》(簡稱《京都共識》)［1］，其主要觀點也需重新審視?；诖?，2016年10月，歐洲螺旋桿菌研究組(European Helicobacter and Microbiota Study Group，EHSG)發(fā)布了最新H.pylori感染的管理共識—馬斯特里赫特V/佛羅倫薩共識(以下簡稱新共識)［2］。主要包括:①指征/相關(guān)性:《京都共識》已將H.pylori胃炎定義為一種傳染病，新共識重申了這一觀點;新共識指出，部分H.pylori胃炎可產(chǎn)生消化不良癥狀，稱為H.pylori相關(guān)消化不良，不再屬于功能性消化不良范疇，在診斷為功能性消化不良前，必須排除H.pylori感染;②診斷方面:新共識推薦13C尿素呼氣試驗檢測，單克隆糞便抗原試驗同樣適用;需避免使用全血進(jìn)行快速血清抗體檢測;內(nèi)鏡檢查時，如無活檢禁忌，推薦快速尿素酶試驗;在根除治療后復(fù)查主要推薦尿素呼氣試驗和單克隆糞便抗原試驗，不再推薦快速尿素酶試驗;③治療方面:新共識推薦將目前的根除方案療程延長至14天;H.pylori耐藥率、個體相關(guān)抗菌藥物應(yīng)用史、H.pylori根除治療史等是經(jīng)驗治療抗菌藥物選擇的重要依據(jù);鉍劑四聯(lián)方案仍為主要的根除方案;根除H.pylori是選擇經(jīng)驗治療還是基于藥敏試驗治療主要取決于經(jīng)驗治療的根除率，經(jīng)驗治療根除率下降，藥敏試驗勢必受到重視;④預(yù)防/公共衛(wèi)生:新共識再次強(qiáng)調(diào)，H.pylori感染是胃癌最主要的病因，根除H.pylori可降低胃癌發(fā)生率;⑤H.pylori與胃腸道菌群:新共識首次強(qiáng)調(diào)胃固有菌群包括除H.pylori外的其他細(xì)菌;H.pylori感染改變胃腸道微生物群;根除H.pylori治療的抗菌藥物可改變胃腸道微生物群;某些特定的益生菌菌株有助于提高根除H.pylori治療的效果。

1.2 GERD和Barrett食管自2008年亞太地區(qū)關(guān)于GERD管理共識發(fā)布以來，該領(lǐng)域的研究不斷推陳出新，2016年發(fā)布了最新的《2016亞太共識:胃食管反流病的管理》［3］，更突出難治性GERD的治療，增加了Barrett食管的詳細(xì)處理意見，其主要內(nèi)容如下:①流行病學(xué):該病的發(fā)病率在亞太地區(qū)呈上升趨勢，仍以非糜爛性反流病為主，大部分病變程度較輕;超重和肥胖是引起發(fā)病率上升的主要原因;②難治性GERD的定義:新指南較我國最新的指南更為寬松，即常規(guī)劑量的質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)治療至少8周反流癥狀仍無緩解者;③難治性GERD的處理:對于癥狀持續(xù)的患者，PPI仍是基礎(chǔ)治療，可酌情增加PPI的劑量或者更換更優(yōu)的PPI藥物;亞太共識中特別提到可聯(lián)合H2受體拮抗劑(H2－receptor antagonists，H2RA)或海藻酸鹽進(jìn)行治療;對于藥物治療失敗而客觀存在胃食管反流的難治性GERD患者可以考慮腹腔鏡下胃底折疊術(shù);④Barrett食管的診斷:即內(nèi)鏡下病變距離胃食管交界的最小長度范圍為1 cm，但若病理診斷為腸上皮化生則可進(jìn)行診斷，不再受病變距離約束;⑤ Barrett食管的處理:a.暫無相關(guān)研究證實內(nèi)鏡下對無不典型增生的Barrett食管進(jìn)行監(jiān)測能使患者獲益，但若進(jìn)行監(jiān)測，應(yīng)該在遵循標(biāo)準(zhǔn)化流程內(nèi)鏡檢查的前提下，每3～5年進(jìn)行一次內(nèi)鏡檢查及活檢;b.合并有低級別不典型增生者，應(yīng)考慮監(jiān)測或進(jìn)一步治療，選擇進(jìn)一步治療的患者若在內(nèi)鏡下可以清晰辨認(rèn)病變范圍可在內(nèi)鏡下行黏膜切除術(shù)，非局灶性病變可行射頻消融術(shù);如選擇繼續(xù)監(jiān)測則每6個月進(jìn)行一次標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)鏡檢查;c.對于高級別不典型增生尤其是局灶性病變者，首選內(nèi)鏡下治療，之后行射頻消融術(shù)以預(yù)防潛在異型病變進(jìn)展;手術(shù)可作為備選治療方案。

1.3 消化性潰瘍2016年《中華消化雜志》編委會組織相關(guān)專家對《消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范(2013年，深圳)》進(jìn)行了補(bǔ)充和更新，制定了《消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范(2016年，西安)》［4］，主要變化如下:①病因:除H.pylori感染、非甾體抗炎藥(non－steroidal anti－inflammatory drugs，NSAID)和阿司匹林等為引起消化性潰瘍最常見因素外，強(qiáng)調(diào)其他藥物如糖皮質(zhì)激素、部分抗腫瘤藥物和抗凝藥也是不可忽視的原因;②診斷:中上腹痛、反酸是消化性潰瘍的典型癥狀，胃鏡檢查仍是主要方法;并發(fā)癥主要包括出血、穿孔和幽門梗阻;③治療:抑酸治療是緩解癥狀、促進(jìn)潰瘍愈合的最主要措施，應(yīng)首選PPI;合并H.pylori感染的患者應(yīng)行根除治療;在治療消化性潰瘍并發(fā)出血方面，強(qiáng)調(diào)急性出血應(yīng)在24小時內(nèi)行急診胃鏡檢查，必要時行內(nèi)鏡下治療;對于潰瘍出血患者，建議早期行H.pylori檢查，出血停止后盡早行根除治療，對于急性期檢測H.pylori陰性的潰瘍出血患者，建議出血停止4周后重復(fù)行H.pylori檢測，而根除治療結(jié)束后應(yīng)注意隨訪評估根除效果;對于接受低劑量阿司匹林治療用于心血管二級預(yù)防的患者，應(yīng)充分評估患者血栓和出血的風(fēng)險，盡早恢復(fù)抗血小板治療;對非H.pylori感染、H.pylori根除失敗以及其他不明原因的復(fù)發(fā)性消化性潰瘍的預(yù)防，建議應(yīng)用PPI或H2RA維持治療;對需長期服用NSAID和阿司匹林的患者更換為選擇性環(huán)氧合酶2抑制劑并同時服用PPI。

1.4 急性非靜脈曲張性上消化道出血2015年中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會聯(lián)合《中華內(nèi)科雜志》、《中華消化雜志》等在2009年急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南基礎(chǔ)上，再次組織相關(guān)領(lǐng)域的專家，結(jié)合近年來國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并參考更新的國外指南，發(fā)布了《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2015年，南昌)》［5］，與2009年指南比較:急性非靜脈曲張(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)的定義、病因診斷及定性診斷方面較2009年頒布的指南均未做大的改動;明確指出不建議常規(guī)留置胃管作為活動性出血的判斷;強(qiáng)調(diào)對出血性消化性潰瘍作改良的Forrest分級;更加明確地提出Rockall評分可用于評估患者的病死率，Blatchford評分用于在內(nèi)鏡檢查前判斷哪些患者需要接受輸血、內(nèi)鏡檢查或手術(shù)等后續(xù)干預(yù)治療，并將AIM65評分系統(tǒng)納入指南中。治療方面強(qiáng)調(diào):a.增加了血管活性藥物去甲腎上腺素在改善重要臟器血液灌注中的作用;b.止血措施中增加了內(nèi)鏡下黏膜剝離/內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后形成潰瘍的內(nèi)容，明確提出PPI是胃內(nèi)鏡黏膜下剝離/切除術(shù)后預(yù)防出血和促進(jìn)潰瘍愈合的首選藥物;c.在內(nèi)鏡止血方面，在止血前使用紅霉素(250 mg靜脈滴注)可顯著減少胃內(nèi)積血量、改善內(nèi)鏡視野，且不增加不良事件;提出了Hemospray，over－the－scope clip(OTSC)等新的止血方法;H.pylori陽性的消化道潰瘍患者應(yīng)行根除治療，并指出對于抗血小板藥物所致的上消化道出血的處理可參照“抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識”。

1.5 肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)鏡學(xué)分會制定了《2015肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治指南》［6］，指南從以下方面進(jìn)行了更新:①更強(qiáng)調(diào)早期內(nèi)鏡干預(yù)，出血12～24小時內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢查，并基于LDRf分型規(guī)范了食管胃靜脈曲張的內(nèi)鏡治療方法;②強(qiáng)調(diào)肝硬化門靜脈高壓非侵入性評估方法的重要性;③突出了規(guī)范內(nèi)鏡治療與隨訪的頻率;④強(qiáng)調(diào)肝靜脈壓力梯度測定的重要性;⑤明確推薦了內(nèi)鏡多環(huán)套扎作為一級預(yù)防措施;⑥提出非選擇性β受體阻滯劑應(yīng)用的窗口期、肝硬化無/輕度靜脈曲張者或合并頑固性腹水者，無論一級或二級預(yù)防均不推薦應(yīng)用非選擇性β受體阻滯劑;卡維地洛可降低肝血管張力和阻力，可用于對鹽酸普萘洛爾應(yīng)答不佳者;⑦早期抗生素干預(yù);⑧非選擇性β受體阻滯劑聯(lián)合內(nèi)鏡被推薦為首選二級預(yù)防方法;⑨孤立胃靜脈曲張出血的預(yù)防及治療的選擇，作為一級預(yù)防，內(nèi)鏡下組織膠注射比非選擇性β受體阻滯劑預(yù)防孤立胃靜脈曲張出血更有效;⑩重視原發(fā)肝臟疾病的治療及肝癌的篩查。

1.6 抗栓治療消化道損傷防治中國專家建議2016年《中華內(nèi)科雜志》組織心內(nèi)科與消化內(nèi)科專家對《抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識》進(jìn)行更新，制定了《抗栓治療消化道損傷防治中國專家建議(2016·北京)》［7］，與2012年指南相比，新指南強(qiáng)調(diào):①出血是冠心病患者死亡的獨立危險因素，出血后輸血應(yīng)采取謹(jǐn)慎策略;②根據(jù)患者具體情況決定PPI聯(lián)合應(yīng)用的時間。高危患者可在抗血小板治療的前6個月聯(lián)合使用PPI，6個月后改為H2RA或間斷服用PPI;③抗栓治療患者消化道出血穩(wěn)定后，應(yīng)該盡快恢復(fù)抗栓治療，治療時機(jī)應(yīng)個體化處理，充分治療下l周可能是合理的選擇。

2 腸道疾病

2.1 非住院潰瘍性結(jié)腸炎患者的管理多倫多共識針對非住院潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)患者內(nèi)科治療策略進(jìn)行詳細(xì)闡述［8］:①5－氨基水楊酸(5－aminosalicylic acid，5－ASA)仍是治療輕中度UC的一線藥物，針對病變程度和累及部位選擇合適的給藥途徑及劑量;②糖皮質(zhì)激素只用于活動性UC的誘導(dǎo)緩解，不用于維持治療，共識推薦口服布地奈德可用于治療對5－ASA類藥物無應(yīng)答的輕中度UC，但國內(nèi)目前尚未在臨床正式應(yīng)用;③依然強(qiáng)調(diào)免疫抑制劑不能用于誘導(dǎo)緩解;待激素達(dá)到誘導(dǎo)緩解后，可單用硫唑嘌呤維持緩解;④生物制劑已經(jīng)成為中重度或難治性UC一線或二線治療藥物。此外，維多珠單抗作為治療UC的有效生物制劑，首次被寫入指南。糞微生物移植等仍缺乏大規(guī)模多中心臨床試驗，尚不推薦廣泛應(yīng)用。

2.2 克羅恩病(Crohn’s disease，CD)的診斷、藥物治療及外科治療與術(shù)后管理2016年歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織(EuropeanCrohn’sandColitis Organisation，ECCO)發(fā)布了CD的診斷管理指南［9］，主要包括CD的診斷、藥物及手術(shù)治療等。在診斷方面:①臨床表現(xiàn)多樣，通常包括腹痛，體重減輕和慢性腹瀉，年輕患者尤應(yīng)警惕，強(qiáng)調(diào)對病史及危險因素的追溯;②診斷應(yīng)基于臨床評估，并結(jié)合內(nèi)鏡、組織學(xué)、放射學(xué)和(或)生物化學(xué)檢查，尚不推薦遺傳學(xué)或血清學(xué)檢測;③重視炎癥程度評估(包括血清C－反應(yīng)蛋白和糞便標(biāo)志物，如鈣衛(wèi)蛋白等)、貧血、營養(yǎng)不良或吸收不良以及艱難梭菌感染情況;④內(nèi)鏡可作為疑診CD的一線評估手段，強(qiáng)調(diào)多部位活檢以及對小腸病變的評估。對于無癥狀的成人患者是否需行內(nèi)鏡檢查尚有爭議，膠囊內(nèi)鏡適用于結(jié)腸鏡及影像學(xué)陰性的可疑CD患者;⑤橫斷面影像學(xué)檢查有助于評估炎癥分期、梗阻和瘺管。該指南依據(jù)疾病活動度及病變部位采取不同藥物治療策略:①輕度局限性回盲部CD患者可口服布地奈德;②中度活動期局限性回腸CD患者推薦布地奈德或全身性皮質(zhì)類固醇;抗－腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)可作為激素依賴或激素抵抗患者的替代方案;維多珠單抗可作為上述方案無效患者的挽救治療;③對于重度活動期回盲部CD患者或活動期結(jié)腸型CD患者，可應(yīng)用全身性皮質(zhì)類固醇作為初始治療，復(fù)發(fā)者推薦抗－TNF;④廣泛小腸CD首選全身皮質(zhì)類固醇治療，但也可評估后應(yīng)用抗－TNF治療，對于重度復(fù)發(fā)型CD患者，可選擇抗－TNF治療;⑤輕度上消化道型CD患者可僅用PPI治療，而重度或難治性患者需考慮全身性皮質(zhì)類固醇或抗－TNF治療;⑥關(guān)于維持治療該指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)定期進(jìn)行臨床評估，檢測炎癥指標(biāo)以評估疾病活動度，英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗和塞妥珠單抗對維持治療均有效。

與此同時，美國結(jié)腸直腸外科醫(yī)師協(xié)會(American Society of Colon and Rectal Surgeons，ACRS)頒布了CD外科治療的臨床實踐指南［10］。手術(shù)適應(yīng)證包括:①藥物治療反應(yīng)欠佳、發(fā)生并發(fā)癥或依從性差者應(yīng)考慮外科手術(shù);對于正接受抗－TNF藥物或免疫抑制劑治療的患者推薦分期手術(shù)以減少并發(fā)癥，推薦個體化方案的選擇;②穿孔或瀕臨穿孔是手術(shù)的指征之一，對于出血患者，如病情不穩(wěn)定應(yīng)手術(shù)探查;③內(nèi)鏡下擴(kuò)張適用于有癥狀、藥物治療無效的小腸或吻合口狹窄患者，如無效可考慮外科介入，而當(dāng)內(nèi)鏡無法充分觀察結(jié)腸狹窄者應(yīng)考慮手術(shù)切除;④對于并發(fā)膿腫的患者除應(yīng)用抗生素外，強(qiáng)調(diào)穿刺引流及腸段切除;合并腸瘺以及存在全身膿毒癥狀是重要的手術(shù)指征;⑤藥物治療無效且明顯生長遲緩的前青春期患者應(yīng)考慮外科治療;⑥長期的回腸型或結(jié)腸型CD患者應(yīng)接受腸鏡監(jiān)測;對于結(jié)直腸合并惡性腫瘤、非腺瘤性不典型增生相關(guān)病變、高度或多灶性不典型增生的CD患者，可考慮結(jié)直腸切除。此外，指南針對特定部位的病變推薦不同的手術(shù)方式，不再贅述。在ACRS指南基礎(chǔ)上，2016年的ECCO指南歸納了CD患者手術(shù)相關(guān)的危險因素，即年齡、吸煙史、疾病引起穿透和狹窄病變、早期類固醇使用及空回腸疾病等，而早期應(yīng)用硫唑嘌呤和抗－TNF可降低手術(shù)風(fēng)險。

為減少術(shù)后CD患者疾病復(fù)發(fā)，2016年11月美國胃腸病協(xié)會(AmericanGastroenterological Association，AGA)發(fā)布了CD外科術(shù)后的管理建議［11］。指南強(qiáng)調(diào):①對于術(shù)后緩解期CD患者，提倡在內(nèi)鏡監(jiān)測下盡早口服藥物治療;②藥物治療應(yīng)首選抗－TNF制劑或巰嘌呤類藥物，前者可將術(shù)后18個月臨床和內(nèi)鏡復(fù)發(fā)率分別降至49%和76%，后者可分別降至65%和60%;③由于缺乏有效的證據(jù)證實5－ASA、布地奈德以及微生態(tài)制劑在降低CD患者術(shù)后復(fù)發(fā)的作用，因此不推薦使用以上藥物;對于低復(fù)發(fā)風(fēng)險人群，如患者不能接受抗－TNF制劑和巰嘌呤類藥物的副作用，可應(yīng)用抗生素作為二線治療;④無論患者術(shù)后是否進(jìn)行藥物性預(yù)防復(fù)發(fā)，指南均推薦于術(shù)后6～12個月進(jìn)行內(nèi)鏡監(jiān)測;⑤如患者內(nèi)鏡下提示復(fù)發(fā)但無癥狀，可應(yīng)用抗－TNF和(或)硫唑嘌呤而非繼續(xù)內(nèi)鏡下監(jiān)測。

2.3 我國IBD診治中心質(zhì)量控制鑒于IBD患者病情復(fù)雜、多變、病源分散，2016年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組結(jié)合我國國情，制定出一套IBD診治中心的質(zhì)量控制指標(biāo)，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊及會診制度等［12］。其中包括:①初診患者:擬診初發(fā)型UC患者需常規(guī)行便常規(guī)和細(xì)菌培養(yǎng);CD患者應(yīng)除外腸結(jié)核，如鑒別困難可診斷性抗結(jié)核治療;②確診患者:首先進(jìn)行臨床分型、活動度及并發(fā)癥等評估;對于CD患者，須力勸其戒煙;在使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及生物制劑前，常規(guī)篩查嗜肝病毒等感染指標(biāo)并簽署知情同意;在接受抗－TNF生物制劑治療前篩查結(jié)核桿菌感染;③所有HBsAg陽性者(即使轉(zhuǎn)氨酶及HBV－DNA水平正常)使用－抗TNF制劑治療時均應(yīng)遵循指南給予抗病毒治療;④使用硫唑嘌呤/6－巰基嘌呤或甲氨蝶呤期間，必須定期復(fù)查血常規(guī)并監(jiān)測相關(guān)不良反應(yīng);⑤對于急性重度UC患者，應(yīng)立即住院予靜脈足量糖皮質(zhì)激素;⑥對于擇期手術(shù)的IBD患者，應(yīng)評估手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險，積極進(jìn)行圍手術(shù)期處理;⑦CD腸切除吻合術(shù)后患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行隨訪及治療以預(yù)防復(fù)發(fā);⑧女性IBD患者妊娠期間應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑時需充分權(quán)衡利弊并充分溝通。

2.4 結(jié)腸缺血(colon ischemia，CI)的診療規(guī)范我國于2011年頒布了關(guān)于老年人缺血性腸病的診療指南，而近年來僅有美國胃腸病學(xué)院針對CI的危險因素、臨床表現(xiàn)及診治進(jìn)行詳細(xì)闡述［13］。新版指南聚焦于結(jié)腸這一特定器官，強(qiáng)調(diào):①危險因素:心血管疾病、糖尿病是CI的危險因素，且慢性腎病與CI病死率呈正相關(guān);同時，指南注重對血栓形成風(fēng)險的評估，對伴有典型臨床特征行手術(shù)切除腸系膜下動脈的患者，應(yīng)評估CI的發(fā)生風(fēng)險;此外，指南強(qiáng)調(diào)既往史及用藥史的追溯;②臨床表現(xiàn):包括突發(fā)痙攣性、輕度腹痛、強(qiáng)烈便意以及24小時內(nèi)出現(xiàn)鮮紅色或暗紅色血便或血性腹瀉，當(dāng)出現(xiàn)便血時應(yīng)考慮非孤立性右結(jié)腸缺血(non－isolated right colon ischemia，non－IRCI);③輔助檢查:a.影像學(xué)檢查:推薦CT造影作為疑診結(jié)腸缺血的首選影像學(xué)檢查手段;強(qiáng)調(diào)任何疑診IRCI或急性腸系膜缺血患者均應(yīng)行CTA檢查;如影像學(xué)可見結(jié)腸積氣及門靜脈－腸系膜靜脈氣體，提示透壁性腸梗死可能;b.結(jié)腸鏡檢查:建議對可疑結(jié)腸缺血患者及早行結(jié)腸鏡檢查并少注氣;對于重度結(jié)腸缺血患者，宜通過CT評估病變分布，結(jié)腸鏡不作為必要檢查手段，且除非患者存在壞疽均應(yīng)行病理組織學(xué)檢查;④治療:新版指南根據(jù)病情的嚴(yán)重程度選擇相應(yīng)治療策略。

2.5 艱難梭菌感染(Clostridium difficile infection，CDI)2016年7月，歐洲臨床微生物與感染性疾病學(xué)會(European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases，ESCMID)發(fā)布了CDI的診斷指南［14］，與2009年ESCMID指南不同，新版指南著重優(yōu)化了CDI的臨床診斷流程:①樣本選擇:即3歲及以上大便不成形患者，亦強(qiáng)調(diào)要對腸梗阻患者進(jìn)行篩查;②檢測流程:指南指出CDI的診斷應(yīng)結(jié)合臨床癥狀和實驗室檢查，推薦兩步法檢測流程，即先行艱難梭菌毒素基因的核酸擴(kuò)增實驗(nucleic acid amplification tests，NAATs)或谷氨酸脫氫酶(glutamate dehydrogenase，GDH)酶聯(lián)免疫測定(enzyme immunoassay，EIA)，如結(jié)果陰性可排除CDI，如為陽性，則需行毒素A/B檢測;如存在艱難梭菌爆發(fā)，建議行毒素培養(yǎng)(toxigenic culture，TC);同時行GDHEIA和毒素A/B的EIA檢測，兩種方法篩查樣本可提高檢出率;③重復(fù)檢測:當(dāng)CDI流行時，初次檢測為陽性的樣本需要重復(fù)檢測，不推薦使用同次留取的糞便標(biāo)本。此外，不推薦治療性檢測。

由于CDI的復(fù)發(fā)性、難治性和潛在的嚴(yán)重性，2016年澳大利亞傳染病協(xié)會發(fā)布了成年人和兒童CDI的管理指南［15］。該指南詳細(xì)闡述了不同類型CDI的治療手段:①甲硝唑及萬古霉素分別作為輕度CDI和重度/難治性CDI的一線治療;②非達(dá)霉素可作為成人復(fù)發(fā)性CDI的替代治療，而利福昔明“追蹤”方案可作為部分復(fù)發(fā)性CDI的替代治療，但不推薦作為一線治療;③對于兒童復(fù)發(fā)性CDI，推薦硝唑尼特作為有效治療手段之一;④糞菌移植適用于部分復(fù)發(fā)性成年人CDI患者，尤其是復(fù)發(fā)高風(fēng)險人群。此外，指南明確了手術(shù)適應(yīng)證，即合并中毒性巨結(jié)腸或穿孔，接受一線及二線藥物治療仍病情惡化者。

2.6 乳糜瀉近年來有關(guān)乳糜瀉的共識意見不斷推陳出新，2016年世界胃腸病學(xué)組織(World Gastroenterology Organisation，WGO)頒布了乳糜瀉的全球指南［16］，從定義、流行病學(xué)、診斷及治療等方面進(jìn)行闡述。在流行病學(xué)方面，將男女發(fā)病比例更新為1∶3到1.5∶1。新增加了世界各大洲多個國家的發(fā)病率，并詳細(xì)描述了乳糜瀉患者一、二級親屬的患病風(fēng)險。在診斷方面:a.對于典型臨床表現(xiàn)患者先行血清檢測，如陽性再進(jìn)行組織學(xué)檢查，結(jié)果陽性即可確診，如組織學(xué)檢查陰性則再評估，檢測HLA－DQ2或DQ8，或考慮是否為其他疾病;如血清抗體檢測陰性應(yīng)考慮其他疾病;b.高風(fēng)險人群進(jìn)行血清抗體檢測，結(jié)果陽性再進(jìn)行組織學(xué)檢查，如陽性即可診斷，陰性則除外乳糜瀉;如血清抗體檢測陰性可排除乳糜瀉;c.偶然內(nèi)鏡及組織學(xué)檢查符合乳糜瀉表現(xiàn)，進(jìn)行血清抗體檢測結(jié)果陽性可確診;如血清抗體檢測陰性，可檢測HLA－DQ2或DQ8，結(jié)果陽性則再評估考慮檢測其他血清抗體，如結(jié)果仍陰性則考慮其他疾病。在病理組織學(xué)方面，新版指南強(qiáng)調(diào)從十二指腸球部至降部活檢獲得4～6塊標(biāo)本，而非先前的4塊標(biāo)本。在治療方面，指南仍提出嚴(yán)格的終生無麩質(zhì)飲食，目前正在探索替代/輔助治療。

2.7 急性顯性下消化道出血(lower gastrointestinal bleeding，LGIB)患者的管理及內(nèi)鏡檢查在疑似小腸出血患者管理中的作用ACG于美國胃腸病學(xué)雜志上發(fā)布了關(guān)于LGIB患者管理的指南［17］，主要包括:①規(guī)范了定義及術(shù)語;②急性LGIB患者的初步評估和管理;③結(jié)腸鏡檢查為LGIB患者常用的診斷及干預(yù)措施;④非結(jié)腸鏡檢查:一般情況下，當(dāng)其他止血治療失敗后，應(yīng)該考慮LGIB的手術(shù)治療。對于上消化道檢查陰性、血流動力學(xué)復(fù)蘇效果差、不能立即行結(jié)腸鏡檢查的高危出血患者，應(yīng)考慮影像學(xué)檢查，如標(biāo)記紅細(xì)胞核素掃描、CT血管造影、血管造影等;⑤指南對如何預(yù)防復(fù)發(fā)性下消化道出血也做了詳細(xì)說明。

2016年6月，美國胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(American Society for Gastrointestinal Endoscopy，ASGE)發(fā)布了《內(nèi)鏡檢查在疑似小腸出血管理中的作用的指南》［18］建議:根據(jù)患者年齡、內(nèi)鏡檢查及出血量的情況對小腸出血進(jìn)行綜合評價，并選擇合理的檢查措施。對懷疑上/下消化道病變時，血流動力學(xué)穩(wěn)定者可重復(fù)行上消化道內(nèi)鏡或結(jié)腸鏡檢查;血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，緊急行血管造影栓塞術(shù);上、下消化道內(nèi)鏡檢查陰性時行膠囊內(nèi)鏡檢查(除外禁忌)，必要時可選擇CT掃描小腸造影(multiphase CT enterography，CTE)檢查。在治療方面，可選用電凝止血、氬離子凝固、注射療法及機(jī)械止血(止血夾或繃帶)等合適的治療，或采取聯(lián)合治療的手段。此外，指南指出奧曲肽和低劑量的沙利度胺可用于內(nèi)鏡治療禁忌或內(nèi)鏡治療后反復(fù)出血者。

2.8 成年人急、慢性腸衰竭2016年歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會分別發(fā)布了成年人急、慢性腸衰竭(intestinal failure，IF)指南［19，20］。指南詳細(xì)介紹了腸衰竭的定義、功能、病理生理學(xué)分類及臨床分類?；诎l(fā)病、代謝和預(yù)期結(jié)果可將IF分為3類:Ⅰ型:急性、短期，通常為自限性;Ⅱ型:長期的急性病癥，經(jīng)常出現(xiàn)在新陳代謝不穩(wěn)定的患者，需數(shù)周或數(shù)月的復(fù)雜多學(xué)科治療和靜脈注射;Ⅲ型:慢性病，發(fā)生在新陳代謝穩(wěn)定的患者，需數(shù)月或數(shù)年的靜脈注射。急性腸衰竭包括Ⅰ型和Ⅱ型。盡管Ⅱ型腸衰竭發(fā)病率低，但其往往病情嚴(yán)重需多學(xué)科協(xié)作，指南著重從敗血癥管理、液體及電解質(zhì)復(fù)蘇、營養(yǎng)優(yōu)化、傷口護(hù)理、手術(shù)方式和康復(fù)幾個方面進(jìn)行闡述。此外，指南強(qiáng)調(diào)腸衰竭相關(guān)的肝病管理，指出膿毒血癥為其首要原因。慢性腸衰竭(chronic intestinal failure，CIF)常由Ⅱ型或由嚴(yán)重的胃腸道、系統(tǒng)性的良性疾病或腹腔/盆腔腫瘤發(fā)展而來。由于CIF癌癥患者管理存在爭議，目前指南僅限于“良性的疾病引起的CIF”，不涉及惡性病變。CIF是最少見的器官衰竭，家庭腸外營養(yǎng)是主要的治療方法。該指南分別對短腸綜合征、慢性假性腸梗阻、放射性腸炎，非移植手術(shù)的腸道康復(fù)、小腸移植術(shù)、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥等的防治進(jìn)行詳細(xì)闡述。

2.9 功能性胃腸病對于功能性胃腸病的診治，2016羅馬Ⅳ［21］診斷標(biāo)準(zhǔn)正式出臺，與羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)相比具有以下改進(jìn):①將功能性胃腸病定義為一組以胃腸道癥狀為主的疾病，其發(fā)生與以下因素相關(guān):動力紊亂、內(nèi)臟高敏感、黏膜和免疫功能紊亂、腸道菌群改變以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)處理功能異常等;②增加一些新診斷，包括反流高敏感、麻醉劑腸道綜合征、阿片引起的便秘和大麻素嘔吐綜合征等;③刪除不恰當(dāng)?shù)摹肮δ苄浴币辉~，改用更為貼切的名詞，突出腸腦互動異常在功能性胃腸病中的作用(如“功能性腹痛綜合征”變?yōu)椤爸袠薪閷?dǎo)的腹痛綜合征”)。但一些臨床疾病(如功能性腹瀉、功能性燒心)仍保留了“功能性”，旨在與病因明確的結(jié)構(gòu)性疾病鑒別;④調(diào)整了診斷頻度閾值，使其有別于普通人群的癥狀頻度，確保功能性胃腸病的診斷標(biāo)準(zhǔn)閾值具有臨床意義;⑤羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)對Oddis括約肌功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂，將羅馬Ⅲ中Oddis括約肌功能障礙Ⅲ型(僅有膽源性疼痛、不伴肝酶升高或者膽管擴(kuò)張)刪去，以減少此類患者接受無效的括約肌切開術(shù);⑥按癥狀將功能性腸病疾病譜概念化;⑦羅馬Ⅳ對腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)和亞型分類判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修改，將其與具有癥狀意義的糞便(即松軟/水樣和硬質(zhì)/塊狀)而非所有糞便(包括正常糞便)的比例相關(guān)聯(lián)，從而使得未定型組患者的比例顯著降低;⑧合并惡心和嘔吐疾病:羅馬Ⅳ專家委員會認(rèn)為，惡心和嘔吐相互關(guān)聯(lián)，且兩者的處理方式類似，將此前的羅馬Ⅲ中“慢性特發(fā)性惡心”和“功能性嘔吐”合并為“慢性惡心、嘔吐綜合征”。

3 消化道腫瘤

3.1 胃癌2016年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)發(fā)布《胃癌臨床實踐指南》［22］，內(nèi)容包括:①指南修改了高風(fēng)險綜合征的評估標(biāo)準(zhǔn);②詳細(xì)說明了病理組織學(xué)報告的規(guī)范書寫內(nèi)容;④人表皮生長因子受體2 (human epidermal growth factor receptor 2，HER2)基因和(或)HER2蛋白在胃癌和食管胃連接處腺癌的發(fā)生中起重要作用;⑤對治療方式選擇進(jìn)行了詳細(xì)說明。

3.2 結(jié)直腸癌2016年結(jié)直腸癌NCCN指南［23］的更新對醫(yī)師在臨床診療過程中有重要的實踐作用。主要內(nèi)容包括:①RAS和BRAF突變檢測;②微衛(wèi)星不穩(wěn)定及錯配修復(fù)基因檢測;③對于接受以奧沙利鉑和伊立替康為基礎(chǔ)化療后進(jìn)展的患者新增細(xì)胞毒藥物TAS－102的推薦;④新增奧沙利鉑可＞2小時給藥或1 mg/(m2·min)滴注速度的推薦;⑤對局部可切除、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的、臨床分期為cT4b的結(jié)腸癌，首次增加了新輔助化療的臨床路徑推薦;⑥對于臨床分期T3，N0或任何T，N1－2和(或)局部不可切除或不耐受手術(shù)的直腸癌患者(T4除外)新增新輔助短程放療(25 Gy/5f)。

為了幫助我國基層醫(yī)生提高結(jié)直腸癌診療水平，中國臨床腫瘤學(xué)會(Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO)制定了《CSCO結(jié)直腸癌診療指南》［24］，主要針對:①結(jié)直腸癌的篩查及遺傳學(xué);②結(jié)直腸癌的影像學(xué);③結(jié)直腸癌的病理學(xué);④初始可切除結(jié)腸癌的治療;⑤初始不可切除轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的治療;⑥直腸癌的新輔助治療;⑦復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌治療;⑧結(jié)直腸癌的隨訪等8個方面做了詳細(xì)的敘述。

4 消化內(nèi)鏡進(jìn)展

4.1 中國上消化道異物內(nèi)鏡處理專家共識意見中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會依據(jù)我國上消化道異物內(nèi)鏡處理的現(xiàn)狀，參考國際最新相關(guān)指南，頒布了《中國上消化道異物內(nèi)鏡處理專家共識意見》［25］，對上消化道異物的內(nèi)鏡處理提出了明確建議:①詳細(xì)介紹了上消化道異物的發(fā)生率及危險因素;②結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查可診斷上消化道異物，不同位置異物應(yīng)選擇的檢查措施，同時強(qiáng)調(diào)對可疑存在并發(fā)癥的上消化道異物患者，必要時行實驗室檢查以評估病情;③內(nèi)鏡處理方面，明確規(guī)定了內(nèi)鏡處理的適應(yīng)證、禁忌證，原則上能夠耐受內(nèi)鏡操作且無并發(fā)癥的普通上消化道異物均適合內(nèi)鏡處理，并詳細(xì)介紹了內(nèi)鏡處理的時機(jī)、術(shù)前準(zhǔn)備、常見上消化道異物內(nèi)鏡處理方式及術(shù)后處理;④預(yù)防及隨訪:共識意見對上消化道異物的預(yù)防及隨訪也做了詳細(xì)的闡述。

4.2 結(jié)腸癌切除術(shù)后結(jié)腸鏡檢查指南2016年美國結(jié)直腸癌工作組頒布了關(guān)于結(jié)腸癌切除術(shù)后結(jié)腸鏡檢查的指南［26］，建議:①結(jié)直腸癌患者應(yīng)重視圍手術(shù)期及術(shù)后結(jié)腸鏡檢查，以提高原發(fā)癌或癌前病變的檢出率;對于存在不全梗阻的患者，應(yīng)在3～6個月期間行結(jié)腸鏡檢查;②接受結(jié)腸或直腸癌根治性切除術(shù)的患者應(yīng)在術(shù)后1年復(fù)查結(jié)腸鏡。如結(jié)腸鏡無異常，則每隔2年復(fù)查1次結(jié)腸鏡，5年后改為每隔5年復(fù)查1次結(jié)腸鏡;如發(fā)現(xiàn)異常，則按照指南重新開始篩查;③患者未進(jìn)行直腸系膜切除術(shù)的局部直腸癌術(shù)后、經(jīng)肛門局部切除術(shù)或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的患者和未接受新輔助放化療，患者術(shù)后2～3年內(nèi)通過可屈性乙狀結(jié)腸鏡檢查或超聲內(nèi)鏡每3～6月接受局部監(jiān)測;④對于梗阻性結(jié)直腸癌，內(nèi)鏡不能通過時，推薦行CT結(jié)腸成像(computed tomography colonography，CTC)以排除多原發(fā)腫瘤的情況。如果無法行CTC檢查，則可選用氣鋇雙重對比灌腸;⑤不推薦結(jié)腸癌術(shù)后應(yīng)用糞便潛血及糞便DNA進(jìn)行腫瘤學(xué)篩查。

4.3 內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)展

4.3.1 經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡下憩室中隔離斷術(shù)(submucosal tunneling endoscopic septum division，STESD)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院周平紅團(tuán)隊采用STESD治療食管憩室［27］，相較于傳統(tǒng)的內(nèi)鏡治療技術(shù)而言，STESD最大的優(yōu)勢是在選擇性離斷憩室肌性中隔時，能夠保證黏膜的完整性，有助于降低穿孔和感染的風(fēng)險。即使術(shù)中發(fā)生黏膜損傷或穿孔，也較易將其夾閉，術(shù)后常無明顯并發(fā)癥，具有很好的臨床治愈率和更低的穿孔發(fā)生率。

4.3.2 明膠灌注日本研究者近期發(fā)明了一種能夠替代水或空氣灌注而使內(nèi)鏡下出血灶視野清晰的方法，即通過向食管腔或胃腔、腸腔內(nèi)灌注明膠，可避免與新鮮出血或糞便混合而影響內(nèi)鏡下視野清晰度［28］。明膠是一種膠凍樣混合物，黏度適合，可通過內(nèi)鏡輔助通道注射入管腔。該項研究表明，明膠灌注對于保護(hù)內(nèi)鏡下手術(shù)視野是安全、有效的，為消化道出血的病灶可視化及內(nèi)鏡治療提供了可能。

4.3.3 新型帶線自膨式全覆膜金屬支架日本專家發(fā)明了一種直徑6 mm的新型帶線自膨式全覆膜金屬支架，這種支架可以防止腫瘤向支架內(nèi)生長，并且即使出現(xiàn)支架內(nèi)再梗阻，也容易被拔除。研究發(fā)現(xiàn)對于肝門部惡性膽道梗阻患者，無論是初步治療，還是在支架內(nèi)阻塞后進(jìn)行再次干預(yù)，該新型帶線自膨式全覆膜金屬支架均具有良好的臨床效果［29］。

4.3.4 高分辨率纖維內(nèi)窺鏡美國萊斯大學(xué)的研究報道了一種具有自動圖像分析功能的平板高分辨率顯微內(nèi)窺鏡，可對食管鱗狀細(xì)胞瘤進(jìn)行實時評估［30］，敏感度為95%，特異度為91%，值得在臨床上推廣。

5 肝臟疾病

5.1 NAFLD2016年4月歐洲肝臟研究學(xué)會(European Association for the Study of the Liver，EASL)、歐洲糖尿病研究協(xié)會(European Association for the Study of Diabetes，EASD)以及歐洲肥胖癥研究學(xué)會(European Association for the Study of Obesity，EASO)共同發(fā)布了《非酒精性脂肪性肝病的管理指南》［31］，旨在為NAFLD的診斷、治療以及隨訪提供臨床指導(dǎo)。2016年7月，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)發(fā)布了《非酒精性脂肪性肝病的評估和管理指南》［32］，該指南重點闡述如何早期識別NAFLD患者(成年、青年和兒童)出現(xiàn)進(jìn)展性肝纖維化。2016年10月，亞太肝臟研究學(xué)會也發(fā)布了《肝纖維化的創(chuàng)傷性和無創(chuàng)性評估共識》［33］。3部指南更新要點如下。①篩查:EASL－EASD－EASO指南和NICE指南均指出存在胰島素抵抗和(或)代謝風(fēng)險因素的患者均應(yīng)接受篩查;對于單純性脂肪肝(NASH)患者需要評估是否存在繼發(fā)性NAFLD;對于NAFLD的共患疾病應(yīng)積極篩查，因為其可能會導(dǎo)致更嚴(yán)重的肝損傷;②診斷:超聲檢查仍是診斷NAFLD首選的一線影像學(xué)診斷方法;磁共振波譜分析(proton magnetic resonance spectroscopy，H－MRS)是唯一可以定量評估肝臟脂肪含量的無創(chuàng)手段，但價格昂貴;肝活組織檢查是診斷NASH的必要手段，同時也是NAFL區(qū)別于NASH的唯一可靠手段;③肝纖維化的評估:肝纖維化的生物學(xué)標(biāo)志、評分及肝臟瞬時彈性檢測為評估肝纖維化的非侵襲性方法; NICE指南特別強(qiáng)調(diào)應(yīng)用增強(qiáng)肝纖維化(enhanced liver fibrosis，ELF)評分可評估肝纖維化程度，若ELF評分≥10.51可診斷為進(jìn)展性肝纖維化;瞬時彈性成像技術(shù)、聲脈沖輻射力成像技術(shù)(acoustic radiation force impulse，ARFI)以及血清標(biāo)志物有助于預(yù)測兒童肝纖維化，并減少肝活組織檢查的使用;④治療:生活方式干預(yù)應(yīng)貫穿于NAFLD治療的全過程，不伴有肝損傷或肝纖維化的NAFLD患者無需接受藥物治療;EASL－EASD－EASO指南指出對于NASH、特別是合并進(jìn)展性肝纖維化的患者，必須給予針對肝病的藥物干預(yù)，并認(rèn)為合并2型糖尿病、代謝綜合征、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)增高等的NAFLD患者需要接受藥物干預(yù)，這與我國2010版指南相似，但區(qū)別在于本次推薦用藥為吡格列酮及維生素E或二者聯(lián)用，但目前尚未明確藥物治療的最佳療程。NICE指南亦推薦成年人進(jìn)展期肝纖維化患者，無論是否合并糖尿病，考慮予以吡格列酮或維生素E治療;藥物治療6個月以上轉(zhuǎn)氨酶不下降者需要停藥;NICE指南首次探討益生菌及益生元補(bǔ)充對NAFLD的影響，但尚缺乏有力證據(jù)。

5.2 慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)為規(guī)范我國CHB合并腎功能損傷及其高風(fēng)險患者抗病毒的診治，中華醫(yī)學(xué)肝病分會制定了《伴有腎臟損傷及其高危風(fēng)險的慢性乙型肝炎患者抗病毒治療專家共識》［34］。首先應(yīng)重視治療前評估，CHB患者接受核苷(酸)類抗病毒藥物之前，應(yīng)評估腎小球和腎小管功能，最為重要的是估算的腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)和蛋白尿。重點強(qiáng)調(diào)了治療方案的選擇:對于存在潛在腎臟損傷的高危風(fēng)險或者合并基線腎臟損傷的初治患者［eGFR＜90 ml/(min·1.73 m2)］優(yōu)先選擇對腎臟損傷作用較小的恩替卡韋(entecavir，ETV)或替比夫定(telbivudine，LdT)進(jìn)行抗病毒治療，避免初始使用有腎臟損傷風(fēng)險的阿德福韋酯(adefovirdipivoxil，ADV)和替諾福韋酯(tenofovirdipivoxil，TDF);采用ADV或TDF治療的CHB患者若出現(xiàn)eGFR＜90 ml/ (min·1.73 m2)或血磷、血鈣進(jìn)行性下降，推薦換用LdT、ETV或聯(lián)合LdT治療;對于乙型肝炎肝硬化合并eGFR＜90 ml/(min·1.73 m2)以及＞50歲的肝硬化/肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)患者，推薦選擇基于ETV或LdT的單藥或聯(lián)合治療方案;此外指南強(qiáng)調(diào)對肝衰竭合并腎損傷患者的抗病毒藥物選擇。同時，不能忽視治療過程中的監(jiān)測，在CHB患者接受抗病毒藥物之后，尤其是對于既往接受過核苷酸類似物治療的患者，新指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)至少每3個月復(fù)查腎功能。

5.3 慢性丙型肝炎2016年9月EASL發(fā)布了《丙型肝炎的治療建議2016》［35］，以期為臨床醫(yī)生對丙型肝炎的管理提供指導(dǎo)意見。在丙型肝炎的診斷方面強(qiáng)調(diào)了丙型肝炎病毒(HCV)核心抗原(HCV core antigen，HCV－cAg)的重要性，特別指出雖然HCV－cAg對檢出病毒復(fù)制的敏感度略低于HCV－RNA檢測，但仍可將其作為評估HCV復(fù)制的替代指標(biāo)，并可將結(jié)束治療后12周和(或)24周時，檢測不出HCV－cAg作為治療的替代終點。治療方面指南仍重點關(guān)注直接抗病毒藥物(direct antiviral agents，DAAs)的應(yīng)用，索非布韋/velpatasvir和grazoprevir/ elbavir被納入治療HCV感染的方案中，具體如下:①索非布韋/velpatasvir:適用于所有基因型HCV感染患者，療程為12周;對于基因1/2/5/6型的非失代償期肝硬化患者、無肝硬化的初治以及基線未檢出RAS Y93H基因3型感染者不建議聯(lián)合應(yīng)用利巴韋林治療;特別指出，對于MELD評分＜18～20分的失代償期肝硬化且等待肝移植的患者，均可選用索非布韋/velpatasvir聯(lián)合利巴韋林的治療方案;對于急性丙型肝炎患者同樣也可選用該治療方案，但療程縮短為8周;②grazoprevir/elbavir:主要適用于基因1/4型HCV感染患者，對于基因1b亞型的非失代償期肝硬化患者、基線HCV－RNA水平≤800 000(5.9 log)IU/mL的基因1a亞型非失代償期肝硬化患者以及基因4型的肝硬化初治患者不建議聯(lián)合應(yīng)用利巴韋林治療;一般療程為12周，但對于基線HCV－RNA水平＞800 000(5.9 log)IU/mL或者對elbavir耐藥的基因1a/4亞型非失代償期肝硬化患者療程應(yīng)延長至16周，并聯(lián)合利巴韋林治療;對于基因1/4型HCV感染者合并重度腎損傷患者或無腎移植指征的終末期腎臟疾病血液透析患者也可選用grazoprevir/ elbavir治療方案。

5.4 良性肝臟腫瘤2016年4月，J Hepatol在線發(fā)表了最新EASL制訂的《EASL臨床實踐指南:良性肝臟腫瘤的管理》［36］，旨在為臨床常見的血管瘤、局灶性結(jié)節(jié)性增生和肝細(xì)胞腺瘤等良性腫瘤提供實用性診斷和管理幫助。①肝血管瘤:通常超聲檢查即可確診，典型表現(xiàn)為均質(zhì)強(qiáng)回聲、邊緣銳利、后方回聲增強(qiáng)、周邊無聲暈;腫瘤患者或有潛在肝病的患者需要行對比增強(qiáng)成像;典型病例可保守治療，無需影像學(xué)隨訪;對伴有卡薩巴赫－梅里特綜合征的患者，可考慮藥物治療(皮質(zhì)類固醇或長春新堿)、肝動脈栓塞或手術(shù)治療;②局灶性結(jié)節(jié)性增生:MRI的診斷特異性接近100%，但對小結(jié)節(jié)的診斷敏感性稍低，超聲對＜3 cm的結(jié)節(jié)比MRI更準(zhǔn)確;除非伴有潛在的血管性肝臟疾病，典型的局灶性結(jié)節(jié)性增生無需隨訪、治療;③肝細(xì)胞腺瘤:a.包含多種類型的良性克隆性肝細(xì)胞增生，存在較高的并發(fā)癥風(fēng)險，主要是出血和惡變;b.出血的高危因素是病變＞5 cm和外生性腺瘤;癌變的高危因素是男性和存在β－鏈蛋白突變;c.男性患者因存在癌變風(fēng)險，宜行手術(shù)切除;女性患者首先改變生活方式，停服口服避孕藥并控制體重，6個月后復(fù)查MRI，若病變＜5 cm或逐漸縮小則定期隨訪，若病變＞5 cm或逐漸增大則手術(shù)切除。

5.5 肝臟血管病2016年EASL發(fā)表了肝臟血管病指南［37］，介紹了巴德－吉亞利綜合征(Budd－Chiari syndrome，BCS)、急性非肝硬化門靜脈血栓、特發(fā)性門靜脈高壓、肝竇阻塞綜合征(sinusoidal obstruction syndrome，SOS)、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張伴肝臟血管畸形及肝硬化門靜脈高壓等常見肝臟血管病的病因、自然病程、臨床表現(xiàn)、診斷和治療策略。①BCS:多普勒超聲是首選診斷方法，其次是MRI和CT;治療方面:a.無禁忌者均應(yīng)抗凝治療，但在行侵入性操作前后應(yīng)暫時中斷抗凝治療;b.肝靜脈或下腔靜脈短段狹窄首選球囊擴(kuò)張及支架置入;c.上述治療無效應(yīng)行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)或手術(shù)分流;d.肝移植為最后補(bǔ)救措施;②急性非肝硬化門靜脈血栓:90%患者有急性腹痛的癥狀，85%患者表現(xiàn)有全身炎癥反應(yīng)綜合征;多普勒超聲可發(fā)現(xiàn)門靜脈血流中斷，是首選的影像學(xué)檢查，增強(qiáng)CT和MRI有助于評估病變范圍;對于無禁忌者應(yīng)立即開始6個月以上的低分子肝素抗凝治療，治療6～12個月時行CT評估再通情況;③特發(fā)性門靜脈高壓:該病診斷困難，缺少金標(biāo)準(zhǔn)，需要排除肝硬化和其他非肝硬化門脈高壓并行肝組織活檢。腹部超聲常提示肝臟表面結(jié)節(jié)樣改變和門靜脈壁增厚，伴有門靜脈高壓體征，非侵瞬時彈性成像測得肝硬度＜12 kPa具有一定診斷價值;當(dāng)出現(xiàn)門靜脈血栓時則至少每6個月隨訪篩查;④遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張伴肝臟血管畸形:特點是廣泛的皮膚、黏膜和內(nèi)臟毛細(xì)血管擴(kuò)張;最常見的并發(fā)癥是高輸出量心力衰竭和門靜脈高壓;多普勒超聲是首選診斷及分級手段，其次是CT多期掃描;肝活組織檢查不是必需檢查且出血風(fēng)險較高;積極藥物治療無效者可以考慮肝移植;⑤SOS:接受造血干細(xì)胞移植、化學(xué)療法或免疫抑制劑治療的患者發(fā)生肝病時應(yīng)考慮本病;典型表現(xiàn)是液體潴留導(dǎo)致的體質(zhì)量增加、輕度肝腫大和黃疸;接受造血干細(xì)胞移植患者可用去纖苷預(yù)防;治療方面，主要是針對疾病并發(fā)癥的支持治療。

6 膽胰疾病

6.1 膽石癥2016年歐洲肝病學(xué)會制定了《膽石癥臨床實踐指南》［38］。①預(yù)防:一般人群不需應(yīng)用藥物預(yù)防膽石病，強(qiáng)調(diào)養(yǎng)成健康的生活及飲食習(xí)慣;高危人群可應(yīng)用熊去氧膽酸以預(yù)防膽固醇結(jié)石形成;②診斷:首先應(yīng)根據(jù)患者特征性的臨床癥狀及體征作出疑診，腹部超聲可作為首選輔助檢查協(xié)助診斷，肝內(nèi)外膽管結(jié)石可行磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)進(jìn)一步檢查評估;③藥物治療:指南不推薦單獨應(yīng)用膽汁酸溶石或聯(lián)合體外沖擊波碎石技術(shù)治療膽囊結(jié)石;膽絞痛應(yīng)選用非類固醇類抗炎藥物治療，也可用解痙藥，若癥狀嚴(yán)重，可用阿片類藥物;但對于輕度急性膽囊炎，不建議長期使用抗生素;④外科治療:a.膽囊結(jié)石:對于有癥狀膽石癥，首選膽囊切除治;指南建議膽囊息肉直徑≥1 cm、伴有急性膽囊炎的患者應(yīng)及早行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，尤其是高齡患者和麻醉高風(fēng)險合并膽源性并發(fā)癥的患者。b.膽管結(jié)石:內(nèi)鏡下括約肌切開取石是膽管結(jié)石的推薦療法;若合并膽囊結(jié)石應(yīng)于術(shù)后72小時內(nèi)行腹腔鏡下膽道探查聯(lián)合膽囊切除術(shù)。c.肝內(nèi)膽管結(jié)石:對有癥狀的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者應(yīng)采取多學(xué)科綜合治療策略，制定個體化的治療方案;⑤妊娠期膽石癥:當(dāng)存在緊急膽囊切除適應(yīng)證時，應(yīng)積極實施腹腔鏡下膽囊切除術(shù);對妊娠期合并有癥狀的膽管結(jié)石患者，在采取防護(hù)措施使得輻射暴露最小化的情況下，可由資深內(nèi)鏡醫(yī)師實施內(nèi)鏡下括約肌切開及結(jié)石取出術(shù)。

6.2 急性胰腺炎隨著急性胰腺炎發(fā)病率的逐年升高，相關(guān)研究及指南層出不窮，為統(tǒng)一臨床管理與循證推薦，多倫多大學(xué)成人教學(xué)醫(yī)院普外科制定了2016年版《急性胰腺炎管理臨床實踐指南》［39］。①診斷:推薦所有疑診急性胰腺炎患者均應(yīng)查血脂肪酶;超聲可明確是否存在膽囊結(jié)石和(或)膽總管結(jié)石;如膽總管顯影不充分且超聲亦未發(fā)現(xiàn)異常時，推薦行磁共振胰膽管造影檢查;診斷急性胰腺炎或疑似出現(xiàn)局部并發(fā)癥時應(yīng)做CT檢查;②嚴(yán)重程度評估:入院后72小時內(nèi)每日檢測1次C－反應(yīng)蛋白并行急性生理和慢性健康評估(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE)Ⅱ評分;③支持治療:支持治療是輕度急性胰腺炎最主要的治療措施;重度急性胰腺炎、已有器官功能不全或進(jìn)展器官功能不全的患者應(yīng)轉(zhuǎn)移至重癥監(jiān)護(hù)單元;④營養(yǎng):輕度急性胰腺炎患者給予普食，癥狀較重者可按禁食－流質(zhì)－普食順序調(diào)整飲食方式;重度急性胰腺炎患者盡可能于入院后48小時內(nèi)行腸內(nèi)營養(yǎng);⑤預(yù)防性應(yīng)用抗生素:輕度或重急性胰腺炎患者均不推薦預(yù)防性使用抗生素;⑥局部并發(fā)癥的管理:如患者出現(xiàn)廣泛性急性壞死性胰腺炎、或經(jīng)恰當(dāng)?shù)某跏贾委熀笕詿o改善征象、或出現(xiàn)其他的并發(fā)癥，應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡、放射、外科和重度多學(xué)科協(xié)作管理;對于急性胰周積液的病人，根據(jù)積液的性質(zhì)決定抗生素、穿刺引流及外科干預(yù)措施;對于胰腺假性囊腫可依據(jù)癥狀有無選擇是否手術(shù)干預(yù);⑦急性膽源性胰腺炎的治療:急性膽源性胰腺炎合并膽管阻塞或膽管炎患者應(yīng)早期(24～48小時內(nèi))行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP)，對于病情不穩(wěn)定的患者，如ERCP存在風(fēng)險則考慮經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流術(shù);輕度急性胰腺炎患者應(yīng)于住院期間行膽囊切除術(shù)，重度急性胰腺炎患者則可延遲至臨床癥狀緩解后;ERCP和Oddis括約肌切開術(shù)適用于膽囊切除術(shù)禁忌者，總之，對于該類患者應(yīng)早期解除膽道梗阻。綜上，輕度急性胰腺炎以支持治療為主，而重度急性胰腺炎提倡包括營養(yǎng)在內(nèi)的早期干預(yù)，并加強(qiáng)并發(fā)癥的處理。

至此，尚有《藥物性肝損傷診治指南》［40］、《中草藥相關(guān)肝損傷臨床診療指南》［41］、《血液病患者藥物性肝損傷的預(yù)防和規(guī)范化治療專家共識》［42］、《2016ACG臨床指南:成人急性腹瀉感染的診斷、治療和預(yù)防》［43］、《2016ASGE指南:內(nèi)鏡檢查在胰腺囊性腫瘤的診斷和治療中的作用》［44］等在本文中未介紹，上述研究成果勢必通過規(guī)范相應(yīng)的診療流程進(jìn)一步推動消化系統(tǒng)疾病的發(fā)展。

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Clinical advances on digestive diseases in 2016

Zhang Xiaolan，Guo Jinbo，Han Fei，Niu Weiwei，Luo Yuxin

Department of Gastroenterology，the Second Hospital of Hebei Medical University;Hebei Key Laboratory of Gastroenterology;Hebei Institute of Gastroenterology，Shijiazhuang 050035，China Corresponding author:Zhang Xiaolan，Email:xiaolanzh@126.com

Gastroenterology related guidelines and consensus have been well revised，updated or newly made in 2016，covering the maximum variety and updates of the digestive diseases.Clinical consensuses formulated by professors in China provide great convenience to diagnosis and treatment of digestive diseases，as suiting the national condition.This paper will focus on gastrointestinal disease(Helicobacter pylori associated gastritis，gastroesophageal reflux disease，peptic ulcer，inflammatory bowel disease and so on)，hepatic disease(non－alcoholic fatty liver disease，chronic viral hepatitis and so on)，pancreaticobiliary disease(cholelithiasis，acute pancreatitis，and so on).We aim to give support in the diagnosis and treatment of digestive diseases by summarizing the advances of above diseases.

digestive system diseases;diagnosis;treatment;guidelines

R57

A

1004－583X(2017)02－0121－11

10.3969/j.issn.1004－583X.2017.02.005

2017－01－16編輯:張衛(wèi)國

張曉嵐，Email:xiaolanzh@126.com