王穎 潘華 翦凡 陳娜 張磊 楊碩

臨床不同分期帕金森病患者震顫特點分析

王穎 潘華 翦凡 陳娜 張磊 楊碩

目的 研究不同臨床分期帕金森病(PD)患者震顫的特點。方法 收集2014-11—2015-05首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神內(nèi)病房臨床確診或臨床診斷PD可能性大的75例患者?；颊咧辽倬哂幸粋?cè)上肢靜止性或姿勢性震顫，按照Hoehn-Yahr分期分為1～1.5期、2～2.5期、3期3組，分別檢測各組患者靜止、姿勢及持物1000 g震顫的優(yōu)勢頻率、振幅及震顫節(jié)律形式。結(jié)果 (1)震顫優(yōu)勢頻率：靜止、姿勢狀態(tài)下為4～7 Hz，1～1.5期與2～2.5期、3期組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。持物1000 g狀態(tài)下，1～1.5期與2～2.5期、3期組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，1～1.5期患者優(yōu)勢頻率除了4～7 Hz之外，還有7～10 Hz、無規(guī)律及無震顫。(2)震顫振幅：隨病情進(jìn)展有下降趨勢。(3)震顫節(jié)律形式：臨床不同分期患者靜止、姿勢及持物1000 g時震顫的節(jié)律形式均以交替形式為主，但隨著病情進(jìn)展，非交替節(jié)律比例有增加趨勢。結(jié)論 PD患者震顫屬于中樞性震顫，靜止、姿勢震顫優(yōu)勢頻率為4～7Hz，不隨病情進(jìn)展而變化。疾病初期，持物1000 g狀態(tài)震顫優(yōu)勢頻率可能受外周調(diào)節(jié)而表現(xiàn)多樣。震顫節(jié)律不受病情進(jìn)展及姿勢影響。隨病情進(jìn)展，非交替節(jié)律比例有增加趨勢，震顫振幅有下降趨勢。

帕金森病；Hoehn-Yahr分期；震顫；優(yōu)勢頻率

帕金森病(Parkinson disease，PD)是一種發(fā)病率較高的運動障礙疾病，幾乎所有患者均會在疾病過程的特定時間出現(xiàn)震顫。PD的臨床表現(xiàn)可能有所不同，一些患者在疾病初期表現(xiàn)為震顫，最終可能會消失，而有些患者則會被震顫持續(xù)困擾[1-3]。PD患者主要表現(xiàn)為靜止性震顫，此外還可表現(xiàn)為動作性震顫[4-5]。目前尚未檢索到國內(nèi)外針對按Hoehn-Yahr不同分期PD患者的震顫形式特點以及其特異性的研究。本研究應(yīng)用肌電圖記錄PD不同臨床分期患者的優(yōu)勢震顫頻率、振幅和震顫節(jié)律形式，旨在探討隨PD疾病進(jìn)展其震顫有無特異性。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2014-11—2015-05首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神內(nèi)病房收治的PD患者75例，其中男37例，女38例，年齡35～86歲，平均(61±11)歲；病程為8個月～12年，平均(4.4±2.7)年。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2006年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會運動障礙及PD學(xué)組提出的“中國PD診斷標(biāo)準(zhǔn)”及國際運動障礙協(xié)會(MDS)提出的修訂版PD最新診斷標(biāo)準(zhǔn)，入選患者至少具有一側(cè)上肢靜止性或姿勢性震顫，同時明確診斷為臨床確診PD或臨床診斷可能性大的PD。其中臨床確診的PD患者9例，臨床診斷PD可能性大的患者66例。按照Hoehn-Yahr(H-Y)分期將患者分為1～1.5期(24例)，2～2.5期(31例)，3期(20例)3組。

1.2 方法 應(yīng)用Nicolet EDX十導(dǎo)肌電圖儀，包括4對肌電圖表面電極和2個壓阻加速計(相關(guān)設(shè)置參數(shù)為肌電圖放大器靈敏度：100 μV/100 ms，低頻濾波：10.0 Hz，高頻濾波：1000.0 Hz；壓阻加速計靈敏度：2.2 mV/g，低頻濾波：0.5 Hz，高頻濾波：30.0 Hz)，記錄雙上肢震顫時：將4對肌電圖表面電極的記錄電極分別放置在患者雙側(cè)前臂尺側(cè)屈腕肌和尺側(cè)伸腕肌的肌腹上，參考電極分別放置在相應(yīng)的肌腱上，2個加速計分別放置在雙側(cè)手背的第Ⅲ掌骨遠(yuǎn)端(距掌指關(guān)節(jié)2 cm)。采集數(shù)據(jù)時患者分別取3種姿勢：(1)靜止?fàn)顟B(tài)：患者舒適地坐在有扶手的靠背椅上，雙側(cè)前臂和雙手完全放松地置于扶手之上；(2)姿勢狀態(tài)：患者坐在靠背椅上，雙側(cè)前臂、雙手懸空水平前舉[6]。(3)持物1000 g：患者坐在靠背椅上，雙手分別緊握重量為1000 g重物，雙側(cè)前臂平舉。每種姿勢記錄時間為30 s。采用國際認(rèn)可的震顫分析軟件TRAS系統(tǒng)對震顫進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。首先對震顫時間序列圖像進(jìn)行傅立葉變換，以1～30 Hz范圍內(nèi)震顫波譜所記錄的峰值頻率為震顫的優(yōu)勢頻率，震顫的總強度為震顫強度，震顫的波峰應(yīng)該顯著，否則意味著沒有節(jié)律性的震顫活動，部分病例可能存在1個以上的波峰，此時最大的波峰所處的頻率被作為震顫的優(yōu)勢頻率[6-7]。記錄雙上肢靜止、姿勢、持物1000 g時震顫優(yōu)勢頻率、震顫振幅及震顫節(jié)律形式。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用行×列表χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 震顫優(yōu)勢頻率 不同臨床分期(1～1.5期、2～2.5期、3期)PD患者靜止、姿勢狀態(tài)優(yōu)勢頻率為4～7Hz(圖1)。3組患者優(yōu)勢頻率發(fā)生率間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，持物1000 g狀態(tài)，3組患者優(yōu)勢頻率發(fā)生率間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，進(jìn)一步兩兩比較，2～2.5期、3期組優(yōu)勢頻率發(fā)生率均高于1～1.5期組(P<0.01)，而2～2.5期與3期組間優(yōu)勢頻率發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)果見表1。1～1.5期PD患者靜止性震顫優(yōu)勢頻率處于4～7 Hz的15例，7～10 Hz的3例，無規(guī)律的4例，無震顫的2例；持物1000 g狀態(tài)，優(yōu)勢頻率處于4～7 Hz 7例，7～10 Hz 12例，無規(guī)律1例及無震顫4例。

PD：帕金森病，H-Y：Hoehn-Yahr；表1、表2同圖1 臨床診斷可能PD患者(H-Y分期2期)右上肢靜止性震顫優(yōu)勢頻率在4～7 Hz之間，震顫節(jié)律形式為交替性(A)，震顫頻譜分析呈“諧波”形式(B)

分組例數(shù)靜止?fàn)顟B(tài)4～7Hz非4～7Hz姿勢狀態(tài)4～7Hz非4～7Hz持物1000g狀態(tài)4～7Hz非4～7Hz1～1.5期2415(62.5)9(37.5)16(66.7)8(33.3)7(29.2)17(70.8)2～2.5期3126(83.9)5(16.1)25(80.6)6(19.4)21(67.7)a10(32.3)3期2015(75.0)5(25.0)15(75.0)5(25.0)14(70.0)b6(30.0)χ2值3.261.4010.339P值>0.05>0.05<0.01

注：a：與1～1.5期組比較，χ2=8.05，P<0.01；b：與1～1.5期組比較，χ2=7.29，P<0.01

表2 不同H-Y分期組PD患者不同姿勢下震顫節(jié)律形式比較〔n(%)〕

注：將兼有同步與交替、無規(guī)律、無震顫情況合并為非交替非同步

2.2 震顫振幅 PD患者在靜止、姿勢、持物狀態(tài)下震顫振幅變異較大，未作統(tǒng)計學(xué)分析，但隨病情進(jìn)展有下降趨勢。

2.3 震顫節(jié)律 不同H-Y分期PD患者靜止、姿勢、持物時震顫節(jié)律形式之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，以交替節(jié)律為主。但隨病情進(jìn)展，交替節(jié)律形式有下降趨勢，非交替節(jié)律形式有所增加。結(jié)果見表2。

3 討論

靜止性低頻(4～7 Hz)震顫是PD患者及動物模型一個重要特征。Rivlin-Etzion等提出在PD疾病早期靜止性震顫頻率有高達(dá)9 Hz的情況[8]。本研究中，1～1.5期24例PD患者中靜止性震顫優(yōu)勢頻率處在4～7 Hz之間者15例，其中3例震顫優(yōu)勢頻率處于7～10 Hz，這與文獻(xiàn)報道一致。

目前關(guān)于震顫發(fā)生機制的中樞學(xué)說為：中樞神經(jīng)系統(tǒng)絕大多數(shù)的細(xì)胞在接受刺激后導(dǎo)致細(xì)胞膜的離子通道(鈣通道)發(fā)生改變，這些細(xì)胞會在沒有刺激的情況下產(chǎn)生自發(fā)的興奮，即變成了振蕩細(xì)胞。興奮的振蕩細(xì)胞激活運動系統(tǒng)，造成肌肉的反復(fù)收縮。單個振蕩細(xì)胞并不足以引起外周可見的震顫，一群細(xì)胞的同步振蕩是引起臨床震顫的基礎(chǔ)[8-9]。中樞起源的震顫，其頻率具有一致性。Hunker等報道PD患者肢體與軀干震顫頻率一致[10]。病理性震顫通常起源于中樞[11]。有研究表明，不同部位的振蕩細(xì)胞介導(dǎo)不同的震顫。人們對PD震顫的神經(jīng)起源仍然知之甚少，不過大量研究揭示存在一個主要的振蕩裝置控制其獨特的頻率，通常位于4～6 Hz之間[3]，震顫很大程度上不受外部影響，表明它是由中樞產(chǎn)生[2]。Lee等提出，在壓力狀態(tài)下PD患者靜止性震顫和姿勢性震顫的峰頻率集中在5 Hz左右[12]。Louis等研究結(jié)果顯示PD姿勢性震顫與Hoehn-Yahr分期無關(guān)[4]。本研究結(jié)果顯示，不同H-Y分期PD患者靜止性、姿勢性震顫優(yōu)勢頻率主要集中在4～7 Hz，且3組間優(yōu)勢頻率發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明PD患者震顫屬于中樞性震顫，隨病情進(jìn)展到Hoehn-Yahr分期2期后其靜止性、姿勢性、持物性震顫優(yōu)勢頻率相對恒定，受外部影響較小。

某些研究表明增加肢體負(fù)荷不能降低PD震顫患者的震顫頻率[12-13]。本研究結(jié)果顯示，H-Y 2～2.5期、3期PD患者持物1000 g狀態(tài)下，震顫頻率集中在4～7 Hz，較靜止、姿勢性震顫頻率無下降；H-Y 1～1.5期患者持物1000 g時，震顫頻率可能為4～7 Hz，也可能大于7 Hz，或者表現(xiàn)為無規(guī)律、無震顫?？赡芴崾綪D患者病程早期，震顫除了受中樞神經(jīng)震蕩調(diào)節(jié)之外，可能還會受到外周調(diào)節(jié)[8]。

許多臨床研究表明，PD震顫與運動不能可能有著共同的病理起源及相似性[8]。Duval等提出PD震顫是由異?；坠?jié)活動引起，丘腦產(chǎn)生，并徑小腦調(diào)制或增強[14]。Helmich 等觀察到小腦-丘腦-皮層網(wǎng)絡(luò)的腦活動共同影響PD震顫振幅[15]。本研究觀察到，不同臨床分期PD患者在靜止、姿勢、持物狀態(tài)下震顫波幅可能隨病情進(jìn)展有下降趨勢；震顫節(jié)律形式主要以交替收縮形式為主，但隨著病情發(fā)展，非交替節(jié)律有增加趨勢。推測這兩種現(xiàn)象可能與隨病情進(jìn)展患者出現(xiàn)肌張力增高、運動不能有關(guān)。

綜上所述，PD患者震顫屬于中樞性震顫，靜止、姿勢震顫優(yōu)勢頻率為4～7 Hz，不隨病情進(jìn)展而變化。疾病初期，持物1000 g狀態(tài)震顫優(yōu)勢頻率可能受外周調(diào)節(jié)而表現(xiàn)多樣。震顫節(jié)律不受病情進(jìn)展及姿勢影響，但本研究觀察到隨病情進(jìn)展，非交替節(jié)律比例有增加趨勢，震顫振幅有下降趨勢，但確切結(jié)果有待進(jìn)一步增加研究對象進(jìn)行驗證。

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(本文編輯：時秋寬)

Analysis of tremor characteristics in patients with Parkinson’s disease in different stages

WANGYing,PANHua*,JIANFan,CHENNa,ZHANGLei,YANGShuo.

*DepartmentofNeurology,BeijingTiantanHospital,CapitalUniversityofMedicalSciences,Beijing100050,China

PAN Hua，Email：panhua0676@163.com

Objective To explore the characteristics of the tremor of Parkinson’s disease (PD) ,including tremor frequency, amplitude and rhythm form in PD patients with different clinical stages.Methods From November 2014 to May 2015, 75 patients who were definitely or probably diagnosed as PD in a neurological ward were tested and analyzed for dominant tremor frequency, amplitude and rhythm under resting-state, posturing and holding 1000 g state respectively.Candidates with stationary or postural tremor in at least one upper extremity, were divided into 1-1.5 phase, 2-2.5 phase,and 3 phase groups according to the Hoehn-Yahr stage. Results (1)The predominat frequency of tremor:the predominat frequency of tremor was 4-7 Hz in rest and postural positions.There was no significant difference among different clinical stages (P>0.05).When holding 1000 g load, there was a statistically significant difference between the 1-1.5 phase and 2-2.5, 3 phases (P<0.01).Patients in 1-1.5 phase had tremor frequency of 4-7 Hz, 7-10 Hz, or irregular tremor and no tremor occurs.(2)Tremor amplitude: It was observed that the amplitude of tremor decreased with the progression of the disease.(3)Tremor rhythm pattern:rhythm pattern of tremor at different status in different clinical stages was alternating rhythm tremor, but with the progress of the disease, the proportion of non alternating rhythm had increased.Conclusions Tremor of PD was central tremor.Dominant frequency of rest, and posture tremor was 4-7 Hz,and did not change with the progression of the disease.At the early stage of PD, dominant tremor frequency when holding 1000 g load may be subject to peripheral regulation and varied.Tremor rhythm is not affected by disease progression and posture.But with the disease progression, the proportion of non-alternating rhythm increases, tremor amplitude decreases.

Parkinson’s disease; Hoehn-Yahr stage; tremor; dominant frequency

10.3969/j.issn.1006-2963.2017.01-007

北京 100050首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)病學(xué)中心

潘華，Email：panhua0676@163.com

R742.5

A

1006-2963(2017)01-0025-04

2016-11-30)