項(xiàng)正兵 吳凌峰 屈新輝 曹文鋒 張昆南 吳曉牧

Percheron動(dòng)脈梗死伴胚胎型大腦后動(dòng)脈及前后循環(huán)多血管段發(fā)育異常一例

項(xiàng)正兵 吳凌峰 屈新輝 曹文鋒 張昆南 吳曉牧

Percheron動(dòng)脈；腦梗死；胚胎型大腦后動(dòng)脈

1 病例報(bào)告

患者女，49歲，因“發(fā)作性意識(shí)障礙伴頭暈、步態(tài)不穩(wěn)1.5 d”于2015-3-6 18：00入院?；颊哂?015-3-5 8：00左右起床后感雙眼視物不清伴頭暈，行走時(shí)向右側(cè)傾斜，立刻送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，約9：00患者突然出現(xiàn)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，行頭CT檢查未見(jiàn)異常，予以拜阿司匹林、醒腦靜、甘露醇等治療，患者仍意識(shí)不清，一直到晚上20：00左右意識(shí)漸漸清醒，但仍有頭暈，步態(tài)不穩(wěn)。為求進(jìn)一步診治于第2天下午轉(zhuǎn)至作者醫(yī)院。起病以來(lái)，無(wú)頭痛、發(fā)熱及肢體抽搐。既往有青霉素過(guò)敏史。否認(rèn)糖尿病、高血壓及心臟病史。入院體檢：血壓150/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，意識(shí)清楚，言語(yǔ)清楚，認(rèn)知檢查正常。雙側(cè)眼球活動(dòng)自如，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4 mm，對(duì)光反射靈敏，視力視野粗測(cè)正常，眼底檢查正常，額紋對(duì)稱，眼瞼閉合有力，鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中。懸雍垂居中，咽反射正常，頸軟，四肢肌張力正常，肌力5級(jí)，四肢腱反射(+)，雙側(cè)病理征陰性，指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)陰性，閉目難立陰性，直線行走向右側(cè)傾斜。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞9.4×109/L，中性粒細(xì)胞80%，淋巴細(xì)胞17%。血生化檢查：三酰甘油1.56 mmol/L，總膽固醇5.28 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.91 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.56 mmol/L，凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血同型半胱氨酸正常，乙(丙)肝病毒、梅毒+HIV、風(fēng)濕全套及甲狀腺功能檢查無(wú)異常。常規(guī)及動(dòng)態(tài)心電圖檢查：竇性心律、T波改變。胸X片檢查正常。心臟彩超及頸動(dòng)脈彩超未見(jiàn)異常。頭MRI檢查：雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI呈高信號(hào)(圖1)。頸椎MRI檢查：頸椎退變。頭頸CTA檢查結(jié)果見(jiàn)圖2?；颊呔芙^行DSA及經(jīng)食道心臟超聲檢查。

入院后予以氯吡格雷及拜阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀穩(wěn)定斑塊，丁苯酞改善側(cè)支循環(huán)，依達(dá)拉奉清除氧自由基，丹紅改善循環(huán)等治療2周?；颊哳^暈、步態(tài)不穩(wěn)癥狀好轉(zhuǎn)，查體無(wú)陽(yáng)性神經(jīng)系統(tǒng)體征。出院后繼續(xù)氯吡格雷75 mg/d(持續(xù)至末次隨訪)及阿托伐他汀20 mg/d(持續(xù)1個(gè)月，經(jīng)復(fù)查低密度脂蛋白膽固醇2.20 mmol/L，故停用)二級(jí)預(yù)防。隨訪8個(gè)月，患者無(wú)腦卒中再發(fā)。

A：T1WI像顯示雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)長(zhǎng)T1信號(hào)；B：T2WI像顯示雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)長(zhǎng)T2信號(hào)；DWI像顯示雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)高信號(hào) 圖1 患者頭顱MRI表現(xiàn)

A：右側(cè)大腦后動(dòng)脈發(fā)自右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈(細(xì)箭頭所示)，右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段缺如(粗箭頭所示)，右側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段未見(jiàn)顯示；B：右側(cè)椎動(dòng)脈顱外段纖細(xì)，隱約可見(jiàn) 圖2 患者頭頸CTA表現(xiàn)

2 討論

丘腦分為丘腦前部、丘腦旁正中區(qū)、丘腦下外側(cè)及丘腦枕部，分別由丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈、丘腦旁正中動(dòng)脈、丘腦膝狀體動(dòng)脈及脈絡(luò)膜后動(dòng)脈供血。丘腦旁正中動(dòng)脈一般由大腦后動(dòng)脈(PCA)P1段發(fā)出，但當(dāng)雙側(cè)丘腦旁正中動(dòng)脈起始于一側(cè)PCA P1段的單干時(shí)(Percheron動(dòng)脈也可從基底動(dòng)脈頂端發(fā)出)，該單干稱為Percheron動(dòng)脈[1]。臨床上Percheron動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致雙側(cè)丘腦旁正中區(qū)梗死(也稱Percheron動(dòng)脈梗死，亦稱雙側(cè)腹內(nèi)側(cè)丘腦綜合征)。2010年Lazzamro等[2]根據(jù)MRI表現(xiàn)將Percheron動(dòng)脈梗死分4種類型：(1)雙側(cè)丘腦旁正中區(qū)合并中腦梗死(43%)；(2)雙側(cè)丘腦旁正中區(qū)梗死， 無(wú)中腦受累(38%)；(3)雙側(cè)丘腦旁正中區(qū)合并丘腦前部和中腦梗死(14%)；(4)雙側(cè)丘腦旁正中區(qū)合并丘腦前部梗死，無(wú)中腦受累(5%)。本患者屬于第2型，且本患者CTA檢查結(jié)果顯示右側(cè)PCA起源于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，即胚胎型PCA，見(jiàn)于少量文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]，推測(cè)左側(cè)PCA的Pl段發(fā)出Percheron動(dòng)脈供應(yīng)雙側(cè)丘腦，一側(cè)胚胎型PCA可能是Percheron動(dòng)脈梗死的潛在先天變異因素[5]。但本例患者同時(shí)合并右側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段發(fā)育異常及右側(cè)大腦前動(dòng)脈的A1段缺如，尚未見(jiàn)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道。是否提示除胚胎型PCA外，其他顱內(nèi)血管發(fā)育異常也是變異Percheron動(dòng)脈存在的因素，需進(jìn)一步研究。

關(guān)于Percheron動(dòng)脈梗死的發(fā)病機(jī)制，以栓塞所占比例最大。Weidauer等[6]發(fā)現(xiàn)，本病的病因主要為心源性的栓子(47%)，動(dòng)脈內(nèi)其他來(lái)源的栓子(16%)以及小血管性疾病(13%)等。但Jiménez Caballero[7]認(rèn)為本病的病因主要為小血管性疾病，其次為心源性栓子。其他發(fā)病原因還可見(jiàn)于維生素B1缺乏、狼瘡腦病、弓形體病、腦囊蟲(chóng)病、神經(jīng)梅毒、腫瘤或霉菌感染等。本患者未發(fā)現(xiàn)心源性栓子或大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，考慮為穿支動(dòng)脈病變所致。遺憾的是患者未進(jìn)一步行DSA明確。

綜上所述，Percheron動(dòng)脈梗死臨床較少見(jiàn)，病情危重，及時(shí)診治預(yù)后良好，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)該病的識(shí)別，及時(shí)診斷和治療，對(duì)于改善患者的預(yù)后有著重要的意義。至于一側(cè)胚胎型PCA以及合并其他顱內(nèi)血管發(fā)育異常是否提示潛在的變異Percheron動(dòng)脈，仍需要更多的臨床影像研究證實(shí)。

[1]Percheron G.The anatomy of the arterial supply of the human thalamus and its use for the interpretation of the thalamic vascular pathology[J].Z Neurol, 1973,205:1-13.

[2]Lazzaro NA, Wright B, Castillo M, et al. Artery of percheron infarction: imaging patterns and clinical spectrum[J].AJNR Am J Neuroradiol, 2010,31:1283-1289.

[3]倪俊,周立新,盧強(qiáng),等.伴有一側(cè)胚胎型大腦后動(dòng)脈的Percheron動(dòng)脈梗死二例臨床與影像分析[J].中華神經(jīng)科雜志, 2012,45(1):27-31.

[4]蘇峻峰，姚長(zhǎng)江.以左側(cè)肢體無(wú)力為首發(fā)癥狀伴有一側(cè)胚胎型大腦后動(dòng)脈的percheron動(dòng)脈梗死1 例[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2013,39(9):557-558.

[5]F?rster A, N?lte I, Wenz H, Anatomical variations in the posterior part of the circle of willis and vascular pathology in bilateralthalamic infarction[J].J Neuroimaging, 2014, 24(4):325-330.

[6]Weidauer S, Nichtweiss M, Zanella FE, et al.Assessment of paramedian thalamic infarcts: MR imaging, clinical features and prognosis[J].Eur Radiol,2004,14(9):1615-1626.

[7]Jiménez Caballero PE.Bilateral paramedian thalamic artery infarcts: report of 10 cases[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2010,19(4):283-289.

(本文編輯：時(shí)秋寬)

10.3969/j.issn.1006-2963.2017.01-019

330006 南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系(項(xiàng)正兵)；330006 江西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(項(xiàng)正兵、吳凌峰、屈新輝、曹文鋒、張昆南、吳曉牧)

吳曉牧，Email：wuxm79@163.com

R743.3

D

1006-2963(2017)01-0071-02

2016-01-29)