齊 勇 翁國(guó)斌 湯春波 周 永 周酉楓 陳 偉 戴皓璐

(寧波市泌尿腎病醫(yī)院泌尿外科，寧波 315100)

·臨床研究·

斜仰截石位多鏡聯(lián)合一期治療復(fù)雜性腎結(jié)石

齊 勇 翁國(guó)斌*湯春波 周 永 周酉楓 陳 偉 戴皓璐

(寧波市泌尿腎病醫(yī)院泌尿外科，寧波 315100)

目的 探討斜仰截石位多鏡聯(lián)合一期治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效。 方法 2013年1月～2015年12月105例復(fù)雜性腎結(jié)石氣管插管全麻或連續(xù)硬膜外聯(lián)合腰麻后，采用斜仰截石位，2組手術(shù)人員在雙監(jiān)視器分別監(jiān)視下同時(shí)操作經(jīng)皮腎鏡和輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)。 結(jié)果 105例均在斜仰截石位下順利完成手術(shù)，術(shù)后均未出現(xiàn)出血和嚴(yán)重感染等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間70～120 min，平均85 min。術(shù)中出血量85～350 ml，平均120 ml。術(shù)后4～7 d復(fù)查X線或CT，腎結(jié)石一期的清石率為87.6%(92/105)，輸尿管結(jié)石清除率100%。7例行二期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，4例術(shù)后配合體外沖擊波碎石治療，2例術(shù)后殘余碎片直徑≤3 mm未處理。92例隨訪2～24個(gè)月，平均8個(gè)月，情況良好，未發(fā)現(xiàn)有結(jié)石需要再處理。 結(jié)論 斜仰截石位多鏡聯(lián)合一期治療復(fù)雜性腎結(jié)石清石率高，創(chuàng)傷小，安全有效。

斜仰截石位； 多鏡聯(lián)合； 腎結(jié)石

復(fù)雜性腎結(jié)石是鑄型、多發(fā)、反復(fù)復(fù)發(fā)伴腎盞頸狹窄和腎盞擴(kuò)張，以及有腎臟解剖異常的腎結(jié)石[1]。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是復(fù)雜性腎結(jié)石最主要的治療方法[2]，但既往需要多次改變體位，或需要單次多通道及多期手術(shù)才能達(dá)到較高的無石率，相應(yīng)伴隨的是手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，更多的腎實(shí)質(zhì)損傷，麻醉管理不利及手術(shù)次數(shù)增多帶來的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥[3]。我院2013年1月～2015年12月對(duì)105例復(fù)雜性腎結(jié)石采取斜仰截石位進(jìn)行多鏡聯(lián)合一期治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組105例，男68例，女37例。年齡14～90歲，平均42歲。鑄型結(jié)石73例，腎盂、腎盞多發(fā)結(jié)石25例，腎結(jié)石切開取石術(shù)后復(fù)發(fā)7例。腎結(jié)石直徑10～53 mm，平均29 mm。合并同側(cè)輸尿管結(jié)石19例(單發(fā)結(jié)石13例，多發(fā)結(jié)石6例；直徑4～12 mm，平均8 mm)，合并對(duì)側(cè)輸尿管中下段結(jié)石(8例，均為單發(fā)結(jié)石，直徑5～11 mm，平均7.6 mm)。術(shù)前均行泌尿系B超、CT及CTU檢查。13例術(shù)前經(jīng)影像學(xué)評(píng)估單腎重度積水(腎實(shí)質(zhì)厚度<5 mm)，行雙腎ECT檢查，了解分腎功能，腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate,GFR)均>10 ml/min。術(shù)前均置入雙J管，9例無法置入者行腎穿刺造瘺術(shù)。36例合并尿路感染按尿細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果控制感染，20例控制不佳者術(shù)前置雙J管和經(jīng)皮腎穿刺造瘺，均控制感染后進(jìn)行手術(shù)。8例口服阿司匹林等抗凝劑者停藥1周以上再行手術(shù)。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡14～90歲；②腎臟鑄型結(jié)石(直徑>2 cm)；③腎盂、各腎盞多發(fā)結(jié)石；④合并非手術(shù)治療無法排出的同側(cè)、對(duì)側(cè)輸尿管結(jié)石；⑤腎結(jié)石術(shù)后反復(fù)復(fù)發(fā)性結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未糾正的全身出血性疾??；②嚴(yán)重心肺疾病，無法承受手術(shù)者；③GFR <10 ml/min。

1.2 方法

101例行全麻氣管插管，4例因肺功能中重度通氣障礙行連續(xù)硬膜外麻醉聯(lián)合腰麻。斜仰截石位，臀部下緣平手術(shù)床后1/3折刀線處，再將患者擺成健側(cè)臥位，墊腋墊、腰墊(圖1)。健側(cè)手臂伸展，患側(cè)手臂彎曲置于手架上固定。將患者后仰30°～45°，健側(cè)肩胛部后方置肩托固定。臀部后方置小枕，健側(cè)腰腹部墊軟墊，以協(xié)助顯露穿刺區(qū)?；紓?cè)下肢屈膝內(nèi)收略外展置于腳架固定，健側(cè)下肢屈膝置于外展的水平板上?；颊咝夭考案共砍市毖雠P位，雙下肢和臀部呈旋轉(zhuǎn)90°截石位，消毒鋪巾后同時(shí)顯露腰背部和會(huì)陰部手術(shù)區(qū)。

分2組手術(shù)人員(圖2)：一組于患者截石位拔出預(yù)先留置的雙J管，若合并同側(cè)或?qū)?cè)輸尿管結(jié)石，先用輸尿管硬鏡碎石取石術(shù)，輸尿管硬鏡直視下置入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲放置COOK F12/F14輸尿管擴(kuò)張鞘，保留外鞘置入Olympus 輸尿管軟鏡進(jìn)行碎石。同時(shí)，另一組于患者背部在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺，于第10～12肋下腋后線與肩胛下線間，穿刺后組中盞為宜，也可根據(jù)結(jié)石情況選擇目標(biāo)盞。穿刺成功后留置斑馬導(dǎo)絲，筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F16～F24(根據(jù)腎結(jié)石大小而定)，置入經(jīng)皮腎鏡或輸尿管硬鏡分別用EMS或鈥激光進(jìn)行碎石取石。術(shù)畢常規(guī)留置雙J管和腎造瘺管，雙J管可經(jīng)皮腎鏡內(nèi)置導(dǎo)絲留置，也可經(jīng)輸尿管軟鏡內(nèi)置入。

圖1 斜仰截石位 圖2 雙人雙鏡

2 結(jié)果

105例均在斜仰截石位下順利完成手術(shù)，均未出現(xiàn)肝、脾、腸管、肺臟損傷，無一例出現(xiàn)大出血、氣胸、嚴(yán)重感染等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間70～120 min，平均85 min。術(shù)中出血量85～350 ml，平均120 ml。術(shù)后4～7 d復(fù)查X線或CT，腎結(jié)石一期清石率為87.6%(92/105)，輸尿管結(jié)石清除率100%。7例行二期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，4例術(shù)后配合體外沖擊波碎石治療，2例術(shù)后殘余碎片直徑≤3mm未處理。92例隨訪2～24個(gè)月，平均8個(gè)月，所有患者情況良好，未發(fā)現(xiàn)有結(jié)石需要再處理。

3 討論

對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石，特別是完全鑄型腎結(jié)石和多發(fā)腎盂、腎盞結(jié)石，PCNL往往需要穿刺多個(gè)通道以提高清石率[4]。多通道碎石能增加腎實(shí)質(zhì)損傷，導(dǎo)致手術(shù)出血量增加[5]。單通道與多通道碎石治療腎鑄型結(jié)石相比，多通道組術(shù)后血清肌酐明顯上升和血清肌酐清除率明顯下降，從而證實(shí)多通道對(duì)腎實(shí)質(zhì)的損傷較單一通道要大[6]。輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡治療一期復(fù)雜性腎結(jié)石大大提高結(jié)石清除率，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

輸尿管軟鏡手術(shù)常規(guī)體位是膀胱截石位，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)常規(guī)體位是俯臥位，術(shù)中更改體位給手術(shù)帶來不便，增加手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間，而且搬動(dòng)患者過程中部分碎石易返回原腎盞，在一定程度上降低即時(shí)結(jié)石清除率。我們采用斜仰截石位輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡具有以下優(yōu)點(diǎn)：①斜仰截石位避免多次擺動(dòng)體位、消毒和鋪巾，縮短手術(shù)時(shí)間，減少醫(yī)源性污染，避免重復(fù)搬動(dòng)患者所帶來的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。②斜仰截石位體位舒適，與俯臥位相比無胸腹部受壓，對(duì)心血管和呼吸系統(tǒng)影響較小[7]，也利于術(shù)中麻醉監(jiān)測(cè)。③可同時(shí)處理同側(cè)或?qū)?cè)輸尿管結(jié)石，縮短手術(shù)時(shí)間。④避免多次搬動(dòng)體位，使腎盞多發(fā)結(jié)石移動(dòng)，減少術(shù)前和術(shù)中結(jié)石位置的偏差，導(dǎo)致結(jié)石殘留。⑤經(jīng)皮腎通道與水平線基本平行，利于碎石及沖洗液流出，可降低腎盂內(nèi)壓，提高手術(shù)安全性。⑥腎結(jié)石合并同側(cè)或?qū)?cè)輸尿管中、下段結(jié)石，亦多采用截石位下輸尿管鏡碎石術(shù)。⑦斜仰截石位體使2組手術(shù)醫(yī)生在雙監(jiān)視器分別監(jiān)視下同時(shí)操作經(jīng)皮腎鏡和輸尿管軟鏡成為可能，軟鏡下只需將結(jié)石擊碎成適當(dāng)大小后轉(zhuǎn)移至腎盂由經(jīng)皮腎鏡處理，大大提高手術(shù)效率。⑧對(duì)于部分經(jīng)皮腎鏡不易發(fā)現(xiàn)的腎盞結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡可在軟鏡引導(dǎo)下直接進(jìn)入目標(biāo)腎盞進(jìn)行碎石取石。

經(jīng)皮腎鏡通道的建立引起出血可導(dǎo)致輸尿管軟鏡視野不清，一期手術(shù)增加手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，但分期手術(shù)延長(zhǎng)結(jié)石治療的周期，增加患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一期行輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石取得良好效果，我們的體會(huì)是：①經(jīng)皮腎鏡通道經(jīng)目標(biāo)腎盞穹隆部穿刺是減少術(shù)中出血及手術(shù)成功關(guān)鍵。②B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺與X線引導(dǎo)相比受體位限制小，可采取斜仰截石位。該體位使患側(cè)腹腔臟器向?qū)?cè)偏移，避免腹腔臟器的損傷，增加穿刺安全性[8]，同時(shí)穿刺及通道擴(kuò)張過程中可在軟鏡監(jiān)視下進(jìn)行。③對(duì)于無明顯腎積水患者，可逆行輸尿管軟鏡先將穿刺目標(biāo)盞結(jié)石粉碎一部分，增加目標(biāo)腎盞人工腎積水空間，便于穿刺。④在軟鏡的監(jiān)視下穿刺及通道擴(kuò)張，可明確穿刺針是否經(jīng)腎盞穹隆部，同時(shí)防止損傷對(duì)側(cè)的腎實(shí)質(zhì)，減少術(shù)中出血。⑤尋找腎盞結(jié)石應(yīng)以輸尿管軟鏡為主，盡量避免過度擺動(dòng)經(jīng)皮腎鏡造成出血，影響軟鏡視野。⑥在經(jīng)皮腎鏡高流量灌注液沖洗下使腎盂腎盞呈充盈狀態(tài)，便于輸尿管軟鏡操作，同時(shí)又保證了清晰視野。⑦根據(jù)術(shù)者技術(shù)水平選取適宜的復(fù)雜性腎結(jié)石采用一期手術(shù)，若對(duì)于腎結(jié)石負(fù)荷大，結(jié)石堅(jiān)硬，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且結(jié)石充滿腎盂、腎盞的患者，難以做到在軟鏡監(jiān)視下進(jìn)行穿刺及通道擴(kuò)張的過程，選擇分期手術(shù)可能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

復(fù)雜性腎結(jié)石是泌尿外科領(lǐng)域治療的難點(diǎn)，但隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，特別是經(jīng)皮腎鏡術(shù)的逐漸成熟，多鏡聯(lián)合已經(jīng)成為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選方法[9]。我們認(rèn)為選擇斜仰截石位體位，配合多鏡聯(lián)合技術(shù)一期治療復(fù)雜性腎結(jié)石，既降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，又提高清石效率。

1 張俊衛(wèi)，龔晉遷，彭東濤，等.F26通道經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石257例.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2015,15(3)：232-234.

2 陳國(guó)強(qiáng)，盧華榮，羅建斌，等.斜仰截石位行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的應(yīng)用分析(附1258例報(bào)告).福建醫(yī)藥雜志，2015,37(2):130-133.

3 Kukreja R, Desai M, Patel S, et al. Factors affecting blood loss during percutaneous nephrolithotomy: prospective study. J Endourol,2004,18(8):715-722.

4 賈洪濤，張少峰，孫成亮，等.斜仰截石位經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2013,19(4):427-428.

5 徐桂彬，李 遜，何朝輝，等.微創(chuàng)經(jīng)皮取石術(shù)后出血量影響因素的分析.中華泌尿外科雜志，2007,28(7):456-459.

6 郭環(huán)宇，趙 謙，席 蘭，等.不同體位多鏡聯(lián)合治療復(fù)雜性腎結(jié)石.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2014,19(1)：33-35.

7 吳國(guó)忠，林立國(guó)，孫忠凱.斜仰截石位與俯臥位在治療合并通氣功能障礙的上尿路結(jié)石患者的療效比較.中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版,2014,8(4):280-284.

8 El-Nahas AR, Shokeir AA, El-Assmy AM, et al. Colonic perforation during percutaneous nephrolithotomy:study of risk factors.Urology,2006,67(5)：937-941.

9 Yuhico MP, Ko R. The current status of percutaneous nephrolithotomy in the management of kidney stones. Minerva Urol Nefrol, 2008,60(3):159-175.

(修回日期：2016-08-28)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Multiple Endoscopic Treatment for Complex Renal Calculi Under Oblique Lithotomy Position

QiYong,WengGuobin,TangChunbo,etal.

DepartmentofUrology,UrologyandNephrologyHospital,Ningbo315100,China

WengGuobin,E-mail:ddwgb@aliyun.com

Objective To investigate the effect of multiple endoscopic treatment for complex renal calculi under oblique lithotomy position. Methods A total of 105 patients with complex renal calculi were treated under tracheal intubation general anesthesia or continuous combined spinal-epidural analgesia. Patients were all placed in the oblique lithotomy position. Two groups of surgical staffs operated percutaneous nephrolithotomy and ureteroscopic lithotripsy respectively under supervisions of two monitors at the same time. Results The surgeries were technically successful in all the 105 patients. No postoperative complications occurred. The operation time was 70-120 min (mean, 85 min). The blood loss was 85-350 ml (mean, 120 ml). Postoperative re-examinations of X-ray or CT at 4-7 days after surgery found the stone-free rate of 87.6% (92/105) for renal calculus and 100% for ureteral calculus. Second phase percutaneous nephrolithotomy was needed in 7 patients. Extracorporeal shock wave lithotripsy was conducted in 4 patients. Two patients having residual remnants less than 3 mm in diameter were untreated. Postoperative follow-up for 2-24 months (mean, 8 months) in 92 cases found no local recurrence. Conclusion Multiple endoscopic treatment for complex renal calculi under oblique lithotomy position is a powerful, effective, and safe treatment modality.

Oblique lithotomy position; Multiple endoscopy; Renal calculi

A

1009-6604(2017)01-0059-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.01.016

2016-03-15)

*通訊作者，E-mail：ddwgb@aliyun.com