劉 茁 田 雨 馬潞林 劉 磊 張樹棟 田曉軍 鞠文龍 陸 敏

(北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100083)

·病例報告·

腎透明細胞癌發(fā)生膀胱轉(zhuǎn)移1例報告并文獻復(fù)習(xí)

劉 茁 田 雨 馬潞林*劉 磊 張樹棟 田曉軍 鞠文龍①陸 敏②

(北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100083)

本文報道1例腎透明細胞癌發(fā)生膀胱轉(zhuǎn)移的臨床病理資料?；颊吲?，71歲，于2011年7月29日因“右腎癌合并肺轉(zhuǎn)移瘤”就診，2011年8月3日行開放經(jīng)腹腔右腎切除術(shù)，術(shù)后輔助靶向治療。2016年4月28日發(fā)現(xiàn)左側(cè)孤立腎腎癌，合并膀胱轉(zhuǎn)移，肺、骨轉(zhuǎn)移。2016年5月10日行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。術(shù)后病理符合腎透明細胞癌轉(zhuǎn)移至膀胱。2016年5月17日行腹腔鏡下左側(cè)孤立腎腎部分切除術(shù)。術(shù)后病理提示左腎高級別透明細胞癌，伴腎門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后第2日急性腎小管壞死，予血液透析治療。術(shù)后隨訪2個月。血肌酐289 μmol/L。雙腎區(qū)及膀胱未見腫瘤復(fù)發(fā)。

腎細胞癌； 轉(zhuǎn)移； 膀胱轉(zhuǎn)移癌

腎細胞癌(renal cell carcinoma，RCC)是較常見的腎臟惡性腫瘤，約占80%～90%[1]。RCC發(fā)生膀胱轉(zhuǎn)移極為罕見。本文回顧性分析我院1例RCC發(fā)生膀胱轉(zhuǎn)移患者的臨床病理特點及診療經(jīng)過，結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，提高對該病診療特點的認(rèn)識。

1 臨床資料

患者女，71歲。2011年7月29日因“體檢發(fā)現(xiàn)右腎腫物3個月”就診。泌尿系MRI(圖1A)示：右腎巨大不規(guī)則形混雜團塊樣信號影，直徑約8.2 cm×5.7 cm×7.8 cm，考慮右側(cè)腎癌可能性大。腎動態(tài)顯像腎小球濾過率：左腎63.09 ml/min，右腎37.18 ml/min(正常值下限為35.5 ml/min)。胸部CT平掃檢查(圖1B)示：雙肺多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)影，考慮轉(zhuǎn)移瘤。術(shù)前診斷：右側(cè)腎癌，肺轉(zhuǎn)移。于2011年8月3日在全麻下行開放經(jīng)腹腔右腎切除術(shù)。術(shù)后病理診斷右腎透明細胞癌(圖1C)，F(xiàn)uhrman核分級Ⅱ～Ⅲ級，未侵及腎被膜、腎周脂肪組織等。術(shù)后每日口服蘋果酸舒尼替尼25 mg，持續(xù)3個月。2016年4月28日(術(shù)后5年)復(fù)查腹部彩超示：膀胱左后壁中等回聲實性結(jié)節(jié)，直徑約0.72 cm×0.53 cm，考慮膀胱轉(zhuǎn)移瘤可能性大；左腎下極不均勻回聲區(qū)，直徑約2.87 cm×2.76 cm，考慮左側(cè)腎癌可能性大。泌尿系MRI示：膀胱頸偏左可見一小結(jié)節(jié)狀低信號(圖2A)，彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)為高信號；左腎軟組織腫物(圖2B)，直徑約2.5 cm×2.9 cm×3.4 cm，DWI為明顯高信號。全身骨顯像(圖2C)示：右側(cè)第5、6肋，左側(cè)第11肋，骶椎，右側(cè)髂骨代謝活躍灶，考慮骨轉(zhuǎn)移。術(shù)前診斷：左側(cè)孤立腎腎癌，肺轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移，膀胱轉(zhuǎn)移可能。于5月10日全麻下行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。術(shù)中見膀胱腫瘤位于膀胱左側(cè)壁，距膀胱頸約0.5 cm，腫瘤呈“蘑菇狀”，冠部呈淡紅色，直徑約0.5 cm(圖2D)，有蒂，基底不寬，約0.2 cm。距離腫瘤邊緣約0.5 cm處將腫瘤完整切除，深至肌層。術(shù)后病理：肉眼所見膀胱腫物呈灰白灰褐組織。病理診斷符合腎透明細胞癌轉(zhuǎn)移至膀胱(圖2E)，F(xiàn)uhrman核分級Ⅱ級，癌侵及固有層，肌層未見癌。免疫組化結(jié)果：核轉(zhuǎn)錄因子(PAX-8)(+)(圖2F),碳酸酐酶Ⅸ(CA Ⅸ)(+)(圖2G),上皮膜抗原(EMA)(+)，尿路上皮特異蛋白Ⅲ(Uroplakin-Ⅲ)(-)，高分子量細胞角蛋白(34βE12)(-)，細胞角蛋白7(CK7)(-)。5月17日行腹腔鏡下左側(cè)孤立腎腎部分切除術(shù)。術(shù)后病理

圖1 2011年資料 A.泌尿系MRI示右腎巨大不規(guī)則形混雜團塊樣信號影，直徑約8.2 cm× 5.7 cm×7.8 cm；B.胸部CT平掃檢查示雙肺多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)影，考慮轉(zhuǎn)移瘤；C.右腎切除術(shù)后病理示腎透明細胞癌，腫瘤細胞胞漿透明，呈巢狀、腺泡狀排列(HE染色 ×200) 圖2 2016年資料 A.泌尿系MRI示膀胱頸偏左可見一小結(jié)節(jié)狀低信號，考慮為膀胱轉(zhuǎn)移瘤；B.泌尿系MRI示左腎軟組織腫物，直徑約2.5 cm×2.9 cm×3.4 cm；C.全身骨顯像示右側(cè)第5、6肋，左側(cè)第11肋，骶椎，右側(cè)髂骨代謝活躍灶，考慮骨轉(zhuǎn)移；D.經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中見腫瘤呈“蘑菇狀”，冠部呈淡紅色，直徑約0.5 cm；E.經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后病理示腎透明細胞癌轉(zhuǎn)移至膀胱，腫瘤細胞胞漿透明，呈巢狀排列(HE染色 ×200)；F.經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后病理免疫組化PAX-8陽性(×200)；G.經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后病理免疫組化CA Ⅸ陽性(×200)；H.左腎部分切除術(shù)后病理示左腎高級別透明細胞癌，腫瘤細胞胞漿嗜酸性，呈巢狀排列(HE染色 ×200)

提示左腎高級別透明細胞癌(圖2H)，伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化；WHO/ISUP核分級為3級，可見脈管內(nèi)癌栓；左腎淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后第2日無尿，血肌酐增高至172 μmol/L，考慮急性腎小管壞死。5月23日血肌酐達到峰值647 μmol/L。予血液透析治療2周，尿量逐漸恢復(fù)至正常，血肌酐逐漸下降，6月6日停血液透析，間斷利尿，維持水電解質(zhì)平衡。術(shù)后隨訪2個月(2016年7月25日)，復(fù)查血肌酐289 μmol/L。腹部彩超提示雙腎區(qū)及膀胱未見腫瘤復(fù)發(fā)。

2 討論

腎細胞癌(renal cell carcinoma,RCC)是起源于腎實質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，占腎臟惡性腫瘤的80%～90%[1，2]。有近1/4的RCC患者在確診時就已合并腫瘤轉(zhuǎn)移[3]。近30%的器官局限性RCC行腎原發(fā)灶手術(shù)治療后會出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移[4]。腎細胞癌最常見的轉(zhuǎn)移部位分別是肺(50%)、骨(49%)、淋巴結(jié)(6%～32%)、皮膚(11%)、肝(8%)、腦(3%)[5]。RCC發(fā)生膀胱轉(zhuǎn)移極為罕見。Saitoh等[6]回顧性分析1451例RCC患者的尸檢資料，發(fā)現(xiàn)膀胱轉(zhuǎn)移23例(2%)。

RCC發(fā)生膀胱轉(zhuǎn)移的機制尚有爭議。可能的機制如下：①通過全身循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移：腎癌膀胱轉(zhuǎn)移合并其他部位轉(zhuǎn)移支持此種機制，如本例合并肺轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移，可能為血行轉(zhuǎn)移結(jié)果；②通過侵犯腎靜脈或性腺靜脈逆行轉(zhuǎn)移[7]；③通過腎與膀胱間淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移[8]；④通過泌尿系統(tǒng)尿流轉(zhuǎn)移[9]等。

腎細胞癌膀胱轉(zhuǎn)移患者平均年齡為60歲(19～81歲)，男女比例為2.6∶1[10]。典型臨床表現(xiàn)為肉眼血尿，發(fā)生率約75%；其次還可表現(xiàn)為腹痛(16%)、發(fā)熱(5%)；有13%無明顯癥狀，僅影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)[10]。如腫瘤生長在膀胱頸，也可表現(xiàn)為排尿困難[11]。Matsumoto等[10]回顧性分析1955～2013年文獻報道共65例資料，其中原發(fā)腎腫瘤中63例為單側(cè)，2例為雙側(cè)；平均腫瘤直徑7.6 cm(3.2～16 cm)；64%的患者診斷明確時既無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也無遠處轉(zhuǎn)移；RCC原發(fā)病灶可與膀胱轉(zhuǎn)移灶同時發(fā)現(xiàn)(15例，23%)或相繼發(fā)現(xiàn)(50例，77%)；RCC術(shù)后診斷膀胱轉(zhuǎn)移癌的平均時間為33個月(1～204個月)，其中3例為RCC術(shù)后10年；尿常規(guī)鏡檢紅細胞可增多；膀胱B超可表現(xiàn)為強回聲光團，且不隨體位變化；泌尿系MRI(排泄期)可表現(xiàn)為膀胱壁軟組織充盈缺損信號影；膀胱鏡檢查并活檢是診斷腎細胞癌膀胱轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)。成龍等[12]報道1例腎透明細胞癌膀胱轉(zhuǎn)移，膀胱鏡下腫瘤表現(xiàn)為凸入膀胱腔的無柄球形突起，基底寬，且無蒂。本例腫瘤呈“蘑菇狀”，冠部呈淡紅色，有蒂，基底不寬，約0.2 cm。腎透明細胞癌膀胱轉(zhuǎn)移的典型病理表現(xiàn)為：圓形或多邊形的透明細胞呈片狀、巢狀或腺泡狀排列，癌細胞胞質(zhì)豐富、透明。本例免疫組化結(jié)果PAX-8(+)，CA Ⅸ(+)、EMA(+)。PAX-8是腎細胞譜系轉(zhuǎn)錄因子，在98%的腎透明細胞癌中表達，對腎源性腫瘤的判斷具有重要意義[13]。CA Ⅸ是一種腫瘤內(nèi)源性低氧標(biāo)志物，對腎腫瘤具有良好的特異性，且在腎透明細胞癌的陽性率明顯高于其他類型腎腫瘤。原發(fā)的膀胱癌多為尿路上皮癌。Uroplakin-Ⅲ是尿路移行上皮細胞中非常保守的具有特異性的糖蛋白。在膀胱尿路上皮癌中Uroplakin-Ⅲ多為陽性，且Uroplakin-Ⅲ可作為明確腫瘤惡性程度的指標(biāo)，本例Uroplakin-Ⅲ(-)。以上免疫組化染色有助于鑒別診斷腎透明細胞癌膀胱轉(zhuǎn)移與膀胱原發(fā)癌。

轉(zhuǎn)移性腎癌(metastatic renal cell carcinoma，mRCC)應(yīng)采用綜合治療。mRCC尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。雖然mRCC預(yù)后較差，但對合適的患者行轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)仍然具有重要意義。由于發(fā)病罕見，目前尚無手術(shù)治療膀胱轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。文獻報道的手術(shù)方式包括經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)、膀胱部分切除術(shù)、膀胱全切術(shù)。對于表淺性腫瘤，大多數(shù)研究選擇TURBT術(shù)。Matsuo等[14]回顧分析28例腎癌膀胱轉(zhuǎn)移行手術(shù)治療的資料，其中行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)20例，膀胱部分切除術(shù)6例，膀胱全切術(shù)1例，膀胱腫瘤電灼術(shù)1例。作者認(rèn)為對于腎癌膀胱轉(zhuǎn)移患者應(yīng)積極手術(shù)切除。對于只有膀胱轉(zhuǎn)移的患者，積極手術(shù)有良好的預(yù)后，其3年生存率達到80%。本例診斷為右側(cè)腎癌、右腎切除術(shù)后、左側(cè)孤立腎腎癌、肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、膀胱轉(zhuǎn)移。對于腎癌伴全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，外科手術(shù)只作為輔助性治療手段。對腎原發(fā)病灶，采用右腎切除術(shù)、左腎部分切除術(shù)等減瘤手術(shù)。對于膀胱單發(fā)的轉(zhuǎn)移灶，采用TURBT術(shù)。術(shù)后聯(lián)合舒尼替尼靶向治療，以提高mRCC患者的生存期。

研究認(rèn)為[10，15]腎臟原發(fā)灶切除術(shù)到發(fā)現(xiàn)膀胱轉(zhuǎn)移瘤的間隔時間越長，生存率越長。初次就診時同時發(fā)現(xiàn)腎臟原發(fā)灶與膀胱轉(zhuǎn)移灶的患者，較原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶相繼發(fā)現(xiàn)的預(yù)后更差。Kavolius等[15]認(rèn)為間隔期>12個月患者5年總生存率為53%，而≤12個月者只有33%。Matsumoto等[10]的研究也發(fā)現(xiàn)，14例發(fā)生孤立膀胱轉(zhuǎn)移瘤患者，且間隔期>1年者只有1例患者死于RCC。本例為腎癌合并膀胱轉(zhuǎn)移及肺、骨多發(fā)轉(zhuǎn)移，間隔期約5年。對于腎癌膀胱轉(zhuǎn)移，單獨轉(zhuǎn)移3年生存率為80%，伴其他部位轉(zhuǎn)移生存率為20%[12]。此患者隨訪時間較短(僅2個月)，仍需長時間隨訪。

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(修回日期：2016-09-13)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Renal Clear Cell Carcinoma with Bladder Metastasis: Case Report and Literature Review

LiuZhuo,TianYu,MaLulin,etal.

DepartmentofUrology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

MaLulin,E-mail:malulin@medmail.com.cn

Renal cell carcinoma; Metastasis; Bladder metastasis

D

1009-6604(2017)01-0089-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.01.024

2016-08-25)

*通訊作者，E-mail：malulin@medmail.com.cn

①(山東省濰坊市益都中心醫(yī)院泌尿外科，濰坊 262500)

②(北京大學(xué)第三醫(yī)院病理科，北京 100083)

【Summary】 This study reported the clinical and pathological data of one case of renal clear cell carcinoma with bladder metastasis. The patient was a 71-year-old woman who suffered from right renal cell carcinoma associated with pulmonary metastasis. She underwent right nephrectomy on August 3, 2011. Targeted therapy was used as a postoperative adjuvant treatment. On April 28, 2016, it was found that the left solitary kidney suffered from renal cell carcinoma, and there were also bladder metastasis, lung and bone metastasis. Transurethral resection of bladder tumor was performed on May 10, 2016. The pathological result conformed to metastasis of clear cell renal cell carcinoma to the bladder. Laparoscopic partial nephrectomy of the left kidney was conducted on May 17, 2016. Postoperative pathological examination showed that the left kidney tumor was a high grade clear cell carcinoma, with metastasis of renal hilar lymph nodes. Acute tubular necrosis occurred 2 days after operation. Follow-up for 2 months showed serum creatinine was 289 μmol/L. There was no recurrence of tumor in kidney region and bladder.