魏 濱 張 華 徐 懋 李 民 王 軍 張利萍 郭向陽 趙一鳴 周 方

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100083)

·臨床論著·

髖部骨折老年患者發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后譫妄的多因素分析

魏 濱 張 華①徐 懋 李 民 王 軍 張利萍 郭向陽 趙一鳴①周 方②*

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100083)

目的 探討髖部骨折老年患者發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素。 方法 回顧性分析我院骨科2005年1月～2014年12月572例髖部骨折老年患者接受內(nèi)固定手術(shù)的臨床資料，對性別、年齡、術(shù)前內(nèi)科合并癥、術(shù)前臥床時(shí)間、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量進(jìn)行單因素分析，多因素logistic回歸模型分析髖部骨折老年患者發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 25例發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后譫妄(25/572，發(fā)生率4.4%)。單因素分析結(jié)果顯示年齡和麻醉方式有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；多因素logistic回歸分析顯示年齡(OR=1.12，95%CI：1.05～1.19，P=0.001)和全身麻醉(OR=5.03，95%CI：2.10～12.04，P=0.000)是髖部骨折老年患者發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 年齡和全身麻醉是髖部骨折老年患者發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

老年患者； 髖部骨折； 術(shù)后譫妄

髖部骨折多見于老年人，伴隨人口老齡化，越來越多的老年人遭受這一疾病的困擾[1]。譫妄是髖部骨折老年患者常見的術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重的譫妄不僅危害老年人的身心健康，增加醫(yī)療成本，甚至增加老年人的術(shù)后病死率,術(shù)后譫妄越來越引起人們的關(guān)注[2～4]。我們采用回顧性研究分析我院2005年1月～2014年12月髖部骨折老年患者接受內(nèi)固定手術(shù)后住院期間發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素，旨在為臨床工作提供依據(jù)和指導(dǎo)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年1月～2014年12月我院收治的髖部骨折572例，男205例，女367例。年齡(78.7±6.9)歲。均為低能量損傷，右側(cè)316例，左側(cè)256例。術(shù)前臥床等待手術(shù)時(shí)間中位數(shù)4 d(1～31 d)。術(shù)前無內(nèi)科合并癥91例，合并心臟疾患149例，肺部疾患55例，腦血管疾患119例，原發(fā)性高血壓307例，糖尿病134例。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；影像學(xué)檢查診斷為髖部骨折，未合并其他部位骨折；接受內(nèi)固定手術(shù)；受傷機(jī)制為低能量損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整；病理性骨折；晚期腫瘤患者；術(shù)前譫妄、意識混亂。

1.2 方法

1.2.1 病例收集 查閱我院骨科2005年1月～2014年12月收治的髖部骨折患者的臨床資料，由2名工作人員依據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)共同完成病例的收集工作，見圖1。對于符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者分別記錄性別、年齡、術(shù)前主要內(nèi)科合并癥、術(shù)前臥床時(shí)間、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，記錄發(fā)生術(shù)后嚴(yán)重譫妄的情況。

圖1 病例入選流程圖

1.2.2 麻醉和手術(shù)方法 手術(shù)方式均為骨折復(fù)位內(nèi)固定，分為髓外內(nèi)固定術(shù)(動力性髖螺釘)和髓內(nèi)內(nèi)固定術(shù)(股骨近端骨髓內(nèi)釘)。采用氣管插管全身麻醉和區(qū)域阻滯麻醉2種不同方法。

1.3 觀察指標(biāo)

以患者是否發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后譫妄作為觀察指標(biāo)。譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國精神病學(xué)協(xié)會編訂的《精神病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》[5]：①急性起病，病情波動；②注意力不集中；③思維無序；④意識水平改變。如果患者特征①和特征②存在， 加上特征③或④的任意一條，即可診斷譫妄。將需要藥物治療的術(shù)后譫妄定義為嚴(yán)重術(shù)后譫妄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

內(nèi)固定手術(shù)后25例發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后譫妄，發(fā)生率4.4%(25/572)。對25例發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后譫妄的老年患者進(jìn)行單因素分析顯示：患者年齡和麻醉方式有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，性別、術(shù)前臥床時(shí)間、術(shù)前內(nèi)科合并癥、手術(shù)方式、術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。以是否發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后譫妄為因變量，年齡、性別、麻醉方式、術(shù)前臥床時(shí)間、術(shù)前內(nèi)科合并癥、術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間等為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡和全身麻醉是患者發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

3 討論

老年人多伴有骨質(zhì)疏松和軀體活動能力下降，跌倒等輕微外傷極易導(dǎo)致髖部骨折的發(fā)生[6]，而接受髖部骨折手術(shù)的老年人又是發(fā)生術(shù)后譫妄的高危人群[7]。本研究結(jié)果顯示髖部骨折老年患者嚴(yán)重術(shù)后譫妄的發(fā)生率為4.4%(25/572)，年齡和全身麻醉是發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)后譫妄的發(fā)生率4%～65%[8]，這種差異產(chǎn)生的原因可能與研究中病例納入標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)前醫(yī)療干預(yù)措施、患者手術(shù)類型、樣本量等諸多因素有關(guān)。本研究對術(shù)后嚴(yán)重譫妄病例的納入標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，對于癥狀輕微的患者，考慮到臨床工作中并不需要特殊的醫(yī)療干預(yù)，疾病往往也具有自限性，故對這類病人未納入研究；另外，受限于回顧性研究，術(shù)后病程記錄對于意識狀態(tài)的描述是篩選術(shù)后譫妄病人的唯一依據(jù)， 這可能是

變量發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后譫妄(n=25)未發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后譫妄(n=547)t(χ2,Z)值P值年齡(歲)*83.2±6.578.5±6.8t=3.3860.000性別χ2=0.7570.384 男11 194 女14 353術(shù)前臥床時(shí)間(d)*3(1～17)*4(1～31)*Z=-0.4210.674術(shù)前內(nèi)科合并癥 心臟合并癥9140χ2=1.3440.246 肺部合并癥253χ2=0.0780.779 腦血管合并癥7112χ2=0.8220.365 原發(fā)性高血壓16291χ2=1.1220.290 糖尿病3131χ2=1.9030.168手術(shù)方式χ2=0.0270.868 髓內(nèi)固定術(shù)261 髓外固定術(shù)23486麻醉方式χ2=16.1780.000 全身麻醉17163 區(qū)域阻滯麻醉8384手術(shù)時(shí)間(min)72±1974±23t=-0.4280.669術(shù)中出血量(ml)158±55155±63t=0.2340.815

*數(shù)據(jù)以中位數(shù)(最小值～最大值)表示

表2 髖部骨折老年患者發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后譫妄相關(guān)危險(xiǎn)因素的多重logistic回歸分析結(jié)果

*以區(qū)域阻滯麻醉為參照

導(dǎo)致本研究術(shù)后嚴(yán)重譫妄發(fā)生率低的原因。手術(shù)類型的差異也會影響術(shù)后譫妄的發(fā)生率，短小手術(shù)發(fā)生率低，復(fù)雜手術(shù)發(fā)生率高[9,10]。對于髖部骨折，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)較骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長、出血多，同時(shí)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)還可能涉及骨水泥植入綜合征、術(shù)后低氧血癥等諸多問題，因此，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)較內(nèi)固定手術(shù)增加患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率[11]。本研究未納入接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年人，可能也是產(chǎn)生術(shù)后譫妄發(fā)生率差異的原因。

老年人隨著年齡增長，器官功能日漸減退，給手術(shù)和麻醉安全帶來一定的風(fēng)險(xiǎn)。因此，髖部骨折的治療模式漸漸從“骨折”為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴案啐g患者”為中心[12]。本研究結(jié)果顯示年齡OR=1.12，95%CI：1.05～1.19，P=0.001，提示年齡是髖部骨折老年人發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高齡是術(shù)后譫妄的高危因素已達(dá)成共識[13]，伴隨年齡的增長，一方面老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能逐漸退化，另一方面軀體生理功能的改變也會影響到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能[14]，最終導(dǎo)致高齡患者易于并發(fā)術(shù)后譫妄。麻醉方式的差異對術(shù)后譫妄的影響仍然存在爭議[15]，本研究多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示全身麻醉OR=5.03，95%CI：2.10～12.04，P<0.001，提示全身麻醉是髖部骨折老年人發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。全身麻醉會涉及抗膽堿能藥物、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜催眠類藥物，這些藥物會誘發(fā)老年人術(shù)后譫妄的發(fā)生[16～18]。除此之外，髖部骨折的老年人常常術(shù)前合并多種系統(tǒng)性疾病，全身麻醉會影響圍術(shù)期血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，增加老年人心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。髖部骨折，特別是股骨粗隆間骨折，術(shù)前可能存在大量的隱性失血，若疊加病人術(shù)前禁食水等因素，全身麻醉后極易出現(xiàn)因有效血容量不足導(dǎo)致的低血壓，術(shù)中長時(shí)間持續(xù)的低血壓更會導(dǎo)致大腦低灌注，出現(xiàn)腦組織缺血缺氧，從而易出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能的改變。常規(guī)氣管插管全麻增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，而肺部感染導(dǎo)致的低氧血癥又是譫妄的誘發(fā)因素[19]。因此，對于合并重要臟器功能受損而接受手術(shù)治療的髖部骨折老年患者，區(qū)域阻滯麻醉可能是更好的選擇。

本研究結(jié)果顯示性別不是髖部骨折老年人出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素，性別對于老年人術(shù)后譫妄發(fā)生率的影響仍然存在爭議，有研究[20,21]顯示性別是發(fā)生術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素，男性病人更容易出現(xiàn)術(shù)后譫妄，推測可能與男性人群中普遍存在吸煙、酗酒等不良嗜好，且治療依從性差有關(guān)。眾所周知，譫妄的發(fā)生是多種因素造成的，術(shù)前營養(yǎng)狀況、體重指數(shù)、術(shù)后低氧血癥、疼痛和低體溫等都與術(shù)后譫妄有相關(guān)性[22]，本研究受限于回顧性病例分析，并未探討上述因素，有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，年齡和麻醉方式是髖部骨折老年患者發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對高齡患者應(yīng)行全面的麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估，提供合適的麻醉方法，才能有效降低嚴(yán)重術(shù)后譫妄的發(fā)生。

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(修回日期：2016-10-17)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

A Multivariate Analysis of Risk Factors of Serious Postoperative Delirium in Elderly Patients Undergoing Hip Fracture Surgery

WeiBin*,ZhangHua,XuMao*,etal.

*DepartmentofAnesthesiology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

ZhouFang,E-mail:zhou.md@126.com

Objective To investigate the risk factors of serious postoperative delirium after hip fracture surgery in elderly patients. Methods A retrospective analysis was conducted according to the medical records of 572 elderly patients with hip fractures admitted to our hospital from January 2005 to December 2014. The age, gender, preoperative comorbidities, length of preoperative bedridden time, surgical types, anesthetic methods, operation time and blood loss were recorded. Multivariate logistic regression analysis was applied to analyze the risk factors of serious postoperative delirium after hip fracture surgery in elderly patients. Results Of the 572 patients, serious postoperative delirium occurred in 25 (25/572, 4.8%). Univariate analysis showed that the independent variables of serious postoperative delirium were age and anesthetic methods (P<0.05). Multiple logistic regression analysis showed that age (odds ratio: 1.12, 95%CI: 1.05-1.19,P=0.001) and anesthetic methods (odds ratio: 5.02, 95%CI: 2.10-12.04,P=0.000) were risk factors for serious postoperative delirium after hip fracture surgery in elderly patients.Conclusion The independent risk factors to serious postoperative delirium after hip fracture surgery in elderly patients include age and anesthetic methods.

Elderly patients; Hip fracture; Postoperative delirium

A

1009-6604(2017)01-0038-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.01.011

2016-06-03)

*通訊作者，E-mail：zhou.md@126.com

①臨床流行病學(xué)研究中心

②骨科