李培森 梁秋娟 李 賀 李 艷

慢性牙周炎是發(fā)生在牙齒支持組織的一種慢性感染性疾病，是口腔的常見病和多發(fā)病，由于在糖尿病人群中發(fā)病率高，被列為糖尿病的第6大并發(fā)癥[1]。我國60歲以上的老年人糖尿病患病率高達(dá)20.4%，其中90%以上是2型糖尿病，而2型老年糖尿病患者的牙周病患病率可高達(dá)72.79%[3,4]。以往在老年人群中關(guān)于該方面的研究多基于瞬時血糖水平的角度，難以解釋持續(xù)的高血糖狀態(tài)對牙周組織的影響，糖化血紅蛋白(Glycated hemoglobin，HbA1c)反映近8-12周內(nèi)血糖平均控制水平，是糖尿病療效判定和調(diào)整治療方案的關(guān)鍵指標(biāo),其特殊的理化性質(zhì)也有別于瞬時血糖對牙周組織的影響[2]。因此通過觀察老年2型糖尿病患者HbA1c水平與牙周指數(shù)的關(guān)系，有利于為該特定人群的牙周疾病診治和糖尿病病情的控制提供臨床參考依據(jù)。

1.材料和方法

1.1 臨床資料 選擇2016年3月-2017年7月在新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的2型糖尿病患者256名，年齡為60-85(68.79±6.463)歲，病程1-30(9.83±7.233)年。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)1999年WHO糖尿病的診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)，受試者被診斷為2型糖尿病，病程至少6個月；②無其他嚴(yán)重全身疾病(高血壓、高血脂)及并發(fā)癥(糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變)；③患者年齡≥60歲；④口內(nèi)至少余留10個天然牙；且每個象限內(nèi)至少有1顆牙齒；⑤一直采用口服降糖藥物或注射胰島素治療，近期糖尿病用藥及病情無變化，近6個月未進(jìn)行牙周治療；⑥無長期使用抗生素史。

1.2 分組方法 根據(jù)2013年國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)發(fā)布的《老年2型糖尿病管理全球指南》[5]，將受試者按照靜脈血HbA1c水平分為2組，第1組HbA1c值≤8%，定義為血糖控制良好組102例；第2組HbA1c值＞8%，定義為血糖控制欠佳組154例。所有受試者的HbA1c采集空腹靜脈血檢測。

1.3 口腔檢查及問卷調(diào)查 選取受檢者的全口第一、二磨牙，右上第一中切牙和左下第一中切牙作為指標(biāo)牙，代表上、下頜6個區(qū)段，若指數(shù)牙缺失則以同區(qū)段內(nèi)臨近牙位替代，若區(qū)段內(nèi)無牙則不做記錄。記錄每顆指數(shù)牙6個位點(diǎn)(近中頰側(cè)、正中頰側(cè)、遠(yuǎn)中頰側(cè)、近中舌側(cè)、正中舌側(cè)、遠(yuǎn)中舌側(cè))的菌斑指數(shù)(plaque index，PLI)、牙齦指數(shù)(gingival index，GI)、齦溝出血(sulcus bleeding index，SBI)、探診深度(pocket depth，PD)、附著喪失(attachment loss，AL)、牙石區(qū)段檢出率和磨牙區(qū)的根分叉病損(furcation involvement)、失牙數(shù)。由兩名經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)口腔醫(yī)師進(jìn)行檢查，并通過隨機(jī)抽取20個研究樣本進(jìn)行一致性檢驗(kappa＞ 0.80)。

牙周指數(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)[6]:菌斑指數(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)：0=齦緣區(qū)無菌斑；1=齦緣區(qū)的牙面有薄的菌斑，但視診不可見，若用探針的側(cè)面可刮出菌斑；2=在齦緣或鄰面可見中等菌斑；3=齦溝內(nèi)或齦緣區(qū)及鄰面有大量軟垢。牙齦指數(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)：0=牙齦健康；1=牙齦的色有輕度改變并輕度水腫，探診不出血；2=牙齦色紅，水腫光亮，探診出血；3=牙齦明顯紅腫或潰瘍，并有自動出血傾向。齦溝出血指數(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)：0=牙齦健康，探診無出血；1=探診出血，齦乳頭和邊緣齦無顏色改變；2=探診出血，齦乳頭和邊緣齦有顏色改變，無水腫；3=探診出血，齦乳頭和邊緣齦顏色改變、輕度水腫；4=探診出血，齦乳頭和邊緣齦顏色改變，明顯水腫；5=探診出血，有自發(fā)出血和顏色改變。牙石:有牙石記為1，無牙石記為0[7]。磨牙根分叉病損分級標(biāo)準(zhǔn)：0=無根分叉病損，1=探針能水平探入根分叉區(qū)，探入深度未超過牙齒寬度1/3；2=根分叉區(qū)骨質(zhì)的水平破壞已超過牙寬度的1/3，但尚未與對側(cè)貫通；3=根分叉區(qū)骨質(zhì)已有“貫通性”的破壞，探針已能暢通，以根分叉病變最嚴(yán)重位點(diǎn)代表受試者狀況進(jìn)行記錄。

問卷調(diào)查表包括一般情況(年齡、性別、身高、體重(BMI指數(shù))、經(jīng)濟(jì)收入、文化程度)，糖尿病患病情況(病程、治療方法和并發(fā)癥)，生活習(xí)慣及口腔衛(wèi)生習(xí)慣等方面內(nèi)容。

1.5 統(tǒng)計分析 采用SPSS22.0版本統(tǒng)計軟件包對符合正態(tài)分布且方差齊的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較進(jìn)行t檢驗，多組間比較進(jìn)行F檢驗；非正態(tài)分布或方差不齊的計量資料，進(jìn)行秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；各檢驗方法均以α=0.05為檢驗顯著性水準(zhǔn)。

2.結(jié)果

2.1 受試者HbA1c控制水平與一般情況及刷牙習(xí)慣的關(guān)系 兩組患者的性別、年齡、受教育程度、刷牙習(xí)慣、吸煙情況和BMI指數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，即老年2型糖尿病患者HbA1c的控制水平不受性別、年齡、刷牙習(xí)慣、吸煙因素和BMI指數(shù)的影響。在病程、經(jīng)濟(jì)收入方面的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，HbA1c控制良好組的病程較短而經(jīng)濟(jì)收入偏高，見(表1)。

表1 受試者HbA1c水平與一般情況及生活習(xí)慣的關(guān)系

2.2 HbA1c水平與 PLI、SBI、AL、GI、PD、牙石區(qū)段檢出率和磨牙根分叉病損等牙周指數(shù)的關(guān)系

2.2.1 HbA1c水平與根分叉病損、牙石檢出率、PD的關(guān)系 磨牙區(qū)根分叉病損在2組人群中的指數(shù)等級分布不同，尤其在3級根分叉病變中，HbA1c水平欠佳組所占的人群比例亦呈現(xiàn)顯著增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而兩組牙石檢出率和PD方面的差異則不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見(表 2)。

2.2.2 HbA1c 水平與 PLI、SBI、AL、GI的關(guān)系 HbA1c水平控制良好組的PLI均值與欠佳組基本一致(P＞0.05)，而SBI、GI和AL的平均水平則顯著偏低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見(表 3)。

表2 HbA1c水平與根分叉病損、牙石檢出率、PD的關(guān)系

表3 HbA1c水平與PLI、SBI、AL、GI的關(guān)系

2.3 2型糖尿病病程與失牙數(shù)、SBI、AL、GI、PD、牙石區(qū)段檢出率和磨牙根分叉病損等牙周指數(shù)的關(guān)系

2.3.1 2型糖尿病病程與根分叉病損、牙石檢出率的關(guān)系

將2型糖尿病患者依據(jù)病程分為3組進(jìn)行比較，磨牙區(qū)根分叉病損和牙石檢出率的構(gòu)成比具有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，中、重度根分叉病損的構(gòu)成比隨2型糖尿病病程的增加呈上升趨勢，而糖尿病病程超過20年的患者，牙石檢出率高達(dá)100%，見(表4)。

表4 2型糖尿病病程與根分叉病損、牙石檢出率的關(guān)系

2.3.2 2型糖尿病病程與PD、PLI、SBI、AL、GI的關(guān)系

AL隨2型糖尿病病程增加呈逐漸遞增趨勢，而PD、PLI、SBI、GI均不具有相似關(guān)系(P＜0.05)，提示2型糖尿病病程逐漸增加，對牙周硬組織的破壞更為顯著，見(表5)。

表5 2型糖尿病病程與PD、PLI、SBI、AL、GI的關(guān)系

3.討論

2型糖尿病患者的牙周病發(fā)病率和嚴(yán)重程度均高于非糖尿病的普通人群，前者罹患牙周病的風(fēng)險是后者三倍[8-9]。HbA1c作為血糖水平和療效觀察的金標(biāo)準(zhǔn)，不僅能夠反映120天內(nèi)的血糖水平，HbA1c的理化性質(zhì)對牙周炎可能具有特殊的影響，因此通過HbA1c的視角分析老年糖尿病患者的牙周狀況將有利于我們更進(jìn)一步研究糖尿病與牙周炎的相關(guān)性。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，老年2型糖尿病人群的血糖水平主要受經(jīng)濟(jì)因素和病程的影響。學(xué)者袁申元[10]認(rèn)為經(jīng)濟(jì)水平與血糖控制程度有密切關(guān)系，低經(jīng)濟(jì)收入患者的血糖水平明顯比經(jīng)濟(jì)收入高的糖尿病患者差，該結(jié)論可以與我們的調(diào)查結(jié)果相互印證。本次實(shí)驗同時分析了2型糖尿病病程與牙周指數(shù)的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)病程長短與慢性牙周炎的病損程度呈正相關(guān)，但牙周組織的急性炎癥表現(xiàn)無關(guān)，主要包括附著喪失增加、磨牙根分叉病損程度加重，而探診深度、牙齦指數(shù)、探診出血指數(shù)的變化無差異，與Mealey的研究結(jié)果相類似[8]。由此可推斷，老年人2型糖尿病病程越長，牙周組織受損程度越重的流行病學(xué)特征是長期損害累加效應(yīng)，病程時間并不能導(dǎo)致牙周炎癥反應(yīng)，故而不是老年2型糖尿病伴慢性牙周炎的獨(dú)立危險因素。

本次試驗結(jié)果顯示，HbA1c控制水平欠佳的受試者各項牙周指數(shù)均有不同程度增高，其中SBI，GI，AL和根分叉病損四個指數(shù)最為突出，即牙周病損程度也更為嚴(yán)重，提示HbA1c水平較差可能是破壞牙周組織健康的重要影響因素。血糖水平升高促使口腔內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生變化，利于各種病原微生物的滋生和繁殖，同時HbA1c升高抑制了血紅蛋白的攜氧能力，缺氧狀態(tài)降低了組織抵抗力，從而有利于厭氧菌的侵襲，是導(dǎo)致SBI和GI明顯升高的可能誘因[11-12]。AL和根分叉病變是牙周硬組織破壞的主要臨床表現(xiàn)，HbA1c高水平改變牙槽骨狀態(tài)可能與以下三條途徑有關(guān)，(1)HbA1c水平與血清中25-羥基維生素D濃度存在逆變關(guān)系，而后者恰是促進(jìn)骨改建和抑制骨流失的重要基質(zhì)[13]；(2)高血糖狀態(tài)會影響唾液中某些因子濃度，如唾液中腫瘤壞死因子、基質(zhì)金屬蛋白酶生成增高和堿性磷酸酶的合成抑制[14-15]，致使牙槽骨生物學(xué)行為向不利狀態(tài)傾斜；(3)HbA1c可經(jīng)過后期修飾成為晚期糖基化產(chǎn)物(AGEs)，AGEs已被證實(shí)影響骨密度和成骨細(xì)胞的發(fā)育[15-16]。因此采取有效的治療手段降低HbA1c水平，對于維持牙周組織健康具有重要意義，而對于部分HbA1c控制狀況不佳的老年患者，更應(yīng)該密切關(guān)注口腔衛(wèi)生護(hù)理，積極治療已患的牙周疾病，定期進(jìn)行口腔檢查。研究表明，若牙齦指數(shù)、探診深度、臨床附著喪失不利條件能得以改善，HbA1c的水平也會逐漸下降，此研究結(jié)果更進(jìn)一步支持牙周感染對2型糖尿病患者血糖、血脂代謝產(chǎn)生不利影響的假說。我們認(rèn)為對于2型糖尿病伴牙周炎患者進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療，降低其PD，減輕牙周炎癥程度對控制2型糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生，提高2型糖尿病患者預(yù)后十分重要[17]。

綜上所述，針對老年2型糖尿病群體的研究結(jié)果證實(shí)HbA1c控制水平不佳是老年糖尿病患者并發(fā)牙周組織疾病的重要因素。同時，面對數(shù)量龐大且不斷增長的老年2型糖尿病病人，口腔問題的“消極忽略”或“過度重視”都是不可取的態(tài)度，對待不同HbA1c控制水平的病人應(yīng)該給予個體化的診療建議。對于伴有牙周疾病的2型糖尿病患者，口腔?？漆t(yī)師和糖尿病?？漆t(yī)師應(yīng)該共同制定患者的治療方案，通過合理的牙周序列治療維護(hù)牙周組織健康并消除糖尿病加重的誘因，而積極控制血糖也可以改善口腔內(nèi)環(huán)境，進(jìn)而緩解牙周病病情。對于不伴有牙周疾病的2型糖尿病老年患者，將HbA1c水平控制在理想狀態(tài)的基礎(chǔ)上，可以適當(dāng)延長口腔檢查的周期；對于患有2型糖尿病病程較長的老年患者，即使牙周組織破壞較為嚴(yán)重，控制血糖水平仍是關(guān)鍵點(diǎn)，而牙周治療只須遵循正確的醫(yī)療程序即可，避免過度醫(yī)療或增加患者不必要的憂慮；對于HbA1c控制狀況不佳的患者，糖尿病專科醫(yī)師或者口腔?？漆t(yī)師應(yīng)該建議患者增加口腔檢查的頻率，防患于未然。

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