●仲罕婷 劉君 顧海云

急性心肌梗死合并室間隔穿孔的內科護理

●仲罕婷 劉君 顧海云

目的：探尋急性心肌梗死合并室間隔穿孔患者的內科護理。方法：對我院2012-01—2016-12收治的5例STEMI并發(fā)VSR患者的內科護理效果進行總結。結果：本組5例STEMI并發(fā)VSR患者的病變特點是：單支或多支血管病變、病變程度嚴重、壞死心肌面積大，心功能差，低心排明顯，住院期間均使用IABP輔助循環(huán)。本組患者死亡1例，治愈或康復出院4例。結論：此類患者手術前護理要點是加強IABP的使用管理和監(jiān)測，維持有效循環(huán)；使用冠心病規(guī)范化藥物治療改善心功能防治低心排；加強病情觀察，做好血流動力學的監(jiān)測和護理，能夠確?；颊叩玫接行Ь戎魏透哔|量的護理，也為外科手術提供了良好的生命支持。

急性心肌梗死；室間隔穿孔；內科護理

1 一般資料

5例STEMI并發(fā)VSR患者，全部為男性，年齡58-71歲,有高血壓或糖尿病病史。入選患者均符合STEMI的診斷標準：典型的胸痛持續(xù)30min以上；心電圖相鄰兩個導聯(lián)ST段抬高＞1mm；心肌酶譜增高。所有患者均急診進行冠狀動脈造影，提示有單支血管完全閉塞或多支血管病變，其中3例患者急診行PCI。本組患者也都符合VSR的診斷：聽診可于胸骨左緣4～5肋間新出現(xiàn)響亮粗糙的全收縮期雜音；心臟彩超提示室間隔回聲脫失，左向右分流；左心室造影發(fā)現(xiàn)VSR，造影劑從左心室分流至右心室。本組患者中1例死亡，2例經外科行室間隔修補術后康復出院，2例病情平穩(wěn)后出院。

2 護理

2.1 IABP護理

主動脈內球囊反搏（IABP）是目前臨床應用較廣泛且有效的機械輔助循環(huán)裝置，它能夠在有效逆轉器官低灌注的同時減少心肌耗氧。其并發(fā)癥主要有出血、下肢缺血、栓塞、腎功能衰竭等，因此并發(fā)癥的觀察與護理非常重要。

2.1.1 出血的觀察和預防

置入人體的主動脈內球囊反搏管道為異物，易形成血栓，需進行抗凝。我科對使用IABP的患者常規(guī)使用肝素液進行沖管，具體的方法是生理鹽水500ml+肝素1.25萬單位，每小時沖管一次，每次沖管時確保液體的滴速呈直線狀并持續(xù)沖管10-15秒，24小時更換一次肝素液。我們還建立了沖管記錄本，每次沖管后均要記錄時間、執(zhí)行者，并且嚴格交班。由于血液肝素化加之氣囊反復的充氣、放氣，對血液中的紅細胞和血小板破壞較大，易造成出血，因此監(jiān)測激活凝血時間（ACT）尤為重要。根據患者情況，我們1-2天監(jiān)測1次，將ACT維持在180-240s，以指導抗凝。同時每隔1～2天復查1次血常規(guī)，觀察紅細胞和血小板的變化。護士每班認真觀察患者有無皮下出血、牙齦出血、鼻衄，注意尿液、大便的顏色，做好床邊交接班，重點交接患者的管道在位情況、置管處傷口有無出血、滲血、血腫、以此判斷有無出血現(xiàn)象。本組患者置管期間均未發(fā)生出凝血相關并發(fā)癥。

2.1.2 下肢缺血、血栓的觀察

護士每班測量并記錄患側肢體大腿圍、小腿圍，觀察患肢有無腫脹，肢體有無麻木、局部皮膚溫度是否升高，穿刺側足背動脈搏動是否良好，并在足背動脈搏動處用記號筆畫圈做標記，注意與對側肢體進行比較，以便早期發(fā)現(xiàn)下肢缺血或血栓的情況，每班交接清楚并做好記錄。為防止患者發(fā)生下肢靜脈血栓，床位護士每天給患者做踝泵運動。

2.1.3 拔管護理

患者血壓穩(wěn)定后，逐漸減少球囊反搏頻率，反搏比由1:1逐漸過渡到1:4，期間密切觀察血壓、心率。同時，準備好拔管用物，經股動脈拔除導管和鞘管后用手指按壓穿刺點上方1cm處30min，再用紗布、彈力繃帶加壓包扎，穿刺點處放置1kg的沙袋加壓壓迫12h，患側肢體制動24h后撤除。

2.2 低心排血綜合征的護理

2.2.1 病情觀察

心肌梗死后室間隔穿孔導致心肌收縮力明顯減退,心輸出量急劇下降，心室水平左向右分流，造成血流動力學的急驟改變，故發(fā)生低心排的風險很高。末梢循環(huán)情況常提示低心排綜合征的發(fā)展趨勢，如患者出現(xiàn)面色蒼白、四肢血管收縮、肢體末端發(fā)涼、皮膚濕冷等癥狀，應配合醫(yī)生給予升壓擴容、糾酸、保暖等處理[2]。尿量是反映低心排的敏感指標，仔細觀察并記錄每小時尿量及其顏色和性質,使尿量維持在1-2ml/(kg·h)[3],同時準確記錄24h出入量?；颊叩难獕?、中心靜脈壓、肺動脈壓、肺毛細血管楔壓的觀察可了解心功能的情況，指導輸液治療。本組有2例患者發(fā)生低心排血綜合征，經積極的搶救治療，均轉危為安。

2.2.2 用藥護理

本組患者病情危重，血管活性藥物用量大，以提高心肌收縮力，增加心排血量，減輕心臟的前后負荷。如硝酸甘油、硝普鈉、多巴胺、多巴酚丁胺等，因此我們選用中心靜脈通道用注射泵勻速泵入。護士需熟練掌握藥物的劑量、作用、配伍禁忌、用藥速度和濃度，使用過程中保持靜脈通暢，加強監(jiān)護。更換此類藥物時需注意：（1）硝普鈉應注意避光，現(xiàn)配現(xiàn)用，配置的藥液使用不得超過24小時以免引起氰化物中毒；（2）注意藥物配伍禁忌和藥物的特性，用藥劑量準確，如間羥胺、嗎啡在使用時要用生理鹽水稀釋；（3）輸入血管活性藥物的各個通路標識清晰，管道通暢，密切觀察藥物作用和不良反應，每四小時記錄一次殘余量；（4）更換不同藥液時，先回抽管道內回血2-3ml，丟棄后注入5ml生理鹽水，再連接另一種藥液，確保藥物使用及時準確。

3 體會

室間隔穿孔是急性心肌梗死少見而嚴重的并發(fā)癥，本組患者血管病變嚴重，梗死面積較大，加之心功能差，低心排明顯，致死風險高，需要高水平的心臟?？票O(jiān)護。內科護理的重點是，加強IABP的使用管理和監(jiān)測，維持有效循環(huán)；使用心臟?？扑幬锔纳菩墓δ芊乐沟托呐?；加強病情觀察，做好血流動力學的監(jiān)測和護理，為外科手術做好充分的準備，確保外科手術的順利進行。因本組病例較少，經驗不夠豐富，仍有不到之處。

（作者單位：江蘇大學附屬醫(yī)院）

[1]黃國暉,陳菲,張健群等.21例心肌梗死后室間隔穿孔的外科治療[J].心肺血管病雜志,2012,31(4):464-465.

[2]吉鳳慶,汪琴,王海燕等.一例雙瓣置換術后并發(fā)低心排腦出血的護理體會[J].護士進修雜志,2010,25(5):429-430.

江蘇大學臨床醫(yī)學專項基金（JDLCZX028）