●陳娜 李華亭

鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然口擴(kuò)大聯(lián)合下鼻道開(kāi)窗治療霉菌性上頜竇炎94例

●陳娜 李華亭

目的：探討鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然口擴(kuò)大聯(lián)合下鼻道開(kāi)窗治療霉菌性上頜竇炎94例。方法：選取我院2014年6月至2016年6月收治的霉菌性上頜竇炎患者94例。按照入院的先后順序分為對(duì)照組和觀察組。其中對(duì)照組的患者使用鼻內(nèi)鏡上頜竇自然口擴(kuò)大術(shù)，觀察組使用鼻內(nèi)鏡上頜竇自然口擴(kuò)大術(shù)聯(lián)合下鼻道開(kāi)窗術(shù)。兩組患者進(jìn)行治愈率和復(fù)發(fā)程度的比較。結(jié)果：觀察組的治愈率和復(fù)發(fā)程度均優(yōu)于對(duì)照組，具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論：使用鼻內(nèi)鏡上頜竇自然口擴(kuò)大聯(lián)合下鼻道開(kāi)窗術(shù)對(duì)治療霉菌性上頜竇炎的效果顯著，值得在臨床上廣泛推廣使用。

鼻內(nèi)鏡上頜竇自然口擴(kuò)大術(shù)；下鼻道開(kāi)窗術(shù)；霉菌性上頜竇炎

近年來(lái)，臨床上發(fā)現(xiàn)霉菌性鼻-鼻竇炎病例逐漸增多，其中霉菌球在霉菌性鼻-鼻竇炎中發(fā)生率最高，大多數(shù)起源于上頜竇，主要病菌是煙曲菌和黃曲菌，因霉菌在鼻竇內(nèi)大量繁殖，且菌絲纏繞而得名。霉菌性上頜竇炎是在患者上頜竇部位滋生霉菌球[1]而形成的疾病。出現(xiàn)這種疾病的患者主要在含有霉菌的環(huán)境中長(zhǎng)期工作和生活，或者因?yàn)闄C(jī)體抵抗力的下降誘發(fā)霉菌的感染。霉菌性上頜竇炎的臨床癥狀主要表現(xiàn)為單側(cè)鼻腔流膿涕或膿血性涕，甚至部分病人可自行擤出或回吸至口內(nèi)黃褐色、墨綠色或灰黑色團(tuán)塊狀干酪樣物，多伴有同側(cè)鼻塞，嗅覺(jué)減退、鼻內(nèi)異味、頭昏的癥狀，且具有反復(fù)性，因此，探討一種常規(guī)而有效的治療方法非常重要。我科對(duì)2014年6月至2016年6月收治的慢性鼻鼻竇炎患者中篩選出94例霉菌性上頜竇炎患者進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然口擴(kuò)大聯(lián)合下鼻道開(kāi)窗治療方法，全部隨訪6個(gè)月，療效顯著，特報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年6月至2016年6月收拾的霉菌性上頜竇炎患者94例作為研究對(duì)象。按照入院的先后順序分為對(duì)照組和觀察組。經(jīng)過(guò)診斷，94例患者均有頭痛、濃涕、鼻

塞等癥狀，發(fā)病位置均為單側(cè)。鼻內(nèi)鏡檢查見(jiàn)中鼻道有膿性分泌物，或者可見(jiàn)黃褐色、墨綠色或灰黑色團(tuán)塊狀干酪樣物，，部分病例可見(jiàn)鼻腔外側(cè)壁膨隆或息肉組織生成，鼻竇CT檢查均可見(jiàn)單側(cè)上頜竇腔部分或大部分區(qū)域不規(guī)則密度陰影，陰影中可見(jiàn)高密度斑點(diǎn)或斑塊影。所有患者均需要實(shí)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)操作。其中對(duì)照組患者男19例，女28例，年齡20-69歲，；觀察組患者男22例，女25例，年齡25-71歲，兩組患者的患病時(shí)間均超過(guò)2個(gè)月。經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員與患者進(jìn)行溝通，均同意參加本次試驗(yàn)。經(jīng)過(guò)調(diào)查，兩組患者的年齡、性別、患病時(shí)間均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均術(shù)前常規(guī)輸液抗生素抗感染治療三日，可調(diào)式生理海水鼻腔護(hù)理器沖洗鼻腔，鹽酸羥甲唑啉噴鼻劑噴鼻bid，曲安奈德鼻噴霧劑噴鼻qd，口服桉檸蒎腸溶軟膠囊0.3g tid，所有患者全部采取平臥位，在經(jīng)口插管全身麻醉下實(shí)施鼻內(nèi)鏡下手術(shù)，術(shù)中取分泌物行微生物培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，所有清除物送病理檢查，術(shù)后以可吸收止血材料及無(wú)菌凡士林油紗條或膨脹海綿填塞止血，24h—48h分次取出。術(shù)后住院一周輸液應(yīng)用抗生素預(yù)防感染治療，繼續(xù)可調(diào)式生理海水鼻腔護(hù)理器沖洗鼻腔，鹽酸羥甲唑啉噴鼻劑噴鼻bid，曲安奈德鼻噴霧劑噴鼻qd，口服桉檸蒎腸溶軟膠囊0.3g tid。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組手術(shù)方法

對(duì)照組患者使用鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然口擴(kuò)大術(shù)進(jìn)行治療。全麻滿意后，以30ml生理鹽

水混合1ml1‰鹽酸腎上腺素混合液浸濕棉片收縮鼻腔，通過(guò)鼻內(nèi)窺鏡充分顯示鼻腔結(jié)構(gòu)及病變，結(jié)合吸切鉆清理鼻腔息肉樣腫物，切除鉤突、清除竇口鼻道復(fù)合體的病變組織，尋找到上頜竇自然竇口，盡量擴(kuò)大上頜竇自然口，在擴(kuò)大處使用彎頭吸切鉆及彎吸引器頭，去除霉菌塊和息肉樣組織[2]。之后使用生理鹽水沖洗鼻竇鼻腔鼻道至清亮即可。

1.2.2 觀察組手術(shù)方法

觀察組手術(shù)使用鼻內(nèi)鏡上頜竇自然口擴(kuò)大聯(lián)合下鼻道開(kāi)窗術(shù)進(jìn)行治療。上頜竇自然口擴(kuò)大術(shù)按照對(duì)照組進(jìn)行。術(shù)中結(jié)合下鼻道開(kāi)窗術(shù)，使用上頜竇套管錐在下鼻道距下鼻甲前端約1cm處刺入上頜竇竇腔，以反咬切鉗擴(kuò)大該創(chuàng)口為0.5至1平方厘米左右。注意刺入要把握位置，不要過(guò)于靠前，避免損傷鼻淚管。兩個(gè)創(chuàng)口同時(shí)進(jìn)行清理和生理鹽水沖洗，清理完成后取可吸收止血綾置中鼻道，以無(wú)菌凡士林紗布填塞鼻腔。手術(shù)完成兩天之后取出凡士林紗條，鼻腔換藥并進(jìn)行鼻腔、上頜竇腔沖洗。以20ml注射器連接彎頭吸引器管置上頜竇自然竇口擴(kuò)大處，深入上頜竇腔，先使用生理鹽水、慶大霉素、地塞米松的混合液[3]沖洗，再使用氟康唑注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20090396 輝瑞制藥有限公司）沖洗，沖洗液自下鼻道開(kāi)窗處流出，直至沖凈竇腔。

1.2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)判定

對(duì)兩組患者手術(shù)后的治愈程度劃分等級(jí)進(jìn)行評(píng)定。治愈：患者的鼻塞，鼻內(nèi)異味等臨床癥狀緩解，鼻腔及鼻竇上皮化，竇口完全開(kāi)放，膿性分泌物、真菌組織、息肉樣腫物消失，鼻腔內(nèi)分泌物正常。顯效：患者癥狀明顯改善，有少量粘性分泌物，無(wú)真菌組織及息肉樣腫物，鼻腔及鼻竇上皮化，竇口開(kāi)放，粘膜仍存在輕微水腫。無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善，鼻道或竇腔仍見(jiàn)大量膿性分泌物和真菌組織，息肉樣腫物再發(fā)，鼻腔及鼻竇有粘連，竇口閉鎖，鼻粘膜水腫嚴(yán)重等等均為治療無(wú)效。治愈率為患者治愈和顯效的合計(jì)比例?；颊叱鲈汉?個(gè)月，均預(yù)約定期鼻內(nèi)鏡復(fù)查隨訪并做好記錄，一月內(nèi)每周一次鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔痂皮、血性滲出物，清除囊泡、水腫、肉芽組織，解除鼻腔粘連，保持鼻腔、鼻竇引流通暢。2—3個(gè)月每?jī)芍芤淮危?—6個(gè)月每月一次。對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將收集到的數(shù)據(jù)通過(guò)SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用x2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，計(jì)量資料均用（±s）表示，以t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)治愈率的比較

通過(guò)兩組患者手術(shù)治愈率的比較，觀察組治愈的患者數(shù)量顯著高于對(duì)照組，具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)治愈率的對(duì)比

2.2 兩組患者手術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)率的對(duì)比

通過(guò)對(duì)兩組患者出院后進(jìn)行隨訪，術(shù)后復(fù)發(fā)主要表現(xiàn)在出現(xiàn)了鼻腔粘連，粘膜水腫，竇口閉鎖，鼻道及上頜竇腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)粘膿性分泌物或霉菌組織。通過(guò)對(duì)病癥復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，可以看出觀察組的術(shù)后復(fù)發(fā)明顯低于對(duì)照組。具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)治愈率的對(duì)比

3討論

通過(guò)對(duì)鼻內(nèi)鏡上頜竇自然口擴(kuò)大聯(lián)合下鼻道開(kāi)窗治療霉菌性上頜竇炎的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)方法對(duì)霉菌性上頜竇炎患者的治愈率明顯提高，同時(shí)對(duì)于后期病癥的復(fù)發(fā)情況也有所改善。在手術(shù)方面使用上頜竇自然口擴(kuò)大聯(lián)合下鼻道開(kāi)窗的方法可以徹底清除病變，相比較于單一使用上頜竇自然口擴(kuò)大的手術(shù)方法明顯提高了治愈率，減少了復(fù)發(fā)。

大多數(shù)霉菌為條件致病菌，近年來(lái)由于空氣霧霾污染的加重，廣譜抗生素及糖皮質(zhì)激素濫用，人體抵抗力的下降，糖尿病等全身代謝性疾病發(fā)病率的增高，人們鼻腔粘膜功能的損害導(dǎo)致霉菌性鼻竇炎發(fā)病甚為普遍，另外人們健康意識(shí)的提高、細(xì)菌學(xué)、病理學(xué)和CT、MRI的發(fā)展也提高了霉菌性鼻竇炎的發(fā)現(xiàn)率。其中非侵襲性霉菌性鼻竇炎是臨床上常見(jiàn)的鼻部特殊感染性疾病，是由霉菌感染引發(fā)的特征性鼻竇疾病，以上頜竇發(fā)病率最高，尤上頜竇真菌球最為常見(jiàn)，女性略多于男性。研究文獻(xiàn)認(rèn)為上頜竇真菌球的發(fā)生可能與鼻腔局部解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)，如鼻竇畸形，鼻中隔偏曲、中鼻甲反相偏曲，泡性中鼻甲等致竇口鼻道復(fù)合體狹窄或阻塞，鼻竇粘膜的病變，引發(fā)鼻腔內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化，竇腔內(nèi)PH值下降，氧氣缺乏，環(huán)境因素及機(jī)體免疫力低的時(shí)候真菌滋生并大量繁殖形成團(tuán)塊，同時(shí)并發(fā)炎癥反應(yīng)及細(xì)菌感染導(dǎo)致粘膜水腫，增生，刺激鼻竇或鼻腔息肉形成，引起此病。臨床表現(xiàn)可為涕中帶血，多膿涕，鼻腔異味，鼻堵，擤出或回吸吐出黃褐色、墨綠色、灰黑色豆渣樣、干酪樣、團(tuán)塊樣物。機(jī)體免疫防御功能極為低下時(shí)，非侵襲性可向侵襲性轉(zhuǎn)變，表現(xiàn)為劇烈頭痛，視力下降。CT影像中可見(jiàn)竇腔內(nèi)有不同程度的高密度影及斑點(diǎn)狀鈣化灶，常伴骨質(zhì)增生或上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)吸收，增強(qiáng)掃描時(shí)病變組織無(wú)增強(qiáng)，而真菌性鼻竇炎最終是以病理診斷和真菌檢測(cè)為準(zhǔn)。目前外科手術(shù)徹底清除真菌和切除受真菌侵犯的組織是治療霉菌性鼻竇炎最好的方法。鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療可清楚地暴露竇腔病變，上頜竇自然口擴(kuò)大結(jié)合下鼻道開(kāi)窗術(shù)中術(shù)后沖洗，徹底清除鼻腔及鼻竇腔內(nèi)全部病變。另外應(yīng)對(duì)人們進(jìn)行科普教育，在平時(shí)注意鼻腔衛(wèi)生，避免用手摳鼻，避免損傷鼻腔黏膜，避免一些患有皮膚真菌病的患者將霉菌傳染至鼻腔之中，引發(fā)霉菌性鼻竇炎。在用藥方面避免濫用抗生素及糖皮質(zhì)激素，注意提高身體抵抗力，可日常利用各種生理海水可調(diào)式鼻腔護(hù)理器沖洗鼻腔，減少霉菌在鼻腔內(nèi)的存留。

綜上所述鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然口擴(kuò)大聯(lián)合下鼻道開(kāi)窗治療霉菌性上頜竇炎可作為一種常規(guī)而有效的治療方法值得推廣。

（作者單位:北京市昌平區(qū)醫(yī)院耳鼻喉科）

[1]朱鑫,劉海.鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中下鼻道開(kāi)窗治療真菌性上頜竇炎的體會(huì)[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志,2015,21(06):507-508.

[2]阮羅紅.我院45例霉菌性上頜竇炎CT診斷分析[J].大家健康（中旬版）,2016,10(08):55-55.

[3]余旺忠.鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)聯(lián)合雙氧水沖洗冶療100例霉菌性上頜竇炎的療效觀察[J].吉林醫(yī)學(xué),2015,(10):2111-2111.

[4]何建成.鼻內(nèi)窺鏡下中鼻道開(kāi)窗術(shù)治療霉菌性上頜竇炎的效果觀察[J].醫(yī)學(xué)信息,2014,(28):273-273.

Treatment of 94 cases of mycotic maxillary sinusitis with endoscopic sinus maximus combined with nasal opening

Chen Na Li Hua ting
(Department of Otorhinolaryngology, Changping District, Beijing, China)

Objective: To investigate the treatment of 94 cases of mycotic maxillary sinusitis by nasal endoscopic sinus maximization combined with nasal opening.Methods: 94 cases of mycotic maxillary sinusitis admitted in our hospital from June 2014 to June 2016 were selected. According to the order of admission into the control group and observation group. The patients in the control group were treated with nasal endoscopic sinus surgery. The observation group was treated with nasal endoscopic maxillary sinus enlargement combined with lower nasal fenestration. Two groups of patients were compared with cure rate and recurrence. Results: The cure rate and recurrence degree of the observation group were better than those of the control group, and there was significant difference (P＞ 0.05). Conclusion: The use of nasal endoscopic maxillary sinus natural mouth expansion combined with lower nasal fenestration on the treatment of fungal maxillary sinusitis is significant, it is worthy of widespread use in clinical practice.

nasal endoscopic maxillary sinus natural mouth enlargement surgery; lower nasal fenestration; fungal maxillary

（通訊作者：陳娜，主治醫(yī)師）