●陳亞嬌 李戈媛 張彥學(xué)

簡(jiǎn)析《金匱要略》緩中補(bǔ)虛

●陳亞嬌 李戈媛 張彥學(xué)

“緩中補(bǔ)虛”治法出自《金匱要略》的血痹虛勞病篇，其作為虛勞干血治則其“緩中”二字使人費(fèi)解，但根據(jù)各家對(duì)其注解，根據(jù)病因、病機(jī)及方藥組成，對(duì)此法解釋大概有“緩用補(bǔ)虛、寬中補(bǔ)虛，緩峻補(bǔ)虛，寓攻于補(bǔ)，緩攻緩補(bǔ)”，而對(duì)于久病虛勞，易因虛致實(shí)或兼夾實(shí)邪，“緩中補(bǔ)虛”在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意不能一味驟攻驟補(bǔ)，更應(yīng)注重緩補(bǔ)脾土，緩用祛邪實(shí)的峻藥，在顧護(hù)其正氣時(shí)達(dá)到祛邪外出的目的，從而才能使臨床患者真正獲益。

金匱要略；虛勞干血；緩中補(bǔ)虛；大黃蟄蟲丸；寓攻于補(bǔ)

“緩中補(bǔ)虛” ,語(yǔ)出 《金匱要略·血痹虛勞篇 》: “五勞虛極羸瘦,腹?jié)M不能飲食,食傷,憂傷,飲傷,房室傷,饑傷,勞傷,經(jīng)絡(luò)榮衛(wèi)氣傷,內(nèi)有干血,肌膚甲錯(cuò),兩目黯黑,緩中補(bǔ)虛,大黃蟅蟲丸主之?！痹摋l文主要論述的是虛勞兼有干血即后世所稱 “干血?jiǎng)凇?的證治。不難看出,“緩中補(bǔ)虛”是作為“干血?jiǎng)凇钡闹畏ㄌ岢鰜?lái)的,其費(fèi)解之處在于 “緩中”二字。學(xué)術(shù)界對(duì)于“ 緩中補(bǔ)虛 ”的解釋大體有以下幾種：

1）將“緩”作緩慢解。如 《金匱篇解》[1]曰: “大黃蟅蟲丸的配伍特點(diǎn), 為破密藥多而量輕, 所以緩攻之中有調(diào)補(bǔ)虛勞的作用?！贝苏f(shuō)有一定道理, 因?yàn)楸痉街O(shè)確是寓補(bǔ)于攻的。 惟其論述大黃蟅蟲丸的用量比例關(guān)系,與原方有一定出入。該方中具調(diào)補(bǔ)作用的三味是:芍藥四兩,干地黃十兩,甘草三兩,而破血逐瘀的藥物卻有:桃仁一升,干漆一兩，虻蟲一升,水蛙百枚,蠐螬一升,蟅蟲半升,大黃十分。顯然，后者不僅藥味多，而且用量大，其攻逐瘀血之力甚猛。

2）將“緩”作和緩、柔軟解,與“急”相對(duì),《金匱要略詮解》[2]認(rèn)為:本方除用大隊(duì)破血藥逐瘀,少量養(yǎng)血藥補(bǔ)虛外,尚用 “甘草健脾,調(diào)和諸藥,以緩中急” 。誠(chéng)然，上說(shuō)確是甘草在本方配伍中的主要作用, 但若將“緩中”歸之于草, 補(bǔ)虛歸之于地、芍,則此三味已足以概括“緩中補(bǔ)虛”的功用,那么,作為本方主要藥物的眾多活血化瘀藥,就不能用 “緩中補(bǔ)虛”四字加以歸納了?？梢?jiàn) ,僅用甘草來(lái)解釋緩中之義 ,亦有片面性。

3）以“緩用補(bǔ)虛”之義。在古漢語(yǔ)中“緩”字作“寬”字解，如古詩(shī)有云“相去日已遠(yuǎn)，衣帶日己緩”，此處緩即作寬?！熬徶醒a(bǔ)虛”即是“寬中補(bǔ)虛、暢中補(bǔ)虛”；提示脾胃健運(yùn)，則氣血得以化生，榮衛(wèi)得以暢達(dá)，而五勞虛極得補(bǔ)。張璐認(rèn)為“舉世皆以參、芪、歸、地等為補(bǔ)虛，仲景獨(dú)以大黃蟅蟲等補(bǔ)虛……所以仲景乘其元?dú)馕蠢?，先以大黃、蟄蟲、水蛭、虻蟲、蠐螬等蠕動(dòng)噉血之物，佐以干漆、生地、桃仁、杏仁行去其血，略兼甘草、芍藥以緩中補(bǔ)虛；黃芩以開通熱瘀，酒服以行藥勢(shì)，待干血行盡，然后純行緩中補(bǔ)虛收功[3]。即張氏認(rèn)為仲景先以大黃蟄蟲丸行其干血，待干血盡再行緩中補(bǔ)虛之法，實(shí)乃緩用補(bǔ)虛之義。

4）以緩消淤血，寓攻于補(bǔ)為治則。上文提及“寬中、暢中”主要是通過(guò)破血逐瘀,祛除腹中干血來(lái)實(shí)現(xiàn)的，而且諸多醫(yī)家認(rèn)為干血?jiǎng)陴鲅怀?，新血難生，大黃蟅蟲丸在攻逐瘀的同時(shí)間接養(yǎng)血和血，以生新血。清代尤在涇《金匱要略心典》[4]明確提出消淤血宜早，以生新血滲灌周身，因其認(rèn)為干血癥與因虛致瘀有關(guān)，故此方濡潤(rùn)其干，蟲以動(dòng)其淤，通以去其閉，再用地黃芍甘和養(yǎng)其虛，即寓攻為補(bǔ)也。因虛致瘀，因瘀更虛。故“緩中”恢復(fù)正氣則腹?jié)M減，自身調(diào)節(jié)機(jī)能恢復(fù)，營(yíng)衛(wèi)氣血自然生成，正氣旺即“補(bǔ)虛”[5]，攻中有補(bǔ)，取峻藥寓補(bǔ)之意。

5）從大黃蟅蟲丸的制方特點(diǎn)來(lái)看，亦以逐血暢中為第一要義。眾多峻猛的化瘀藥中,以少量大黃為引, 諸藥直取中焦結(jié)聚。唐 ·蘇頌在 《本草圖經(jīng) 》蠐螬條云: “大黃蟅蟲丸中用蠐螬,以其主脅下堅(jiān)滿主，久瘕積結(jié)?！本菑?qiáng)調(diào)本方的主攻目標(biāo)在于腹中瘀結(jié)。然方中的地黃、芍藥、甘草合用，《神農(nóng)本草經(jīng)》稱地黃為“地髓”，首提其“主折跌絕筋，逐血痹”之功，表明其有益陰通達(dá)之性，可補(bǔ)益中焦脾胃，而行血逐瘀為其主要作用。虛勞干血證既有脾胃將敗存在瘀血內(nèi)阻，故地黃在此方作用亦甚大，這可謂甚是對(duì)證。芍藥苦平，養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，助地黃養(yǎng)血止痛；《名醫(yī)別錄》稱甘草除補(bǔ)益脾氣、緩急止痛、調(diào)和諸藥作用，還兼有通利血脈的作用。蟲類藥與后三藥并用，使峻藥藥性得緩，避免猛攻再傷已虛之正氣，如此，一則可以破瘀逐血,推陳致新以間接補(bǔ)虛；二則干地黃、芍藥養(yǎng)血 ,甘草益脾可直接補(bǔ)虛，正恰可解釋“緩中補(bǔ)虛”。

“緩中補(bǔ)虛”的重點(diǎn)在于緩峻藥之性，緩用補(bǔ)虛，緩補(bǔ)中焦，寓攻于補(bǔ)，攻補(bǔ)兼施，此法雖是仲景對(duì)“大黃蟅蟲丸”治法的概括，在臨床應(yīng)用中亦常作為“虛勞病內(nèi)有干血”的治療方法。此法在臨床中多應(yīng)用廣泛，如腫瘤術(shù)后及化療后，血液病，腎病綜合征等虛勞夾瘀之病。此法應(yīng)用關(guān)鍵在于準(zhǔn)確辨證，謹(jǐn)守病機(jī)，攻補(bǔ)兼施，緩用攻邪及補(bǔ)虛。故此法提示在因虛致實(shí)或虛中夾實(shí)的久病虛勞之人不能一味驟攻驟補(bǔ)，更應(yīng)注重緩補(bǔ)脾土，緩用祛邪實(shí)的峻藥，在顧護(hù)其正氣時(shí)達(dá)到祛邪外出的目的，從而才能使臨床患者真正獲益。

（作者單位：云南省中醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院）

[1]程門雪.金匱篇解[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1969：58-59.

[2]劉渡舟,金匱要略詮解.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1984:65.

[3]張璐.張氏醫(yī)通[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1963:68.

[4]尤在涇.金匱要略心典[M].上海:上海人民出版社，1975:48.

[5]劉順恩.《金匱要略》“緩中補(bǔ)虛”含義析疑[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥.2007,18(10): 2551-2552.

陳亞嬌，云南省中醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院2015級(jí)研究生。

李戈媛，云南省中醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院2015級(jí)研究生。

張彥學(xué)，云南省中醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院2016級(jí)研究生。