●胡芳

1例左股骨骨折合并腦脂肪栓塞的護(hù)理

●胡芳

腦脂肪栓塞（fat embolism of the brain）是脂肪栓塞的一種，多見于顱腦損傷合并肢體長骨骨折，或有大面積擠壓傷的肥胖傷員，脂肪滴進(jìn)入破裂的靜脈竇到達(dá)血液循環(huán)，雖有肺部濾過，但仍有一些從血流進(jìn)入腦血管，形成腦脂肪栓塞［1］,并出現(xiàn)呼吸困難、意識障礙、皮膚出血、發(fā)熱以及進(jìn)行性低氧血癥等癥狀，此病發(fā)病急，病情進(jìn)展快，若診斷與治療不及時,死亡率可高達(dá)10%-15%。本科于2014年收治了一名左股骨骨折合并腦脂肪栓塞的患者，通過糾正缺血缺氧狀態(tài)，維持心、肺、腦等臟器功能，通過對癥護(hù)理，最終成功治愈后出院。

骨折；腦脂肪栓塞；護(hù)理

1 病史

患者，男性，62歲，農(nóng)民，于2014年10月6日15時因開拖拉機不慎入河，神志清楚，當(dāng)即感左髖部劇烈疼痛，伴有左下肢活動障礙，左大腿根部腫脹、畸形，查X線示∶左側(cè)股骨上段骨折。在外院行左脛骨上段骨牽引術(shù)，2天后患者突發(fā)面色蒼白，煩躁不安，出現(xiàn)意識不清，體溫升高，呼吸急促，抽搐現(xiàn)象，考慮為腦脂肪栓塞轉(zhuǎn)入本院ICU。入科后通過機械通氣、脫水、利尿、足泵治療、亞低溫治療保護(hù)腦細(xì)胞等處理措施，于一周后逐漸清醒，兩個月之后痊愈出院。

2 臨床護(hù)理

2.1 病情觀察

脂肪栓塞綜合征多發(fā)生于傷后2-3天，發(fā)生率占下肢長骨干骨折的0.5%-2%，腦脂肪栓塞在骨折中的發(fā)病率較低，約為0.9%一2.2%，在臨床上遇見較少，容易被忽視［2］。針對這位左股骨骨折的患者,每班觀察患肢腫脹、疼痛程度，每小時觸摸左足背動脈搏動情況及肢體血運情況,還觀察病人的神志和動態(tài)監(jiān)測生命體征的變化，Q1H查看瞳孔的變化，Q4H采集動脈血氣，根據(jù)血氣分析的結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)。每班內(nèi)計算病人的出入量情況，保持病人出量大于入量約100ML，以減少組織水腫。由于該病人出現(xiàn)過多次抽搐情況，所以雙手予實行保護(hù)性約束，出現(xiàn)抽搐不能自行緩解者，予氟哌啶醇5mg肌注，效果尚可。

2.2 腦保護(hù)的措施

2.2.1 過度通氣降低顱內(nèi)壓

重度顱腦疾病出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓升高需要機械通氣的患者于機械通氣1h后開始應(yīng)用輕度過度通氣，維持PaO2150～200mmHg、PaCO225～35mmHg，可明顯降低顱內(nèi)壓［3］。該患者機械通氣參數(shù)設(shè)置為∶PC模式，PI∶30cmH2O,PEEP∶10cmH2O,氧濃度∶80%，血氣分析示∶PH∶7.38，PaCO2∶35mmHg,PO2∶93mmHg,HCO3-∶22.2mmol/L。 一 周 后 呼 吸機參數(shù)設(shè)置為∶PC模式，PI∶15cmH2O,PEEP∶5cmH2O,氧濃度∶45%，血氣分析 PH∶7.35，PaCO2∶32mmHg,PO2∶123mmHg,HCO3-∶23.5mmol/L。

2.2.2 亞低溫治療

低溫可使腦細(xì)胞的耗氧量降低，降低氧代謝，保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫及降低顱內(nèi)壓。體溫每下降1℃，可使代謝率下降5%-6%。亞低溫治療是將溫度控制在32-35℃，該患者入科時，體溫高達(dá)39.0℃，予體表降溫的方法，在患者頭部及身體下防止冰帽和冰毯，體溫維持在35℃。并聯(lián)合使用冬眠合劑，包括氯丙嗪100mg、異丙嗪100mg、杜冷丁100mg，微泵維持5mg/h，該病人未出現(xiàn)寒顫的現(xiàn)象。

2.2.3 藥物治療

激素具有抑制炎癥的作用，可以減輕炎性滲出、水腫，減輕毛細(xì)血管擴張，該病人醫(yī)囑予甲強龍40mg靜注Q12H。并聯(lián)合速尿、20%甘露醇行利尿、脫水治療。同時采用抗凝藥物，減少血栓的形成，低分子肝素鈣是一種對體內(nèi)、外血栓，動靜脈血栓的形成均有抑制作用的藥物，較普通肝素具有明顯而持久的抗血栓作用，其抗血栓形成活性大于抗凝血活性，并且在預(yù)防血栓形成作用的同時出血的概率較小。

2.3 患肢骨牽引的護(hù)理

注意保持傷肢正確的功能位置，傷肢外展30°～40°，足部中立位，牽引錘重量為5KG。為了防止?fàn)恳樋赘腥荆堪嘤?5%酒精滴孔兩次，并更換針孔處敷料，保持針眼處及皮膚的清潔干燥。注意檢查牽引針有否滑動，觀察針孔處皮膚有無發(fā)紅、疼痛、滲出等，每班觀察傷肢血運情況，觀察傷肢末梢皮膚有無出現(xiàn)青紫、腫脹、發(fā)冷，足背動脈搏動減弱等情況。

2.4 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的護(hù)理

各項侵入性操作均給患者帶來了隱匿性疼痛，故在患者機械通氣早期，給予持續(xù)藥物鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，采用RASS鎮(zhèn)靜評分法，維持RASS評分-2至-3分，以及CPOT評分法，維持在0分，該患者使用力月西0.4mg/kg/h,芬太尼0.4mg/kg/h，微泵維持，隨時評估鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，調(diào)整用量。待患者神志轉(zhuǎn)清后，予停用藥物鎮(zhèn)靜，安撫病人情緒，使其適應(yīng)ICU環(huán)境。

2.5 體位護(hù)理

對于股骨骨折這個病人而言，骨髓內(nèi)脂肪滴可經(jīng)破裂的靜脈進(jìn)入血循環(huán)成為血管栓子,對骨折進(jìn)行穩(wěn)定的外固定,這對預(yù)防脂肪栓塞的發(fā)生十分重要。在搬運、翻身、更換床單,進(jìn)行皮膚護(hù)理時,注意采用輕柔的手法,單獨安排一名護(hù)士固定左下肢骨牽引的患肢，翻完身后及時調(diào)整骨牽引裝置，以減少骨髓內(nèi)脂肪再次進(jìn)入血循環(huán)。

2.6 飲食護(hù)理

患者意識不清，不能配合經(jīng)口進(jìn)食，入院第二天給予留置鼻腸管，第一天鼻飼米湯、開水，未出現(xiàn)返流、腹瀉等情況，次日予能全力500ml鼻飼，逐漸遞增，一周后達(dá)到營養(yǎng)液1500ML，保證機體營養(yǎng)需要，蛋白總量控制在40G左右。

3 小結(jié)

腦脂肪栓塞多發(fā)生于傷后24～72小時，患者全身狀況逐漸好轉(zhuǎn)后突然出現(xiàn)較重的意識障礙,以致昏迷,常伴有明顯的呼吸困難,可危及生命。故對嚴(yán)重創(chuàng)傷致多發(fā)性骨折患者應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化,對無頭顱外傷病史而出現(xiàn)腦部神經(jīng)癥狀者要高度重視，通過密切的病情觀察、關(guān)注病人的神志變化，以及患肢血運情況，以及機械通氣過度通氣的策略，并聯(lián)合藥物和亞低溫治療保護(hù)腦細(xì)胞，使病人能夠盡快恢復(fù)！

（作者單位：浙江省淳安縣第一人民醫(yī)院）

[1]高波，呂翠，來源：《神經(jīng)系統(tǒng)疾病影像診斷流程》第四章《基于病變部位的鑒別診斷流程》第七節(jié)《胼胝體壓部病》頁碼247-248出版時間2014-01-01

[2]張碧云來源：《當(dāng)代護(hù)士》2014年11月中旬1例股骨干骨折并發(fā)腦脂肪栓塞的護(hù)理頁碼129

[3]胡洋王雪來源：《中國醫(yī)藥》2014年9期早期輕度過度通氣對急性顱內(nèi)壓升高患者的影響

胡芳（1986～），女，本科，護(hù)師，研究方向為護(hù)理學(xué)。