●雷日翻宋開芳

改良Ilizarov外固定器結(jié)合克氏針內(nèi)固定治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折20例臨床體會

●雷日翻1宋開芳2

橈骨遠端骨折是臨床常見骨折之一，據(jù)統(tǒng)計約占全身骨折的1/6。對于穩(wěn)定性骨折采用閉合手法復(fù)位石膏外固定的方法可取得滿意療效，但對于不穩(wěn)定的橈骨遠端骨折，閉合復(fù)位石膏外固定往往不能穩(wěn)定骨折，易造成骨折畸形愈合，進而引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，長期疼痛，功能障礙。我院針對20例橈骨遠端不穩(wěn)定骨折的患者采用改良Ilizarov外固定器結(jié)合克氏針內(nèi)固定治療，療效滿意。

橈骨遠端骨折；不穩(wěn)定；改良Ilizarov外固定器；克氏針

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組橈骨遠端不穩(wěn)定骨折患者20例，男性8例，女性12例；全為閉合骨折；按AO分型∶A3型4例，B3型6例，C2型3例，C3型7例；所有患者術(shù)前均行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X光及CT檢查且已確診；4例患者手法復(fù)位效果欠佳后改為手術(shù)治療，16例直接手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，采用臂叢麻醉或全身麻醉，上止血帶，適當(dāng)牽引后在X線監(jiān)視下以克氏針撬撥復(fù)位，粉碎嚴(yán)重者行有限切開復(fù)位，克氏針針尾折彎，留出皮外約1厘米，復(fù)位后行X線檢查滿意后再安裝改良的Ilizarov外固定支架，安裝方法∶于尺骨鷹嘴部用電鉆由內(nèi)向外穿1枚直徑25mm克氏針;然后腕關(guān)節(jié)尺偏約20,用1枚直徑2mm 骨圓針垂直橈骨縱軸方向由橈側(cè)向尺側(cè)貫穿第2、3掌骨，于橈骨中下段橈側(cè)從前外側(cè)向尺背側(cè)穿1枚直徑25 mm氏針;無菌敷料覆蓋針孔,安裝外固定器于前臂中立位，行器械復(fù)位,Colles骨折固定于輕度掌屈位,Sm ith骨折固定于輕度背伸位。術(shù)后抬高患肢，應(yīng)用抗生素或活血消腫藥3-5天，保持針孔處清潔、干燥，每日用酒精消毒2次；外固定架如有松動應(yīng)該及時擰緊，防止骨折再移位；術(shù)后第2日可行手指、肘及肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后定期行X線檢查，術(shù)后2周調(diào)整外固定架改腕關(guān)節(jié)為功能位固定。術(shù)后6～8周根據(jù)骨折愈合情況拆除外固定架，行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，骨折完全愈合后拔除克氏針。

2 結(jié)果

待患者骨折愈合拆除外固定架及克氏針后，結(jié)合Dienst功能評價標(biāo)準(zhǔn)和沈憶新的解剖評價標(biāo)準(zhǔn)來評價療效[1-2]，通過患者的自述癥狀和骨折愈合后尺偏角及掌傾角兩個方面來評價，評價結(jié)果∶累積10～12分為優(yōu)，7～9分為良，4～6分為可，0～3分為差，具體評分如下∶X線檢查∶尺偏角20°～25°3分，10°～19°2分，0°～9°1分，＜0°0分；掌傾角∶10°～15°3分，5°～9°2分，0°～4°1分，＜0°0分；臨床功能∶疼痛∶無3分，偶爾2分，經(jīng)常1分，持續(xù)0分；腕關(guān)功能∶正常3分，輕度受限2分，受限1分，僵硬0分；所有患者均獲隨訪，時間6～18個月，平均13.7個月。術(shù)后測量患者尺偏角為16°～28°，掌傾角為8°～18°,橈骨縱軸無1例短縮，評價結(jié)果∶優(yōu)12例，良6例，可2例，優(yōu)良率為90%；無患者發(fā)生針道感染，1例患者克氏針退針，1例患者掌骨螺釘松動，但均不影響骨折位置及愈合。

3 討論

橈骨遠端較膨大，與尺骨下端組成下尺橈關(guān)節(jié)，并與腕骨構(gòu)成橈腕關(guān)節(jié)。正常時橈骨遠端關(guān)節(jié)面向尺側(cè)傾斜約20°～25°稱為尺偏角，向掌側(cè)傾斜大約10°～15°稱為掌傾角。尺骨莖突較橈骨莖突短約10～12mm，二者不在同一水平。正常情況下橈骨遠端承受約80%的軸向載荷，三角軟骨和尺骨小頭僅承受20%的載荷，當(dāng)超過2mm或二者都有，如果X線片上出現(xiàn)上述一種表現(xiàn)時，則說明橈骨遠端已經(jīng)喪失了結(jié)構(gòu)完整性，經(jīng)保守治療常常會發(fā)生復(fù)位不確切或復(fù)位后再移位。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定可用于橈骨遠端不穩(wěn)定骨折的治療，但術(shù)中需廣泛剝離軟組織，增加感染機會，且不利于骨折愈合，而且對于遠端粉碎的骨折塊難以牢固固定，背側(cè)鋼板可影響伸肌腱的滑動，更有由于在鋼板上研磨而導(dǎo)致肌腱斷裂的報道[3]。使用外固定架則克服了上述缺點。利用外固定架牽伸的原理，可有效的拮抗關(guān)節(jié)周圍韌帶肌腱產(chǎn)生的應(yīng)力，并保持肌腱韌帶一定的張力，防止了骨折后患肢的彎曲和軸向壓縮。另外，外固定架利用腕關(guān)節(jié)周圍韌帶的牽引作用，可以有效的恢復(fù)橈骨的高度[4]，使移位的不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折解剖復(fù)位并維持復(fù)位后的位置是外固定架的主要適應(yīng)癥。但是外固定架對于橈骨遠端粉碎骨折塊則無復(fù)位作用，且難以使塌陷的關(guān)節(jié)面復(fù)位。因此，結(jié)合有限的克氏針內(nèi)固定是非常必要的。采用克氏針撬撥復(fù)位，粉碎嚴(yán)重者行有限切開復(fù)位能保留骨膜組織，不破壞骨折塊血運，并且不需要二次切開手術(shù)取出固定物，另外二者的結(jié)合能最大限度的恢復(fù)短縮的橈骨長度、塌陷的關(guān)節(jié)面及糾正異常的尺偏角和掌傾角。至于外固定架術(shù)后的并發(fā)癥最常出現(xiàn)的是針道問題，因此術(shù)后應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用抗生素且每日用酒精消毒針孔以免引起感染，一旦發(fā)生感染當(dāng)積極治療。綜上所述，采用改良Ilizarov外固定器結(jié)合克氏針內(nèi)固定治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折，可以進行良好的骨折復(fù)位、維持腕關(guān)節(jié)的正常解剖、防止骨折的再塌陷，是一種損傷小且安全有效的治療方法。

（作者單位：1貴陽中醫(yī)學(xué)院；2貴陽市第四人民醫(yī)院顯微創(chuàng)傷外科）

[1]Dienst M,Ozasek GE,Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fracture[J].Clin Orthop,1997,338:160-171.

[2]沈憶新,鄭祖根.橈骨遠端骨折動力性外固定器的設(shè)計和運動[J].中華骨科雜志,1999,19(3):157-159.

[3]Herron M,Faraj A,Craigen MA.Dorsal plating for displaced intra anticular fractures of the distal radius[J].Injury,2003,34(7):497-502.

[4]蔣科衛(wèi),溫建民,等.改良Llizarov外固定器治療橈骨遠端粉碎骨折[J].中醫(yī)正骨,2004,16(6):18-19.