乳腺癌切除后乳房再造臨床技術指南

一、概況

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率逐年增長，且發(fā)病年齡有年輕化趨勢。我國女性乳腺癌發(fā)病率為42．6/10萬，居女性癌癥發(fā)病的第1位；死亡率為5．7/10萬，居女性癌癥死亡的第6位。2015年中國女性乳腺癌預測發(fā)病率城市為53．87/10萬，農村為40．14/10 萬。

乳腺癌是一種全身心性疾病，因而提倡個體化綜合治療。手術治療仍是乳腺癌綜合治療的重要組成部分，放療、新輔助化療、內分泌治療、靶向治療也在乳腺癌綜合治療中占有重要地位。由于乳腺癌早期發(fā)現率的不斷提高，保乳手術比率逐年增長。

乳腺癌的現代綜合治療可以降低乳腺癌（局部）復發(fā)并延長無病生存時間及總生存時間，降低死亡率。乳腺癌改良根治手術后的乳房缺損與保乳術后的乳房畸形均需要整形外科進行再造和修復，且已成為乳腺癌完整治療方案中不可或缺的一個重要組成部分。

乳房再造不僅有外觀上的改變，更可以減少乳腺癌患者乳房缺失的痛苦，提高術后患者的生活質量及心理滿意度。術后隨著時間推移，乳房再造患者的滿意度、幸福感、性健康程度逐漸提高。乳房再造已經越來越受到全社會的廣泛重視，國內患者對乳房再造的需求不斷增長。

我國目前缺乏大規(guī)模乳房再造的臨床統(tǒng)計資料。國內發(fā)表的相關論文顯示，我國乳房再造的數量逐年增加，再造的方法也越來越完善，乳房再造的理念和意識被越來越多的腫瘤外科醫(yī)生所認識和接受。

二、乳腺癌切除乳房再造的基本原則

必須將腫瘤治療放在首位，乳腺癌的一切治療必須以腫瘤學安全性為前提，乳房再造必須在確定腫瘤學安全、保證腫瘤治療的前提下進行。乳房再造必須綜合考慮乳腺癌的生物學特點，遵循綜合治療、無瘤操作等腫瘤外科手術原則。乳房再造的任何整形外科治療都不應推遲乳腺癌輔助治療的時間，不應影響乳腺癌輔助治療的進行。當整形外科治療與腫瘤外科原則存在矛盾時，應首先遵循腫瘤外科原則。

必須將乳房再造納人乳腺癌的整個治療方案，醫(yī)生有義務告知患者有選擇進行乳房再造的權利。當患者具備再造條件時，應建議有乳房再造意愿的患者選擇有條件的醫(yī)院實施乳房再造手術。乳房再造不是一個獨立于乳腺癌切除之外的過程，在初次制定乳腺癌治療方案時，即應由整形外科醫(yī)生共同參與，將乳房再造考慮到整個治療方案之中。在保證乳腺癌治療效果的同時，盡可能地為乳房再造創(chuàng)造條件。

三、乳房再造的時機與策略

1．即刻乳房再造

①又稱一期乳房再造，是在乳腺癌切除的同時進行乳房再造，通常由乳腺腫瘤外科醫(yī)生與整形外科醫(yī)生聯合實施。

②乳腺癌切除同時，沒有瘢痕的粘連及放療的損傷，組織結構正常，皮膚彈性和松動度好。從組織條件方面考慮，是乳房再造的最佳時機；術中在切除腫瘤的同時完成受區(qū)的剝離過程，節(jié)省了手術時間；由于腫瘤切除與再造一次完成，減少了麻醉、藥物使用、住院過程和相應的醫(yī)療費用。與二期乳房再造相比，患者沒有經受缺失乳房的心理創(chuàng)傷，可更有效地減低焦慮情緒和自卑心理。因此，即刻乳房再造有更好的心理效益、經濟成本效益。

③即刻乳房再造適應證:對于Ⅰ、ⅡA、ⅡB、ⅢA期（僅T3、N1、M0)、預防性乳腺切除，身體狀況良好，沒有合并嚴重的內科病癥，可以耐受乳腺癌切除即刻乳房再造手術，患者本人有乳房再造要求?？梢钥紤]在乳腺癌切除術同期行即刻乳房再造。T2、T3行術前新輔助化療的患者，目前是否應該進行即刻乳房再造仍存在爭議，尚有待進一步的腫瘤學臨床證據。

2．二期乳房再造

①又稱延期乳房再造，是指在乳腺癌切除術與放化療結束后，經過一定的恢復期后，再擇期進行的乳房再造。

②由于乳腺癌切除后會造成局部組織的瘢痕粘連、正常解剖結構的變化以及皮膚的彈性回縮，甚至胸部血管受到放療與瘢痕粘連的影響發(fā)生硬化和移位，局部的組織條件均不如即刻乳房再造。但二期乳房再造可以在精神狀況和身體條件較好的情況下擇期手術，減少了即刻乳房再造中增加的手術創(chuàng)傷，對于不能耐受即刻乳房再造的患者是較好的選擇。與即刻再造相比，由于患者經歷了失去乳房的心理過程，對再造效果的要求通常更低。

③二期乳房再造適應證：身體狀況良好，沒有合并嚴重的內科病癥，可以耐受乳腺癌切除后二期乳房再造手術；無復發(fā)和遠處轉移；患者本身有乳房再造要求。放療后進行再造應等到可見的損傷體征（如硬化和水腫）減退以后，可能需要等到放療結束后6～12個月?；熀蠼涍^血液檢查，尤其肝腎功能，血白細胞數量，出、凝血時間正常，身體無明顯不適以后方可進行乳房再造手術。

3．分期即刻乳房再造

①通過即刻與延期兩個階段完成的乳房再造。在術中無法確定術后需要放療的情況下，可在乳腺癌切除的同時，于胸部受區(qū)置入組織擴張器。術后如不需放療，可直接在適當時機完成再造；如術后需要放療，則盡快完成組織擴張，并進行放療，待二期再通過轉移皮瓣或假體置人的方法完成乳房再造。

②分期即刻乳房再造解決了放療不確定時乳房再造的決策問題，為選擇最佳再造方式提供了決斷的時間，簡化了乳腺癌切除即刻再造的手術，縮短了手術時間，降低了對患者手術的耐受能力的要求，同時最大限度地保留了再造所需的局部組織條件，擴張過程產生的額外皮膚可以避免胸部出現“補丁樣”外觀。分期手術有利于確定假體形狀及大小，利于有包膜腔的調整。

四、乳房再造的基本方法

1． 乳房再造的基本內容

包括皮膚覆蓋的再造和乳房體積的再造。皮膚覆蓋的再造方法包括組織擴張和自體皮瓣移植等，乳房體積的再造方法包括：應用假體、皮瓣組織瓣移植、游離自體脂肪移植等。自體組織乳房再造常用的皮瓣包括:背闊肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣等。

2． 應用組織擴張器和（或）假體的乳房再造

①單純采用假體進行的即刻乳房再造適合于無皮膚缺損、皮下組織厚度足夠的單純乳腺切除術、保留乳頭的乳腺癌切除及改良根治術，特別適合于預防性乳腺切除的即刻乳房再造。

②應用組織擴張和假體完成的乳房再造，適合皮膚缺損不大、局部皮膚質量良好、皮下組織厚度足夠的情況。組織擴張器可即刻置人，也可二期置人。

③必須保證擴張器、假體有足夠的軟組織覆蓋，通常放置在胸大肌后，不宜直接將假體置于皮下。當擴張器或假體表面組織覆蓋不足時，應以周圍組織的肌瓣、筋膜或生物補片等材料加強包被。采用此類補片時應注意其可能增加感染的風險。

④分期即刻乳房再造術后需放療時，應盡快在放療前完成擴張。一旦在未完成擴張前進行放療，將有可能導致擴張困難甚至擴張失敗。

⑤假體置換擴張器的條件：有充分的擴張皮膚量和足夠的覆蓋組織厚度，若需化療則應在化療結束且化驗正常1個月以上置換；需放療的患者，在放療完成后至少6個月以后，評估放療后乳房區(qū)皮膚恢復情況后方可進行。盡管有醫(yī)生認為應在放療之前更換為永久假體，但目前缺乏臨床證據說明其優(yōu)勢。

⑥假體置換擴張器時通常需要對包膜腔的大小和位置進行調整，如果采用解剖形假體，則應去除全部包膜，基底中心部位不易去除的包膜可少量曠置。

⑦直接單純應用假體進行乳房再造通常適合于術后不需要放療、組織厚度良好、無皮膚缺損或缺損極小的即刻乳房再造。相對于圓形假體，解剖形假體更易于獲得自然的外觀，也有更多大小和形態(tài)選擇，以與健側對稱。

3． 背闊肌肌皮瓣乳房再造

①背闊肌肌皮瓣血管恒定，血運充沛，皮瓣移植后容易成活，手術相對安全可靠；同時背闊肌蒂部可以充填腋窩區(qū)的組織缺損，重建腋前皺襞。但背闊肌提供的組織量相對不足，常需與假體聯合應用，此時背闊肌肌皮瓣的主要作用是修補皮膚缺損和提供足夠面積的肌肉覆蓋假體。

②背闊肌肌皮瓣通常與假體聯合應用進行乳房再造，適用于患側乳房缺損組織量、皮膚量不大，同時對側乳房體積較小、不適于采用腹部皮瓣進行再造或之前曾接受腹部皮瓣乳房再造術失敗的病例。

③不適合進行背闊肌肌皮瓣乳房再造的情況包括（但不限于）：胸背血管損傷、對側體積較大又不接受假體、不接受背部瘢痕、對上肢運動功能要求比較高等。

④應用背闊肌肌皮瓣與假體聯合的再造術式，背闊肌肌皮瓣與乳房的外觀、質感接近，為假體提供良好的組織被覆，同時滿足了再造對體積的要求。

⑤通常情況下，一期手術行背闊肌肌皮瓣轉移時不提倡采用即刻置人擴張器、二期更換假體的再造方式。如必須即刻置人擴張器，應于二期在假體置換擴張器時再行背闊肌肌皮瓣轉移。

⑥血清腫是背闊肌肌皮瓣移植最常見的并發(fā)癥之一，因此術后背部放置引流時間需較長，多數情況下引流超過1周，并輔助加壓包扎。

⑦擴大背闊肌肌皮瓣可攜帶其遠端的腰部皮下脂肪，提供的組織量明顯增大，對于較小的乳房，可不使用乳房假體完成乳房再造。其缺點是最遠端的脂肪血運并不十分理想，需要術中對遠端血運重新進行評估。

4．橫行腹直肌肌皮瓣（TRAM皮瓣）

①TRAM皮瓣可以攜帶的組織量大，手術相對安全，再造乳房手感好，可隨年齡出現一定程度的自然下垂，但該皮瓣需要損失一側甚至兩側腹直肌，對運動功能有一定影響。有可能引起腹壁薄弱和腹壁膨隆，但未見腹壁疝的報道。

②TRAM皮瓣乳房再造的適應證比較寬泛，可應用于乳房體積及皮膚缺損量大、對側乳房體積較大、不能接受乳房假體置人的病例；胸部放療后有血管損傷的可能、不適宜采用顯微外科皮瓣進行乳房再造的情況；腹部皮膚較松馳，可以提供一定的組織體積和皮膚量；采用假體置入、背闊肌肌皮瓣乳房再造失敗的病例。

③TRAM皮瓣乳房再造的禁忌證：曾接受過吸脂手術等腹部手術，術前檢査有明確的血管破壞；腹壁薄且皮膚緊張，能提供的組織量很??；尚有生育要求以及對腹壁運動功能要求非常高的病例；不接受下腹部的橫行切口瘢痕等。

④TRAM皮瓣的血供并不足以攜帶整個下腹部皮瓣，單蒂TRAM皮瓣的IV區(qū)及Ⅲ區(qū)的一部分血供較差無法利用，腹部正中縱行瘢痕會影響TRAM皮瓣瘢痕遠端的血運，造成皮瓣對側大部分區(qū)域血運障礙。術中應觀察皮瓣血運情況，減少術后皮瓣壞死風險。

⑤當乳房缺損較大，需要大量組織修復時，可采用雙蒂TRAM皮瓣，以攜帶全部橫行腹部皮瓣。但雙蒂TRAM皮瓣轉移使腹直肌功能完全喪失，應用時須慎重。

⑥TRAM皮瓣腹部供區(qū)切口長、創(chuàng)面大、恢復慢，腹部切口裂開、脂肪液化、延遲愈合十分常見。吸煙、肥胖、糖尿病、切口張力過大是切口愈合不良的危險因素。術后須保持屈膝屈髖位，避免一切導致腹內壓增高（如咳嗽、便秘）等因素，以利于腹部切口一期愈合。

5． 腹壁下動脈穿支皮瓣（DIEP皮瓣）

①DIEP皮瓣是以腹壁下血管為蒂，將腹壁下動、靜脈及其穿支從腹直肌內解剖出來，不攜帶腹直肌及腹直肌鞘的下腹部橫行皮瓣。DIEP皮瓣的血供恒定，可提供的組織量大，保留了腹直肌，供區(qū)并發(fā)癥少，且皮瓣的血管蒂長有利于塑形。但該方法技術相對復雜，采用皮瓣需要具備顯微外科血管吻合技術，有一定發(fā)生皮瓣全部壞死的風險。

②DIEP皮瓣乳房再造的適應證:需要提供的組織量大，供區(qū)及受區(qū)血管條件良好不能接受乳房假體乳房再造的病例；采用假體、背闊肌肌皮瓣等方式乳房再造失敗的病例；腹部皮膚較松馳，可以提供一定的組織體積和皮膚量；有生育要求，以及對腹壁功能要求較高，不接受腹直肌完全損傷的病例。

③DIEP皮瓣乳房再造的禁忌證:有長期吸煙史、周圍血管病變、嚴重的器質性病變不適宜采用顯微外科皮瓣進行乳房再造的情況；不接受顯微外科手術的風險；一般情況差不能耐受較長時間手術；腹部曾接受過吸脂等手術，術前檢査有明確的血管破壞；腹壁薄且皮膚緊張，能提供的組織量很小；不能接受下腹部的橫行切口瘢痕。

④術前供受區(qū)CT血管造影（CTA)有助于了解腹部血管穿支情況以及受區(qū)血管情況，做到心中有數，可以大大縮短手術時間，減少手術風險，提高手術成功率。

⑤對于再造需求組織量和皮膚面積較大的患者，可采用雙蒂DIEP皮瓣，以保證攜帶全部下腹部皮瓣。

⑥DIEP皮瓣通常采用胸廓內血管或胸背血管為受區(qū)血管，當采用雙蒂DIEP皮瓣時，也可應用胸廓內血管的近遠心端分別與兩側血管蒂相吻合。

⑦術后早期須嚴密觀察皮瓣血運，一旦發(fā)生血管危象，應及時行吻合口探査，解除血管危象的原因，挽救皮瓣。

⑧DIEP皮瓣乳房再造手術時間長，患者恢復慢。腹部切口并發(fā)癥的預防與TRAM皮瓣相同。

6． 組織外擴張輔助自體脂肪移植乳房再造

①應用組織外擴張技術輔助自體脂肪移植進行乳房再造是近年來開展的一項新技術，適用于局部皮膚條件好、身體其他部位有多余脂肪、對側體積不大的患者，不適于放療后皮膚條件較差、身體較痩的患者。

②自體脂肪移植乳房再造不增加切口瘢痕、供區(qū)損傷小、恢復快、可同時去脂塑身，但所需治療周期長、手術次數多、需使用組織外擴張器、費用較高。

③自體脂肪移植乳房再造的并發(fā)癥包括：脂肪壞死液化、鈣化、結節(jié)、囊腫、感染，擴張不足、形態(tài)不對稱等。④目前未發(fā)現脂肪移植促進乳腺癌復發(fā)、轉移的臨床證據，盡管有學者提出質疑，但仍需充分的循證醫(yī)學證據。

五、整形外科與腫瘤外科的合作模式

因為乳房再造技術，使整形外科與乳腺腫瘤外科越來越緊密地連接在一起，并逐漸形成了整形外科的一個分支——腫瘤整形外科。乳腺外科醫(yī)生負責告知每一位乳腺腫瘤切除后乳房缺損的患者有乳房再造的機會，整形外科醫(yī)生來詳細介紹再造的流程。整形外科與乳腺外科的合作將越來越緊密、越來越普遍。

推薦合作模式一:成立乳腺疾病綜合治療中心，即將腫瘤外科、腫瘤內科、放療科、免疫科、病理科、整形外科、心理科、輔助檢查科（超聲、鉬靶）等相關專業(yè)的醫(yī)生及設備進行整合，建立乳腺疾病綜合治療中心，從而形成完整的手術、化療、放療、免疫治療、生物治療、整形外科治療、心理治療的綜合治療體系，乳房再造是該綜合治療系統(tǒng)中的一個環(huán)節(jié)。

推薦合作模式二:乳腺腫瘤外科醫(yī)生和整形外科醫(yī)生合作開展乳腺腫瘤整形工作。乳腺外科醫(yī)生在接診乳腺癌患者后，通過多學科協(xié)作，制訂最佳治療方案。對于適合乳房再造且有乳房再造意愿的患者，請整形外科會診，通過多學科會診確定乳房再造的時機和方式。由乳腺腫瘤外科醫(yī)生實施腫瘤切除手術，由整形外科醫(yī)生實施修復再造手術。術后處理及并發(fā)癥的治療由整形外科完成。術后隨訪復查，由乳腺外科和整形外科分別進行。

多學科合作是現代醫(yī)學的必然趨勢，是實現醫(yī)療資源最大化的必由之路。只有腫瘤外科醫(yī)生與整形外科醫(yī)生協(xié)同合作，才有可能實現完美的乳房再造，并通過多學科合作，最大程度地降低患者的風險和痛苦，給患者帶來最大利益。

（來源：中華整形外科雜志）