麻春杰 陳 琨 董秋梅 張亞軍 牛仁秀

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科教研室，呼和浩特010110）

標(biāo)準(zhǔn)化病人在中醫(yī)內(nèi)科臨床技能實訓(xùn)和考核中的應(yīng)用※

麻春杰 陳 琨 董秋梅 張亞軍 牛仁秀

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科教研室，呼和浩特010110）

目的為了更好地培養(yǎng)出勝任臨床工作、符合臨床需求的中醫(yī)人才，對中醫(yī)本科生臨床技能實訓(xùn)和畢業(yè)生考核方法進(jìn)行了改革。方法招募志愿者，選擇臨床常見病作為標(biāo)準(zhǔn)化病人，對標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行培訓(xùn)，應(yīng)用到本科生中醫(yī)內(nèi)科臨床技能實訓(xùn)和畢業(yè)生臨床技能考核中。結(jié)果采用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行臨床技能實訓(xùn)和考核，更好地培養(yǎng)和檢驗了學(xué)生的臨床能力，獲得了學(xué)生及教師的高度認(rèn)可和好評。結(jié)論標(biāo)準(zhǔn)化病人在中醫(yī)內(nèi)科臨床技能實訓(xùn)和考核中的應(yīng)用，不僅能構(gòu)建課堂教學(xué)與臨床教學(xué)的橋梁，活躍教學(xué)氣氛，激發(fā)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生正確處理醫(yī)患關(guān)系的能力，提高學(xué)生臨床思維技能；而且全面、標(biāo)準(zhǔn)、客觀、公平、準(zhǔn)確地反映學(xué)生的臨床思維和技能的掌握及運(yùn)用能力。同時，亦為其他各科臨床技能考核和臨床實訓(xùn)積累了經(jīng)驗。

標(biāo)準(zhǔn)化病人；臨床技能；實訓(xùn)；考核；中醫(yī)內(nèi)科

中醫(yī)的生命在于臨床，中醫(yī)臨床課的教學(xué)效果直接決定人才培養(yǎng)的質(zhì)量。因此，中醫(yī)臨床課的改革和建設(shè)是培養(yǎng)中醫(yī)人才的關(guān)鍵。中醫(yī)內(nèi)科的教學(xué)，近些年雖進(jìn)行了多種教學(xué)方法的改革，如將案例教學(xué)法、PBL教學(xué)法和討論教學(xué)法應(yīng)用到教學(xué)中，然而常因缺乏可供教學(xué)的直屬醫(yī)院，只能慣用以書本為主體、教師為中心、教室為課堂的單一教學(xué)形式，盡管同時配合使用多媒體等教學(xué)手段，但其效果仍然停留在“教師講，學(xué)生聽”的狀況。臨床見習(xí)課不僅課時少，而且因教學(xué)醫(yī)院一些帶教老師缺乏責(zé)任心以及患者不愿配合臨床教學(xué)等多方面原因，導(dǎo)致學(xué)生的滿意度差，很難達(dá)到預(yù)期教學(xué)效果。另外，中醫(yī)內(nèi)科課的每個病證都要依次介紹其概念、病因病機(jī)、辨證論治等內(nèi)容，如此千篇一律的授課方式，只會使學(xué)生死記硬背，缺乏學(xué)習(xí)興趣，不能自主地、積極地學(xué)習(xí)，而是被動地、消極地學(xué)習(xí)，不僅教學(xué)效果欠佳，而且不利于學(xué)生學(xué)習(xí)思維的啟迪和智力的開發(fā)，所培養(yǎng)出來的醫(yī)學(xué)生很難適應(yīng)臨床的要求和現(xiàn)代社會的需要。如何改變現(xiàn)狀，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，讓學(xué)生主動學(xué)習(xí)，盡可能創(chuàng)造條件讓學(xué)生接觸臨床實際，培養(yǎng)學(xué)生臨床辨證思維能力，一直是我們中醫(yī)臨床教師亟待解決的難題。為了解決這個難題，我們增設(shè)了《中醫(yī)內(nèi)科臨床技能與醫(yī)患溝通訓(xùn)練》課程，將“標(biāo)準(zhǔn)化病人”（Standardized Patients，簡稱SP）引入教學(xué)中。同時，為尋找公平合理的畢業(yè)考核方法，全面、標(biāo)準(zhǔn)、客觀、公平、準(zhǔn)確地檢驗學(xué)生對中醫(yī)臨床知識的掌握程度和臨床接診、辨證思維、醫(yī)患溝通以及病案書寫的能力，我們亦將SP應(yīng)用到我院中醫(yī)專業(yè)和針推專業(yè)本科畢業(yè)生的中醫(yī)內(nèi)科臨床技能考核中。

1 招募志愿者擔(dān)任SP

SP即“模擬病人”，就是由經(jīng)過訓(xùn)練的人依照劇本來扮演患者，扮演患者的演員必須表演逼真，且每次演出都相同。經(jīng)過專門培訓(xùn)，這些演員能夠準(zhǔn)確地模仿相應(yīng)病例的癥狀，而學(xué)生則充當(dāng)“準(zhǔn)醫(yī)生”，根據(jù)這些“患者”表現(xiàn)出來的癥狀，進(jìn)行詢問病史、判斷病情，做出正確的診斷和相應(yīng)治療。

若按照常規(guī)招募志愿者，培訓(xùn)費(fèi)用高，培訓(xùn)周期較長，目前我們還不具備條件。因此，在深入了解和學(xué)習(xí)國內(nèi)外SP教學(xué)方法的基礎(chǔ)上，我們將學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（student standardized patient，SSP）引入到了畢業(yè)考核中，此項工作亦是中醫(yī)學(xué)院對學(xué)生實訓(xùn)和畢業(yè)生考核的一項改革措施。SSP是是指以學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人，對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行各項基本臨床實踐技能和多種臨床綜合能力的訓(xùn)練、指導(dǎo)，即由SP延伸出來的一種新的教學(xué)模式，是符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)需要的一種新型實踐教學(xué)方法[1]。運(yùn)用學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人不僅支出費(fèi)用少，而且培訓(xùn)時間較短，具有明顯的優(yōu)勢[2]；還具有培養(yǎng)學(xué)生思維能力、提升臨床操作水平、提高醫(yī)患溝通能力和增加考核公平性的優(yōu)勢[3]。本次招募的志愿者全部是我院中醫(yī)專業(yè)的碩士研究生，組成了SSP團(tuán)隊，由1名具有組織能力的研究生擔(dān)任團(tuán)隊負(fù)責(zé)人，且亦能擔(dān)當(dāng)SSP。SSP具備的條件是①能夠充分理解自身的職責(zé)及意義，嚴(yán)格按照病案的細(xì)節(jié)表演；②中醫(yī)學(xué)理論知識扎實，不僅能夠熟練地掌握劇本內(nèi)容，還要具備隨機(jī)應(yīng)變的能力；③表演要逼真，能夠表現(xiàn)出真實患者的病態(tài)感受、表情、聲音與動作；④具備良好的表達(dá)能力與溝通技巧，能接受學(xué)生的碰觸及檢驗；⑤有較好的體力、記憶力、注意力，重復(fù)演出的表現(xiàn)完全相同，守時、可靠，可充分配合教學(xué)和考試的要求。

2 選擇臨床典型案例編寫成SP培訓(xùn)劇本

從《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》每個系統(tǒng)的病證中選擇2～3個病種的經(jīng)典案例，如咳嗽、胸痹、不寐、胃痛、泄瀉、脅痛、淋證、郁病、內(nèi)傷發(fā)熱、虛勞、腰痛、頭痛等，由中醫(yī)內(nèi)科教研室的教師撰寫相關(guān)病案素材，與研究生一起編寫成學(xué)生與SP的問診情景的劇本，要求SP的語言口語化，避免難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語，并加入適當(dāng)?shù)谋砬楹蛣幼?。學(xué)生的臺詞除了按照問診思路設(shè)計外，還要有一定的靈活性以訓(xùn)練SP的隨機(jī)應(yīng)變能力。

3 對SP進(jìn)行培訓(xùn)

首先進(jìn)行集中培訓(xùn)，了解SP的職責(zé)及意義，介紹臨床技能實訓(xùn)和考核的具體要求，充分調(diào)動SP的積極性。因為SSP本身為醫(yī)學(xué)生，中西醫(yī)的基礎(chǔ)知識只需簡單歸納復(fù)習(xí)即可，節(jié)省了大量的培訓(xùn)時間。其次，熟悉病案材料：每名SP掌握2～3個病案，由培訓(xùn)教師向其介紹該疾病的發(fā)生發(fā)展、癥狀表現(xiàn)等，使SP在理解的基礎(chǔ)上完整、準(zhǔn)確地掌握所需模擬的病例。再次，由專業(yè)教師模擬不同水平的學(xué)生與SP進(jìn)行一對一訓(xùn)練，及時解決、完善訓(xùn)練過程中出現(xiàn)的各種問題。最后對SP進(jìn)行考核，主要考核SP表演的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性，進(jìn)行考核后的SP才能參加本科生的臨床實訓(xùn)和畢業(yè)考核過程。

4 SP在中醫(yī)內(nèi)科臨床技能與醫(yī)患溝通訓(xùn)練中的應(yīng)用

首先，主講教師帶領(lǐng)學(xué)生熟悉中醫(yī)內(nèi)科實訓(xùn)相關(guān)章節(jié)的主要內(nèi)容，介紹中醫(yī)病證與西醫(yī)疾病的聯(lián)系、臨床常規(guī)體格檢查與實驗室檢查等，通過主講教師演示和觀看視頻掌握實操的基本要領(lǐng)；講述臨床接診的流程、醫(yī)患溝通注意事項，主要包括詢問患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、家庭住址或工作單位、聯(lián)系電話等，主訴及病史，包括現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、過敏史、生育史等，為明確診斷需要做必要的體格檢查及理化檢查，并向患者揭示檢查的必要性、檢查方式、檢查所需費(fèi)用、檢查過程可能出現(xiàn)的問題等。隨后，由研究生扮演SP（患者），學(xué)生們分小組進(jìn)行臨床接診演練，教師在現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。要求學(xué)生在收集好臨床資料的基礎(chǔ)上通過書寫門診病歷對SP做出診斷、開具處方、說明醫(yī)囑。

5 SP在中醫(yī)內(nèi)科臨床技能考核中的應(yīng)用

將劇本中的案例進(jìn)行編號，應(yīng)試學(xué)生通過抽簽確定該病案的SP，學(xué)生與SP進(jìn)行交流，模擬接診患者的全過程，即讓考生以醫(yī)生的角色為SP看病。SP則根據(jù)考生抽到的病案提供相應(yīng)主訴內(nèi)容并模擬相關(guān)病證特征。通過中醫(yī)的望、聞、問、切和西醫(yī)體格檢查等收集病情資料，評估學(xué)生四診基本技能掌握情況。同時，教師（考官）通過考察考生的儀表儀態(tài)，接診過程是否有序、完整，獲取患者信息是否全面、準(zhǔn)確，病歷書寫是否完整、規(guī)范以及在接診過程中是否能有效運(yùn)溝通技能與患者及其家屬建立互信、互動關(guān)系等，按照評價表賦分。隨后讓每位考生獨(dú)立書寫一份門診病歷，包括患者基本信息、主訴、病史、體格檢查、中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷、治法、方藥等內(nèi)容。通過病歷的書寫，評估學(xué)生的中醫(yī)臨床思維能力和臨床辨治技能。為確?？己说墓焦课豢忌某煽兙∪豢脊偎o分?jǐn)?shù)的平均值。

6 體會

中醫(yī)內(nèi)科疾病的診治能力在中醫(yī)臨床學(xué)習(xí)中具有重要地位。臨床接診能力的培養(yǎng)不但包括詢問基本信息、采集病史、體格檢查以及辨證論治的能力，還包括一環(huán)溝通的能力。經(jīng)過專門培訓(xùn)的中醫(yī)內(nèi)科SSP可以用于采集病史和體格檢查的教學(xué)。這種方法的應(yīng)用效果非常逼真，不僅可以考察學(xué)生問診的內(nèi)容，還可以了解其醫(yī)患溝通的能力。同時還可全面了解學(xué)生的查體手法、檢查內(nèi)容以及檢查的次序是否正確。

標(biāo)準(zhǔn)化病人在中醫(yī)內(nèi)科臨床技能實訓(xùn)中的應(yīng)用，能夠在學(xué)?，F(xiàn)有條件下最大限度地構(gòu)建課堂教學(xué)與臨床教學(xué)之間的橋梁，讓學(xué)生盡早與“患者”接觸。SP不僅能活躍教學(xué)課堂氣氛，提高學(xué)習(xí)積極性，為訓(xùn)練學(xué)生中醫(yī)內(nèi)科臨床技能提供有利幫助，有效提高學(xué)生臨床思維能力，而且還能培養(yǎng)學(xué)生正確處理醫(yī)患關(guān)系的能力，有助于學(xué)生形成良好的職業(yè)態(tài)度和習(xí)慣；同時，也彌補(bǔ)了臨床教學(xué)患者不配合的缺陷，減少了學(xué)生學(xué)習(xí)的障礙，能大大提高學(xué)生學(xué)習(xí)臨床課的興趣。調(diào)查問卷結(jié)果顯示將SP引入中醫(yī)內(nèi)科臨床實訓(xùn)中，獲得了廣大師生的高度認(rèn)可和好評。

我院畢業(yè)生的考核，多年來都采用論文答辯形式，此次進(jìn)行改革，采取畢業(yè)論文與臨床技能考核相結(jié)合，注重考核學(xué)生的臨證能力，為社會培養(yǎng)出合格的中醫(yī)臨床人才具有重要意義。通過將SP應(yīng)用到畢業(yè)生的中醫(yī)內(nèi)科臨床技能考核中，其優(yōu)勢不僅體現(xiàn)在短時間（2～3天）內(nèi)能集中對近300名學(xué)生進(jìn)行考核，考核標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，能夠公平公正地評價學(xué)生的接診能力和病歷寫作能力，為畢業(yè)后進(jìn)入臨床工作打下良好基礎(chǔ)；而且通過采用SSP節(jié)約了培訓(xùn)時間和大量勞務(wù)費(fèi)，減少了學(xué)院的開支；同時為其他各科臨床技能考核和臨床實訓(xùn)積累了經(jīng)驗。但是，SSP也存在一些弊端，如SSP不能完全模擬真實病人的全部臨床癥狀和陽性體征，只局限于模擬臨床患者的主觀部分，難以模擬客觀體征如舌象、脈象和面色等，再者，選用的病例都較典型，會使學(xué)生缺乏對臨床疾病多樣性的認(rèn)識，這需要不斷的實踐和探索，更好地培養(yǎng)穩(wěn)定、可靠的SSP，不僅應(yīng)用到中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)、考核中，而且還要推廣應(yīng)用到中醫(yī)臨床其他各門課程中。

[1]楊勤，楊德全，李勇華，等.學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（SSP）在高職高專中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的應(yīng)用[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2015，13(1):93-94.

[2]王秋蘭，劉麗，溫曉輝，等.學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9(10):1380-1382.

[3]吳丹，郭凌鴻，孫梅，等.標(biāo)準(zhǔn)化病人在我國臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的SWOT分析[J].醫(yī)學(xué)與社會，2014，27(11):88-90.

The Application of Standardized Patients in Clinical Skills Training and Assessment on Internal Medicine of Traditional Chinese Medicine

MA Chunjie,CHEN Kun,DONG Qiumei,ZHANG Yajun,NIU Renxiu
(Department of Internal Medicine of TCM,College of Traditional Chinese Medical,Inner Mongolia Medical University,Hohhot 010110,China)

Objective In order to better cultivate qualified clinical work,meet the clinical needs of Chinese medicine professionals, we have reformed the clinical skills training and the evaluation method of traditional Chinese medicine undergraduate.Methods Recruiting volunteers,selecting clinical common diseases as standardized patients,standardized patients were trained and applied to the clinical skills training of Chinese medicine and clinical skills of graduates.Results The clinical skill training and examination were carried out with standardized patients,and the students'clinical ability was better trained and tested.It received a high degree of recognition and praise from students and teachers.Conclusion The application of standardized patients in clinical skill training and examination of traditional Chinese medicine not only can build a bridge of classroom teaching and clinical teaching,active teaching atmosphere and arouse the students'autonomous learning interest,cultivate students to correctly handle the relationship between doctors and patients,improve students'clinical thinking skills,but also comprehensively,standardized,objectively and fair,accurately reflect the students'clinical thinking and skills mastery and ability to use.At the same time,it also accumulated experience for other branches of clinical skills examination and clinical practice.

standardized patient;clinical skills;training;assessment;internal medicine of traditional Chinese medicine

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.01.016

1672-2779（2017）-01-0037-03

李海燕 本文校對：劉春慧

2016-07-28）

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)本科工程項目【No：NYYXJXTD 201401】；內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)教學(xué)改革研究課題【No：NYJGB1201509】