李艷麗 劉則鵬

保守治療胎盤植入39例的臨床分析

李艷麗 劉則鵬

目的探討術(shù)中使用卡前列素氨丁三醇聯(lián)合紗條宮內(nèi)填塞控制胎盤植入引發(fā)的出血，術(shù)后口服米非司酮、生化湯促進殘留妊娠組織順利排出治療胎盤植入的療效。方法回顧性研究分析我院2011年1月—2016年l月收治確診為胎盤均未穿透子宮漿膜層胎盤植入39例患者療效，予以術(shù)中使用宮腔填塞紗條聯(lián)合卡前列素氨丁三醇肌注，術(shù)后口服米非司酮及生化湯治療。結(jié)果39例患者中，35例術(shù)中止血成功；3例植入面積較大，填塞后行子宮動脈栓塞術(shù)；1例術(shù)中止血效果差，行子宮切除術(shù)；有效率為89．74%。結(jié)論術(shù)中使用宮腔填塞紗條聯(lián)合卡前列素氨丁三醇肌注，術(shù)后口服米非司酮及生化湯對治療均未穿透子宮漿膜層的胎盤植入患者療效好。

胎盤植入；宮腔填塞；卡前列素氨丁三醇；米非司酮；生化湯

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析我院2011年1月—2016年1月收治確診的39例胎盤植入患者，所有病例胎盤均未穿透子宮漿膜層。其中，24例合并有前置胎盤，8例有一次剖宮產(chǎn)史，7例有子宮肌瘤手術(shù)史；孕婦年齡為25～45歲，平均（34.1±2.1）歲；孕周21～38周，平均（36.1±1.5）周。術(shù)中出血量小于2 000 ml者共26例、出血量2 000～3 000 ml者11例，出血量＞3000 ml者2例。

1.2 治療方法

剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入則在部分胎盤剝離后立即行宮體注射卡前列素氨丁三醇250μg[2]，切忌強行剝離殘留胎盤。O'Brien JM等研究發(fā)現(xiàn)[3]，未發(fā)生大出血的情況下，應(yīng)盡量將植入的胎盤留在原位，試圖剝離會導(dǎo)致大出血。對出血量明顯處進行“8”字縫合，同時用我院自制的長2 m、寬8 cm、厚為4 cm、采用高壓滅菌的干紗條填塞宮腔。由宮底開始自上而下“Z”字形填塞，對胎盤剝離植入面嚴密填塞壓迫止血，注意兩側(cè)宮角部位，填塞不留死腔?？p合子宮切口時注意切勿將紗布同時縫合，以免造成取出困難，觀察15～30分鐘無明顯大量活動性出血則保留子宮。術(shù)后觀察子宮輪廓、宮底高度及陰道流血量，產(chǎn)后24～48小時取出宮腔填塞紗條，取紗條宮底端常規(guī)行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，指導(dǎo)后期抗生素運用[4]。止血成功患者，術(shù)后給米非司酮50 mg口服，1日1次，7天為1個療程，同時輔助加減生化湯口服（具體組方如下：全當(dāng)歸24 g，川芎9 g，桃仁6 g，三七9 g，茜草15g，紅藤20 g，敗醬草20 g，炮姜6 g，炙甘草6 g。水酌加黃酒煎服[5]），1日2次，治療期間定期監(jiān)測血HCG及盆腔彩超，根據(jù)彩超及血HCG，若有殘留繼續(xù)2個療程。

2 結(jié)果

2.1 止血效果

術(shù)中出血量小于2 000 ml者共26例、出血量2 000～3 000 ml者11例，出血量＞3 000 ml者2例。39例產(chǎn)婦中無死亡病例。

39例患者，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量為500～3 500 ml，平均（718±326）ml ；術(shù)后24 h出血量為50～180 ml，平均（89.30±37.25）ml；術(shù)后24～48 h出血量為20～130 ml，平均（61.16±31.11）ml；術(shù)后48～72 h出血量為20～50 ml，平均（31.40±16.70）ml。出血量＞3 000 ml患者占5.1%（2/39），術(shù)中用卡前列素氨丁三醇聯(lián)合紗條宮內(nèi)填塞，術(shù)后口服米非司酮及生化湯治療胎盤植入能有效降低出血量。

2.2 愈后

39例患者經(jīng)術(shù)中使用宮腔填塞紗條聯(lián)合卡前列素氨丁三醇肌注，術(shù)后口服米非司酮及生化湯治療。35例術(shù)中止血成功；3例植入面積較大，填塞后行子宮動脈栓塞術(shù)；1例術(shù)中止血效果差，行子宮切除術(shù)；有效率為89.74%。

術(shù)后3天內(nèi)，20例體溫為37.5～38.5℃，2例術(shù)后16小時出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，體溫達39.8℃，抗感染治療，6天后體溫正常，腹部切口甲級愈合出院。院后給予隨訪，均未發(fā)現(xiàn)晚期產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染。除上述3例植入面積較大，填塞后行子宮動脈栓塞術(shù)和1例術(shù)中止血效果差，行子宮切除術(shù)的4例患者外，其余35例患者均于產(chǎn)后6個月復(fù)查彩超，1例復(fù)查仍有胎盤殘留，行宮腔鏡下胎盤殘留物電切術(shù)，34例患者均B超檢查無明顯胎盤殘留組織，其有效率為90%，成功為患者保留子宮。本保守治療方法治療胎盤植入既能有效減低術(shù)中出血量，最大限度避免子宮切除，又可減低術(shù)后感染，可以在臨床應(yīng)用治療。

3 討論

近年來，胎盤植入率明顯增加，常發(fā)生難治性產(chǎn)后出血，往往要切除子宮以達到止血的目的，眾多醫(yī)務(wù)工作者對此進行了新的探索研究，近年來，對胎盤植入的保守治療有了更多的選擇?？ㄇ傲兴匕倍∪甲鳛殁}離子的載體可調(diào)節(jié)細胞內(nèi)游離鈣的濃度加強宮縮，可刺激子宮平滑肌細胞間的縫隙連接抑制腺苷酸環(huán)化酶的作用而達到增強子宮收縮的目的，其有類似前列腺素成分的作用，可加強妊娠期子宮平滑肌收縮，可以使血小板聚集在胎盤剝離后的血管內(nèi)皮下，并釋放多種血管活性物質(zhì)，增強血管收縮，使血小板聚集形成血栓，同時大量凝血因子釋放，使凝血反應(yīng)繼續(xù)進行，大量凝血塊形成有效地堵塞了暴露于胎盤剝離面的開放血竇，達到自然止血目的[5]。宮腔填塞紗條可以刺激子宮收縮壓迫胎盤剝離面使血流暫?；驕p緩，有利于血小板的聚集和凝血因子的釋放，血栓迅速形成，達到止血目的，并為產(chǎn)后出血的搶救贏得時間，且制作簡單，成本低，基層醫(yī)院也可制作使用[6]。米非司酮屬于抗孕激素藥物，主要是通過與糖皮質(zhì)激素以及孕酮受體結(jié)合發(fā)揮藥理作用。據(jù)有關(guān)臨床統(tǒng)計資料表明，米非司酮對子宮內(nèi)膜孕酮受體的親和力大約要比黃體酮強5倍，在胎盤植入治療中，能促進孕酮含量降低，促使蛻膜細胞死亡以及蛻膜組織壞死，提高子宮肌層對外源性前列腺素的敏感性，最終提高子宮平滑肌張力，促進妊娠產(chǎn)物順利排出，達到治療的目的[7]。三者結(jié)合可達到止血及促進殘留組織排出的目的。中醫(yī)學(xué)無胎盤植入的病名，從其的臨床表現(xiàn)以及病理分析，中醫(yī)學(xué)多歸為瘀血致病，且產(chǎn)后有“多瘀多虛”的病機特點，治療上給予養(yǎng)血祛瘀。中西醫(yī)結(jié)合治療胎盤植入有較好的療效。

隨時代的發(fā)展，人們對女性生活質(zhì)量期望值的提高，國內(nèi)外學(xué)者在胎盤植入治療方面越來越關(guān)注保守治療。保守治療可避免因切除子宮對產(chǎn)婦及其家屬造成的心理創(chuàng)傷，保留了女性生育功能，維持女性正常生理周期，甚至以后再妊娠[8]。該方法易于基層醫(yī)院推廣，加上是中藥方劑，來源方便、費用不高，易被患者接受，不失為臨床醫(yī)師治療此類疾病的又一手段。

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Clinical Analysis of Conservative Treatment on 39 Cases of Placenta Accrete

LI Yanli LIU Zepeng Obstetrics and Gynecology Department, Liangzhou District Hospital of Wuwei City, Wuwei Gansu 733000, China

ObjectiveTo investigate the use of three amino alcohol combined with gauze in intrauterine packing to control bleeding caused by placenta accrete. After oral administration, mifepristone and Shenghua Decoction were used to promote the smooth eduction of residual pregnancy tissue for the treatment of placenta accreta.MethodsRetrospective analysis of our hospital from January 2011 to January 2016 admitted that the placenta did not penetrate the placenta, placenta accreta, 39 cases of treatment. The patients were treated with intrauterine filling,gauze strips, combination of cards, prostacyclin, ammonia, three alcoholintramuscular injection, postoperative oral mifepristone and biochemical soup treatment.ResultsAmong 39 cases, 35 cases had successful hemostasis during operation. 3 cases had larger implantation area and filled with uterine artery embolization, 1 case had poor hemostatic effect and underwent hysterectomy; the effective rate was 89.74%.ConclusionThe use of intrauterine filling gauze, combined with three alcohol intramuscular injection, oral mifepristone and Shenghua Decoction were effective in the treatment of placenta accreta without penetrating the serosa of uterus.

placental implantation, intrauterine filling; three amino alcohol; mifepristone; Shenghua Decoction胎盤植入主要是蛻膜海綿層以及Nitaluch界面缺陷造成的子宮或胎盤附著出現(xiàn)異常，植入子宮肌層，甚至穿透漿膜層，產(chǎn)時胎盤不能完全剝離，引起致命性的產(chǎn)后大出血和自發(fā)性子宮破裂，是分娩期嚴重并發(fā)癥[1]，嚴重者要切除子宮，甚至危及產(chǎn)婦生命。近年來，由于流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)及子宮肌瘤剔除術(shù)等手術(shù)的增加，胎盤植入發(fā)生率也呈上升趨勢。既往治療以切除子宮為主，但切除子宮使部分育齡期婦女喪失生育功能。保守療法治療胎盤植入，在挽救患者生命的同時，保留子宮的正常功能，對于維護生理和心理健康有重要的意義。我科對于診斷為胎盤植入患者，術(shù)中采用宮腔填塞紗條加卡前列素氨丁三醇肌注止血，術(shù)后給予米非司酮及生化湯口服促進殘留妊娠組織的排除，治療效果滿意，報告如下。

R714

A

1674-9308（2017）21-0103-03

作者單位：甘肅省武威市涼州區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科，甘肅 武威 733000

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．21．052