劉永輝 韋甜露 覃倩倩

腦病科中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實踐與體會

劉永輝 韋甜露 覃倩倩

醫(yī)學(xué)畢業(yè)生參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已成必然趨勢，腦病科作為中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中必輪科室之一，有其特殊意義所在，而其專業(yè)特點也決定了其培訓(xùn)模式需有別于其他科室。為了幫助規(guī)培醫(yī)師圓滿完成輪轉(zhuǎn)計劃，科室需做到因材施教、因地制宜、多部門合作、制定合理的管理模式等。自全面貫徹實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以來，筆者在探索建立腦病科中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度上取得了一定經(jīng)驗，并就實施過程中遇到的一些問題進(jìn)行了思考。

腦病科；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；制度

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生畢業(yè)后從事臨床工作的重要學(xué)習(xí)過程，有其普遍性和適用性，目標(biāo)是為各級醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學(xué)理論知識等高水平、高質(zhì)量的醫(yī)師，包括為城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培養(yǎng)能夠勝任崗位要求的全科醫(yī)師[1]。雖起步較晚，但相信會對中國的整體醫(yī)療水平帶來巨大的改觀，每位規(guī)培醫(yī)師的圓滿結(jié)業(yè)，將會使眾多患者受益。而醫(yī)生的成長是一個漫長的過程，其臨床思維的養(yǎng)成、診療技術(shù)的提高、能夠獨自處理危及重癥以及醫(yī)患溝通能力的提高，離不開自身的努力，同樣離不開提供全面學(xué)習(xí)的平臺、合理的管理體系、強大的師資力量以及基本生活保障的提供等。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)則為醫(yī)學(xué)畢業(yè)生提供了這樣一個機會，經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生結(jié)業(yè)后可基本達(dá)到低年資主治醫(yī)師水平，而如何幫助規(guī)培醫(yī)師更好甚至超越這個目標(biāo)尚在探索之中，在其實施過程中，有進(jìn)步也有不盡如人意之處，向歐美國家住院醫(yī)師規(guī)范化水平靠攏對我國醫(yī)療事業(yè)有重要意義，與歐美國家相比，目前我國培訓(xùn)方式主要以通科輪轉(zhuǎn)為主，共歷時33個月。每個所輪轉(zhuǎn)科室是學(xué)習(xí)的重要組成部分，也是培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師具備崗位勝任能力的重要途徑。腦病科作為必輪科室之一，有其意義所在，本文就該科培訓(xùn)特點的實踐與體會總結(jié)如下。

作者單位：廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科，廣西 南寧 530023

1 腦病科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目標(biāo)

根據(jù)《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，通過腦病科培訓(xùn)，規(guī)培醫(yī)師能夠系統(tǒng)地掌握腦病科常見疾病及部分疑難疾病相關(guān)的中醫(yī)專業(yè)理論、專業(yè)知識和?？萍寄埽_(dá)到獨立從事診治腦病科常見疾病臨床醫(yī)療服務(wù)的能力。此外，當(dāng)代醫(yī)學(xué)已進(jìn)入生物-心理-社會模式，強調(diào)醫(yī)生關(guān)心患者，關(guān)注社會，注重技術(shù)與服務(wù)的共同提高。遭受中風(fēng)、郁病的患者心理負(fù)擔(dān)極大，而諸如帕金森、阿爾茲海默病等不能治愈的疾病，需要更多的心理寬慰。因此，規(guī)培醫(yī)師在腦病科工作中要“以人為本”，“有時治愈，總是幫助，常常安慰”，學(xué)會尊重及關(guān)心患者，耐心傾聽患者的訴求，同時提高自身的醫(yī)患溝通能力，掌握真正的人文關(guān)懷。除外上訴幾點目標(biāo)，規(guī)培醫(yī)師還應(yīng)該充分發(fā)揮主觀能動性，在學(xué)習(xí)過程中，傳承創(chuàng)新，求同存異，積極發(fā)表自己的觀點，關(guān)注國內(nèi)外最新研究動態(tài)，提高自身綜合素養(yǎng)。

2 傳統(tǒng)臨床培養(yǎng)模式存在的問題

2.1 西醫(yī)泛化的中醫(yī)院與培養(yǎng)中醫(yī)人才之間的矛盾

中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，顧名思義，即規(guī)培醫(yī)師通過培訓(xùn)后能運用中醫(yī)理論知識、望聞問切、辨證論治診治患者的能力，掌握中醫(yī)精髓，將祖國醫(yī)學(xué)傳承創(chuàng)新，發(fā)揚光大。根據(jù)《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，腦病科需掌握中醫(yī)病種有中風(fēng)、眩暈、頭痛、郁證、厥證、顫證、癡呆、萎病、不寐；需掌握常用方劑如逐瘀湯系列（血府逐瘀湯、隔下逐瘀湯、通竅活血湯等）、左歸丸、右歸丸、川芎茶調(diào)散等。據(jù)觀察及閱讀相關(guān)文獻(xiàn)顯示，在臨床西化的環(huán)境中，許多規(guī)培醫(yī)師能對腦梗死的概念、發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、診療及預(yù)后娓娓道來，卻對中風(fēng)病的病因病機、臨床證型、方藥選擇等沒有進(jìn)一步深刻的認(rèn)識，知識面也僅停留在大學(xué)本科所學(xué)淺顯層面。

2.2 有限的師資力量與規(guī)培醫(yī)師帶教高要求之間的矛盾

我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)起步較晚，大多數(shù)高年資醫(yī)師對規(guī)范化培訓(xùn)目標(biāo)不明確，暫未能將臨床工作與指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師很好地結(jié)合起來，而青年醫(yī)師教學(xué)知識貯備及經(jīng)驗不足，尚不能很好地勝任規(guī)培醫(yī)師的帶教工作。一項針對師資力量的研究發(fā)現(xiàn)帶教醫(yī)師自身對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)的具體情況了解熟知程度也決定著帶教質(zhì)量[2]，目前部分高年資醫(yī)師尚沒有認(rèn)識到規(guī)培的目的性及重要性，加上收治病種的局限性，培訓(xùn)內(nèi)容單一，導(dǎo)致臨床指導(dǎo)及要求不全面，除外常見病如中風(fēng)、眩暈、郁證等給予詳細(xì)講解，規(guī)培醫(yī)師對其他病種知之甚少。此種局面造成了有限的師資力量，雖說醫(yī)師的成長離不開個人努力，但鑒于腦病科病種復(fù)雜多樣，存在多種疑難雜癥，其專業(yè)特點決定了規(guī)培醫(yī)師需要能夠傳道授業(yè)解惑的指引者，幫助其迅速成長。

2.3 教學(xué)資源不足與熟練掌握多臨床知識技能之間的矛盾

既往醫(yī)學(xué)畢業(yè)生進(jìn)入臨床后主要在上級醫(yī)師密切指導(dǎo)下進(jìn)行日常診療工作，即“師帶徒”“一對一”模式，能和上級醫(yī)師進(jìn)行較多有效的溝通交流，有疑惑時能得到及時指導(dǎo)，出現(xiàn)問題時也能得到及時的反饋，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在此種良好學(xué)習(xí)環(huán)境下得到迅速成長，尤其是在非教學(xué)醫(yī)院顯著效果，如腦病科常見臨床操作腰椎穿刺術(shù)，新畢業(yè)生動手機會多。隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策的全面實施，這些在省級三甲教學(xué)醫(yī)院卻是另一番局面，教學(xué)醫(yī)院待學(xué)習(xí)人員密集，除外規(guī)培醫(yī)師，一個醫(yī)療組往往還聚集了輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、研究生以及實習(xí)醫(yī)師等，在日常教學(xué)查房中，帶教醫(yī)師無法做到“因材施教”，無法有效地針對規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行高效的指導(dǎo)。規(guī)培醫(yī)師親自接診患者、所管床位數(shù)及參與臨床技能操作均較非教學(xué)醫(yī)院偏少，所進(jìn)行的日常診療工作達(dá)不到培訓(xùn)要求的效果。

3 進(jìn)一步完善腦病科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的建議

3.1 重視中醫(yī)知識的傳授 營造濃厚的中醫(yī)氛圍

在西醫(yī)泛化的中醫(yī)院可以從以下幾點提高中醫(yī)學(xué)習(xí)氛圍：（1）建議科室每天交班完畢后進(jìn)行中醫(yī)經(jīng)典的朗讀及講解，并要求規(guī)培醫(yī)師背誦腦病科常見疾病的經(jīng)典條文，隨機考核學(xué)習(xí)效果；（2）在日常查房中，可運用中醫(yī)理論分析患者的病情、遣方用藥、辯證思維等，并向規(guī)培醫(yī)師提出中醫(yī)問題，培養(yǎng)其學(xué)習(xí)思考中醫(yī)的能力；（3）組織多種形式的有獎知識競賽，如背誦黃帝內(nèi)經(jīng)、傷寒論、方劑等，提高規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)中醫(yī)的動力；（4）鼓勵規(guī)培醫(yī)師通過四診合參后，對患者先擬方用藥，上級醫(yī)師進(jìn)行修改，幫助其進(jìn)步。（5）可針對規(guī)培醫(yī)師設(shè)計專門的中醫(yī)講座、中醫(yī)論壇、中醫(yī)授課等，每次講授一個病種，時間依實際情況而定，提前告知內(nèi)容，要求規(guī)培醫(yī)師查找資料熟悉內(nèi)容，鼓勵規(guī)培醫(yī)師運用中醫(yī)理論知識發(fā)表自身觀點及見解。

3.2 加強師資力量 提高帶教積極性

腦病科大部分病種病情復(fù)雜、病程長，治療方法因人而已，專業(yè)知識要求高，強調(diào)了一名優(yōu)秀腦病科住院醫(yī)師的養(yǎng)成，離不開強大的師資指導(dǎo)。管理部門可采取獎懲措施提高科室對規(guī)培醫(yī)師帶教的重視，把培訓(xùn)工作納入年終科室考核，培訓(xùn)計劃沒有沒有完成的，扣該科室年終考核總分[3]，對帶教意識不強或者持“教好教壞一個樣”心態(tài)的醫(yī)師進(jìn)行有效引導(dǎo)。此外，針對知識儲備、經(jīng)驗不足的青年帶教醫(yī)師，應(yīng)組織教學(xué)示范，同時定期提供教學(xué)培訓(xùn)及進(jìn)修機會，幫助其快速成長從而提高帶教能力，為現(xiàn)在及將來的規(guī)培醫(yī)師提供強大的師資力量，向國外成熟的規(guī)培教學(xué)體系靠攏。

3.3 采取多種有效學(xué)習(xí)方式，提供豐富學(xué)習(xí)資源

針對教學(xué)資源不足的情況，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步為規(guī)培醫(yī)師提供多種有效的學(xué)習(xí)方式。目前國內(nèi)教學(xué)醫(yī)院針對本科實習(xí)生較為盛行的以學(xué)生為中心、以問題為導(dǎo)向（PBL）教學(xué)方式取得滿意效果，同理，科室可針對規(guī)培醫(yī)師培養(yǎng)目標(biāo)設(shè)計可行的PBL教學(xué)，幫助其快速掌握本科室專業(yè)知識及培養(yǎng)臨床思維能力[4]。收治病種單一方面，科室可為規(guī)培醫(yī)師提供病案教材，建立教材庫，間接為規(guī)培醫(yī)師全面認(rèn)識病種的機會[5]。此外，可借助模擬人供規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行臨床技能操作培訓(xùn)，還可以使用標(biāo)準(zhǔn)化病人供規(guī)培訓(xùn)醫(yī)師學(xué)習(xí)提高診療水平[6]，亦可以借助互聯(lián)網(wǎng)設(shè)計“微課”，其生動的畫面能夠使規(guī)培醫(yī)師較快地掌握復(fù)雜的醫(yī)學(xué)知識[7]?？剖疫€應(yīng)與時俱進(jìn)，鼓勵及督促規(guī)培醫(yī)師多讀國內(nèi)外文獻(xiàn)，掌握學(xué)科動態(tài)，拓展知識面，規(guī)培醫(yī)師亦需提高自主學(xué)習(xí)能力以及積極參與科室組織的學(xué)習(xí)活動，只有內(nèi)因與外因完美的結(jié)合規(guī)培醫(yī)師才能迅速成長。

4 結(jié)語

教無定法，貴在得法。中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已成為醫(yī)學(xué)畢業(yè)生繼續(xù)教育的重要組成部分。如何圓滿地貫徹實施這一醫(yī)療政策，激發(fā)和鼓舞規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)動力，因材施教，因地制度，最大限度地發(fā)揮培訓(xùn)效果，是擺在我們所有參與其中的醫(yī)學(xué)踐行者的一個共同課題。濃厚的中醫(yī)氛圍、強大的師資力量、豐富的教學(xué)資源、完善的管理體系以及基本生活保障等，這些因素都會對腦病科的培訓(xùn)效果產(chǎn)生積極而深遠(yuǎn)的影響。毫無疑問，規(guī)范化培訓(xùn)利大于弊，有研究顯示經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師其專業(yè)知識和技能考核成績均得到明顯的提高[8]，以及無論是從心智還是臨床思維都得到了極大地提高，甚至是質(zhì)的飛躍。

[1]桌全開，劉窗溪.淺析住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的國家政策與規(guī)培學(xué)員之間存在的問題及解決方案[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（33）：16-17．

[2]周汝云，潘賽英，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資調(diào)查分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，9（10）：9-11．

[3]嚴(yán)藝，李璽.三級醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中存在的問題及對策[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2014，6（6）：104-106．

[4]張小平.PBL教學(xué)法在基層醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的實踐研究[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2015，13（5）：834-836．

[5]閆曉天，李雁，趙凡塵.談中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)運用案例學(xué)習(xí)夾教學(xué)的教學(xué)設(shè)計[J]．中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2014，12（2）：75-77．

[6]須捷平，曹暉，邵莉，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)探索[J]．西北醫(yī)學(xué)教育，2013，21（2）：392-396．

[7]雷杰，張娜，王小平，等.“微課”在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用探討[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2016，16（9）：1748-1752．

[8]李淑紅，張可，楊曉玲.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式的探討與效果評價[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（18）：27-29．

Experience on the Implementation of Standardized Resident Training Program of Chinese Medicine in the Department of Encephalopathy

LIU Yonghui WEI Tianlu QIN Qianqian Department of Encephalopathy,The First Affiliated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine,Nanning Guangxi 530023, China

With the necessary of taking the standardized resident training program after students graduate from medical school, the encephalopathy department plays an important role in this program as an required department during resident’s clinical rotation. The unique characteristics of this department demands all administrators take more efforts in order to help Chinese medicine of residents achieve their programs, such as teach residents according their aptitude, make an available measure according difference conditions, try to cooperate with multiple departments and establish a more practical management pattern. Therefore, this paper is going to share the author’s experience and to present a discussion about some problems during the course of the full implementation of this enforced program in our whole country’s medical education.

encephalopathy department; standardized resident training program; the rule

G642

A

1674-9308（2017）21-0003-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．21．002

覃倩倩