丁紀(jì)茹 司廷林

（山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院碩士研究生2016級(jí)，濟(jì)南 250355）

烏梅丸的方證應(yīng)用

丁紀(jì)茹 司廷林△

（山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院碩士研究生2016級(jí)，濟(jì)南 250355）

方證辨證主張“有是證，用是方”。烏梅丸為治厥陰病的主方，適用于“寒熱錯(cuò)雜”或“上熱下寒”的治療，故臨床上凡是符合寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)，符合癥狀在下半夜出現(xiàn)或加重的時(shí)間特點(diǎn)，兼四肢厥冷等陰陽(yáng)失調(diào)的表現(xiàn)，都可用烏梅丸治療。清代以來(lái)的諸多醫(yī)家認(rèn)為烏梅丸廣泛應(yīng)用于內(nèi)、外、婦、兒各科雜病，而不僅僅作為驅(qū)蟲(chóng)劑的代表方。

烏梅丸；寒熱錯(cuò)雜；厥陰?。晃鸽渫?；脫發(fā)；腹瀉；痞滿；心悸

烏梅丸最早當(dāng)出于東漢末年名醫(yī)張仲景《傷寒雜病論》，為厥陰病的主方，其主治出自原文：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止，烏梅丸主之?！薄盎棕收?，烏梅丸主之，又主久利?！焙笫泪t(yī)家將其歸為治療蛔蟲(chóng)的主方。但清代以后，諸多醫(yī)家認(rèn)為烏梅丸為治厥陰病的主方，適用于“寒熱錯(cuò)雜”或“上熱下寒”的治療[1-2]，故臨床上凡辨證為上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜之證應(yīng)用烏梅丸療效俱佳。

近代經(jīng)方大師胡希恕、黃煌等推崇的方證辨證，與六經(jīng)辨證相結(jié)合，其觀點(diǎn)之一認(rèn)為可從時(shí)間節(jié)點(diǎn)考慮，在六經(jīng)病欲解時(shí)對(duì)證用藥，療效更快。《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》原文328條云“厥陰病欲解時(shí)，丑至卯上”。若此時(shí)發(fā)病或者病情加重，可從烏梅丸考慮。此外，顧植山教授也認(rèn)為，丑時(shí)至卯時(shí)正值陰氣將盡，陽(yáng)氣初生，故厥陰病在丑時(shí)至卯時(shí)若“得天氣之助”，可邪退正復(fù)，“值旺時(shí)而解”則病愈；反之，則疾病不能向愈[4]。故胡希恕、黃煌、顧植山等醫(yī)家臨證中，但見(jiàn)在下半夜丑時(shí)至卯時(shí)出現(xiàn)相關(guān)癥狀或癥狀加重者，即放手選擇烏梅丸，若有口干、四肢厥冷等陰陽(yáng)失調(diào)、寒熱錯(cuò)雜之癥，用之更能奏效，進(jìn)一步拓展了烏梅丸的應(yīng)用范圍。

烏梅丸由烏梅、細(xì)辛、桂枝、黃連、黃柏、當(dāng)歸、人參、蜀椒、干姜、附子組成。其組方與厥陰病上熱下寒證厥陰陰盡陽(yáng)生的氣化特征相對(duì)應(yīng)。肝為剛臟，主動(dòng)、主升，酸入肝而溫則升，烏梅醋浸制后酸溫之性增強(qiáng)，以便溫肝補(bǔ)肝。方中其他藥味則是為陰陽(yáng)各走其偏而設(shè)。俗云：“補(bǔ)坎中之陽(yáng)，以附子為主；補(bǔ)離中之陰，以人參為先?！惫史街杏酶阶?、人參分而補(bǔ)之，再用桂枝蒸化膀胱而強(qiáng)其氣化功能。又火無(wú)土不潛藏，所以用干姜、蜀椒，以溫中護(hù)中而培補(bǔ)中土。重用干姜者，有厚中土而斂上焦之火之意。細(xì)辛、黃柏，濕熱與沉匿之寒并調(diào)。當(dāng)歸溫補(bǔ)肝血。重用苦寒直折之黃連以消除上焦之邪熱，且有除邪務(wù)盡之意。諸藥合用，則升降相因，高下相召，陰平陽(yáng)秘，致使人體內(nèi)環(huán)境呈有序穩(wěn)態(tài)狀[3]。

全方寒溫并用，辛開(kāi)苦降，剛?cè)峁矟?jì)，有收有發(fā)，攻補(bǔ)兼施，體用同調(diào)，和水火而順陰陽(yáng)，契合厥陰病上熱下寒證“寒熱夾雜，上熱下寒”的基本病機(jī)。筆者跟師后亦在臨床中學(xué)用烏梅丸治療多例患者，凡是具備上熱下寒癥、兼四肢厥逆、癥狀在下半夜出現(xiàn)或加重的條件，都可選用烏梅丸治療，均取得了較好療效，茲舉烏梅丸驗(yàn)案4則說(shuō)明之。

案1胃脘痛（慢性胃炎，慢性胰腺炎）荊某，男，53歲。2017年2月14日初診：患者既往有慢性胃炎、胰腺炎病史，多方治療無(wú)效，初診時(shí)精神萎靡、面色灰暗，常下半夜心下隱痛，晨起眼瞼浮腫，口干、多飲，眼中干澀，時(shí)有心悸，怕冷，四肢厥冷，大便2日一行，便黏頭硬，尿頻，夜尿1~2次，舌淡苔薄，脈沉弦細(xì)。辨證屬上熱下寒之厥陰證，治以清上溫下，處方烏梅丸化裁：烏梅15 g，黃連10 g，黃芩10 g，細(xì)辛3 g，花椒10 g，當(dāng)歸30 g，干姜9 g，桂枝15 g，熟附子12g，黨參30 g，茯苓30 g，澤瀉15 g，炙甘草9 g，陳皮12g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2017年2月22日二診：服上方7劑效佳，患者未再發(fā)作心前區(qū)疼痛，仍訴有噯氣，近日出現(xiàn)右足跖關(guān)節(jié)痛風(fēng)發(fā)作，無(wú)明顯口干，夜尿1次，大便稀，舌紅苔白，舌下靜脈迂曲，脈關(guān)弦細(xì)，左弱。上方減附子、澤瀉、陳皮，加清半夏30 g，生麥芽12 g，茵陳12 g，木瓜15 g，紅花9g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2017年3月3日三診：服上方7劑后，病情好轉(zhuǎn)，疼痛減輕，晨起后眼干澀、發(fā)黏，無(wú)噯氣，舌淡紅苔薄黃，脈關(guān)弦。上方減半夏15 g，減茵陳、木瓜、紅花，加白菊花10 g，柴胡15 g，升麻6 g，青蒿10 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

按：本案為慢性胰腺炎、慢性胃炎的患者，經(jīng)多方治療不效，門診初診時(shí)，患者精神萎靡、面色灰暗，老師詳細(xì)詢問(wèn)病史、查舌苔脈象，患者有上熱的表現(xiàn)：口干、多飲、眼中干澀，同時(shí)伴有下寒的表現(xiàn)：怕冷、尿頻等，此為寒熱錯(cuò)雜之像，又因患者常于下半夜發(fā)作心下隱痛，發(fā)病時(shí)間為丑時(shí)至卯時(shí)期間，同時(shí)患者伴有四肢厥冷，屬厥陰病，根據(jù)方證辨證的特點(diǎn)，故用烏梅丸，患者晨起眼瞼浮腫、時(shí)有心悸，為水飲之象，故加茯苓、澤瀉祛逐水飲。一診后癥狀減輕，至三診時(shí)病情已大為緩解，唯晨起后仍感眼中干澀、發(fā)黏，乃上熱未盡，繼加菊花清熱，青蒿滋陰?kù)顫袂鍩?，緩治收工?/p>

案2油風(fēng)脫發(fā)、腹瀉（脂溢性脫發(fā)、結(jié)腸炎）郝某，女，40歲。2017年2月15日初診：患者既往有乳腺增生病史、甲狀腺結(jié)節(jié)病史。訴近期頭油，易脫發(fā)，眼中干澀，多飲，怕冷，足涼，大便溏薄。無(wú)口苦，無(wú)多汗，經(jīng)期提前，夜眠差，多夢(mèng)、易醒，舌淡有齒痕，脈關(guān)弦細(xì)。辨證屬寒熱錯(cuò)雜，治以辛開(kāi)苦降、清上溫下，方以烏梅丸加減：烏梅12 g，黃連10 g，黃柏10 g，細(xì)辛3 g，花椒10 g，桂枝12 g，附子9 g，當(dāng)歸15 g，黨參30 g，干姜9 g，甘草9 g，蒼術(shù)30 g，茯苓30 g，澤瀉15g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2017年2月23日二診：服上方7劑后，頭油、眼干、怕冷、足涼、大便溏等諸癥明顯好轉(zhuǎn)，仍感白天疲乏，嗜睡，夜晚2:30左右醒后不易寐，舌淡有齒痕，苔白，脈弦細(xì)。因諸癥好轉(zhuǎn)，夜晚定時(shí)發(fā)作醒后不寐，故加柴胡12 g，舌淡仍有齒痕，表明仍有水飲，故上方加茵陳15 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2017年3月2日三診：病情平穩(wěn)，諸癥好轉(zhuǎn)，仍便溏，晚上易醒，體力佳，舌尖紅苔白，脈左尺弱。上方加生麥芽15 g。5劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

按：患者癥狀雖多，但整理歸納，可總結(jié)為厥陰樞機(jī)不利，寒熱錯(cuò)雜，患者頭油、眼干、多飲，此為上熱，足涼、大便溏為下寒之癥，下半夜2:30醒后不寐，正如“厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上”，故用厥陰病主方烏梅丸，從厥陰病欲解時(shí)調(diào)治，取得較好療效。

案3心悸（冠心?。埬?，女，75歲。2014年12月4日以陣發(fā)性心慌、胸悶、憋喘15年余，加重伴雙下肢浮腫半天就診?；颊哂?5余年前劇烈活動(dòng)后開(kāi)始出現(xiàn)胸悶、心慌、氣短，活動(dòng)后加重，伴下肢浮腫，夜間平臥時(shí)偶有陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)明顯胸痛，被外院診斷為冠心病，曾多次住院治療，病情時(shí)輕時(shí)重。近期無(wú)明顯誘因于凌晨2~4時(shí)出現(xiàn)心慌、胸悶，常于睡夢(mèng)中憋醒，服用硝酸甘油、速效救心丸后可稍緩解，查心電圖示：①房顫，②ST-T改變。遂按“冠心病心律失常心房顫動(dòng)心功能Ⅳ級(jí)”收入院治療。給予中西醫(yī)結(jié)合治療，西醫(yī)常規(guī)擴(kuò)冠、營(yíng)養(yǎng)心肌、改善循環(huán)等治療，癥狀有所緩解。中醫(yī)治療采用方證辨證，綜前之癥，患者頻發(fā)心慌、胸悶、憋喘，近期無(wú)明顯誘因于凌晨2~4時(shí)癥狀出現(xiàn)或加重，下肢浮腫，余無(wú)明顯不適，納差，輕微腹脹感，大便偏干，小便調(diào)，夜眠差。舌暗紅，苔薄白，脈沉弦細(xì)。予烏梅丸原方加減：烏梅15 g，當(dāng)歸30 g，黃連10 g，黃柏10 g，細(xì)辛3 g，花椒10 g，干姜9 g，桂枝15 g，熟附子6 g，黨參30 g，山萸肉12 g，茯苓30 g，炙甘草9 g。7劑，每日1劑，水煎服。

二診：服藥7劑后，心悸、胸悶、憋喘癥狀有所改善，雙下肢浮腫減輕，凌晨憋喘癥狀明顯好轉(zhuǎn)。納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細(xì)。上方加葶藶子15 g，瓜蔞15 g。3劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

三診：服藥3劑后，患者心悸、胸悶、憋喘癥狀不著，雙下肢輕度浮腫，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，活動(dòng)后乏力。納眠可，二便尚調(diào)。舌紅苔薄白，脈弦。上方加黃芪15 g。5劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

按：本案為心悸 （冠心?。┑幕颊撸嘶颊?“寒熱錯(cuò)雜”或 “上熱下寒”之證看似不明顯，但仔細(xì)分析可以發(fā)現(xiàn)，患者 “凌晨心慌、胸悶、憋喘”正是厥陰內(nèi)熱循經(jīng)上逆沖心犯肺的表現(xiàn)，下半夜為一天之中陰氣最盛的時(shí)段，患者主癥在下半夜加重，正符合厥陰病陰盛陽(yáng)衰、內(nèi)熱外寒的病機(jī)特點(diǎn)，故予烏梅丸加減治療。

案4痞滿（胃炎）賈某，女，51歲。2017年3月4日初診：患者既往血壓偏低，訴近期無(wú)明顯誘因出現(xiàn)惡心，痞滿，頭暈，雙眼迎風(fēng)流淚，晨起咽干、咽痛，多飲，后背緊脹不舒，惡寒，四肢厥冷。納差，眠差，夜晚2~3點(diǎn)易醒，醒后不寐，小便調(diào)，大便干，肛門墜脹。舌邊紅苔白，舌下靜脈迂曲，左尺、關(guān)弱，左寸浮數(shù)，右尺弱，右寸、關(guān)浮數(shù)。辨證屬厥陰證、寒熱錯(cuò)雜，處方：①外用方：苦參30 g，五倍子13g。3劑，水煎外洗。②予烏梅丸原方加減內(nèi)服：烏梅15 g，黃連12 g，黃柏10 g，細(xì)辛3 g，花椒10 g，當(dāng)歸30 g，干姜9 g，熟附子9 g，黨參30 g，甘草9 g，茯苓30 g，澤瀉15 g，蒼術(shù)15 g，清半夏15 g，桂枝15g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

二診：患者訴服藥7劑后，痞滿、惡心、頭暈癥狀減輕，仍有晨起咽干、咽痛，四肢厥冷較前改善，睡眠有所改善，大便仍干，舌紅苔白，舌下靜脈迂曲，脈弦數(shù)?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)，囑其原方繼服5劑。

三診：痞滿、惡心癥狀不著，飲食一般，未再發(fā)作頭暈，四肢厥冷減輕，大便尚調(diào)。舌紅苔白，舌下靜脈迂曲，脈關(guān)弦數(shù)。上方加生麥芽12 g，木瓜15 g，紅花9 g。5劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

按：本案患者癥狀較為典型，分析患者癥狀：頭暈，晨起咽干、咽痛，多飲，俱為上熱的表現(xiàn)，四肢厥冷更屬厥陰病的典型表現(xiàn)，凌晨2～3點(diǎn)易醒，醒后不寐，符合 “厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上”之特點(diǎn)，痞滿為中焦樞機(jī)不利。故用烏梅丸原方加減，患者納差，舌下靜脈迂曲，故加生麥芽、木瓜醒脾開(kāi)胃，加紅花活血化瘀通脈，愈后較好。

綜上所述，烏梅丸的臨床應(yīng)用范圍甚廣，從方證辨證的角度分析，凡是符合寒熱錯(cuò)雜或上熱下寒的癥狀特點(diǎn)，符合癥狀在下半夜丑時(shí)至卯時(shí)出現(xiàn)或加重的時(shí)間特點(diǎn)，臨床都可應(yīng)用烏梅丸治療，這樣才能靈活運(yùn)用方證辨證，靈活運(yùn)用烏梅丸，從而達(dá)到異病同治的目的。

[1]劉魁.烏梅丸證治新探[J].山東中醫(yī)雜志，2015，34（7）：555-556.

[2]焦安欽，徐進(jìn)秀.烏梅丸[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2009：3-4．

[3]王付.運(yùn)用烏梅丸的思路與方法[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，32（12）：863-864.

[4]學(xué)習(xí)顧植山“辨象-辨時(shí)-握機(jī)”運(yùn)用烏梅丸體會(huì)[J].新中醫(yī)，2013，45（7）：196-198.

The Prescriptions with Syndrome Application of Wumei Pill

DING Jiru,SI Tinglin
(Grade 2016 Graduate,the First Clinical Medical School,Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Shandong Province,
Jinan 250355,China)

The syndrome differentiation argued that"there is prescription with syndrome".As the main treatment of Jueyin disease,Wumei pill was applied to the"simultaneous occurrence of cold and heat" treatment,the clinical who meets the pathogenesis of chills and fever,the time characteristic with symptoms appear or aggravate in the midnight,and limbs cold and so on the performance of the imbalance of yin and yang,are available to Wumei pill in the treatment.Since the Qing Dynasty,many physicians believe that Wumei pill has been widely used in the internal,external,and all kinds of miscellaneous diseases,rather than as a representative prescription of insect repellent.

Wumei pill;simultaneous occurrence of cold and heat;Jueyin disease;epigastric pain;alopecia;diarrhea;distention and fullness;palpitation

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.24.064

1672-2779（2017）-24-0144-03

△指導(dǎo)老師

李海燕 本文校對(duì)：張曉斌

2017-09-25）