郭宇丹 甄玉花 李坤寅

（廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣州 510405）

李坤寅教授治療高泌乳素血癥經(jīng)驗※

郭宇丹 甄玉花 李坤寅*

（廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣州 510405）

導師李坤寅教授認為，高泌乳素血癥的重要病機是肝腎不調(diào)，腎虛而肝郁，在遣方用藥時，秉承肝腎同調(diào)的大旨，據(jù)其兼證，加減化裁；用藥常選麥芽、郁金、陳皮、柴胡、白芍、浙貝母、貓爪草、蒲公英等；根據(jù)女子所處階段，循時用藥，分期調(diào)理；不拘泥于一法，衷中參西，以期降低病人血清泌乳素水平。

高泌乳素血癥；治療經(jīng)驗；李坤寅；原發(fā)性不孕

高泌乳素血癥（hyperprolactinemia，HPRL） 是各種原因?qū)е峦庵苎迕谌樗厮匠掷m(xù)高于正常值的狀態(tài)[1]。其臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、溢乳、無排卵、頭痛、眼花及視覺障礙等[2-3]。中醫(yī)古籍無此病名，但可劃于“閉經(jīng)”“月經(jīng)過少”“不孕”“月經(jīng)后期”“乳泣”“經(jīng)行乳房脹痛”等范疇。導師李坤寅教授，是廣州中醫(yī)藥大學教授、博士生導師、主任中醫(yī)師，師于第三批全國名老中醫(yī)藥專家歐陽惠卿教授，懸壺行醫(yī)三十載，診治婦科雜病頗有體會。吾伺診于側(cè)，受益匪淺，于此總結(jié)導師治療高泌乳素血癥之經(jīng)驗，以饗同道。

1 治驗總結(jié)

1.1 謹守病機 肝腎同調(diào) 《傅青主女科》言：“經(jīng)本于腎”“經(jīng)水出諸腎”。腎氣的盛衰決定天癸的至竭，從而影響月經(jīng)及妊娠。另外，乳頭絡于厥陰肝經(jīng)，且女子以肝為先天，肝藏血而腎藏精，肝腎同源，精血同源，兩者互相資生。腎虛肝旺，則無以條達疏泄，可致閉經(jīng)、不孕、溢乳等。正如《女科撮要》曰：“夫經(jīng)水者，陰血也，屬沖任二脈所主，上為乳汁，下為血海，氣血沖和，經(jīng)乳則各行其道。”《胎產(chǎn)心法》亦云：“肝經(jīng)上沖，乳脹而溢?！惫蕦熇罱淌谡J為，高泌乳素血癥的重要病機是肝腎不調(diào)，腎虛而肝郁，在遣方用藥時，須秉承肝腎同調(diào)的大旨，常常以桑寄生、菟絲子（鹽制）、熟地黃、續(xù)斷、柏子仁、山萸肉（酒制）、何首烏補腎填精，使得經(jīng)水化生有源，沖任調(diào)暢；以柴胡、郁金等疏肝解郁，烏藥、香附、陳皮等行氣寬中，白芍補血而柔肝，使得肝氣調(diào)達，肝腎調(diào)和。同時顧護脾胃，寧心安神，常用白術（麩炒）、五指毛桃、山藥補益脾氣，蓮須、茯苓、布渣葉運脾化濕，合歡皮、夜交藤、竹茹養(yǎng)心安神；或以益母草、川芎、莪術（醋制）、澤蘭活血通經(jīng)，浙貝母、貓爪草、半夏化痰消癥。李教授組方不離肝腎，據(jù)其兼證，加減化裁，可謂活法在握。

1.2 巧施本草 味味有據(jù) 李教授運用中醫(yī)藥治療高泌乳素血癥，遣方用藥時常常把麥芽、郁金、陳皮、柴胡、白芍等藥列為必選。麥芽性平而味甘，入于肝、脾、胃經(jīng)，長于回乳消積，并能疏肝，為歷代醫(yī)家治療乳溢癥之首推。李教授往往重用炒麥芽（30~90 g），以加大回乳之功。郁金辛散味苦，入于肝經(jīng)，功擅行氣解郁、活血調(diào)經(jīng)，既入血分，又入氣分。陳皮輕劑量（5 g）即可，理氣健脾、燥濕化痰，且于諸多補益藥中少佐本品，可助脾運，使得補而不膩、補而不滯。柴胡辛散，為疏肝解郁之要藥，更有白芍味酸，入于血分，柔肝養(yǎng)肝，二者相成，使得肝氣調(diào)達、疏泄有度。浙貝母、貓爪草、莪術（醋制）、蒲公英等軟堅散結(jié)之品，可助其效。

1.3 循時用藥 不泥一法 女子月經(jīng)周期可分經(jīng)前期、行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期，其陰陽氣血的消長滿溢以月為期、周而復始。李教授在辨病立方之時，根據(jù)女子所處階段，循時而用藥，分期而調(diào)理，使得陰陽氣血順其天道、調(diào)暢而治。李教授于女子經(jīng)前常常施活血通經(jīng)之品，如當歸、川芎、益母草、柏子仁、川牛膝、赤芍、郁金等，以促經(jīng)水來潮或增加經(jīng)量；經(jīng)后則重在調(diào)補肝腎，選用菟絲子、熟地黃、白芍、續(xù)斷、山萸肉等，可益腎填精、養(yǎng)肝調(diào)肝。此外，李教授不拘泥于一法，治療高泌乳素血癥病人，常常伍以西藥甲磺酸溴隱亭、維生素B6片等，衷中參西，以期降低病人血清泌乳素水平，并囑其定時復查，以調(diào)整用藥劑量。對于血清泌乳素水平過高者，李教授必囑其行垂體磁共振檢查，以明確是否有垂體微腺瘤等病變，及時施治。

1.4 疏其胸懷 暢其情志 高泌乳素血癥病人常常因溢乳、閉經(jīng)、甚至不孕而心生煩惱，并為此承受來自家庭的壓力，故就診時見面容惆悵、情志不遂。殊不知《景岳全書》所云：“情懷不暢，則沖任不充，沖任不充則胎孕不受?！备螝庥艚Y(jié)本為高泌乳素血癥之病機，女子情志不暢，反而加重氣機郁結(jié)，氣滯則血行不暢，沖任不調(diào)。故李教授在接診此類病人時，強調(diào)“移情變氣”以治病，耐心傾聽患者病情煩惱，進而通過心理疏導，鼓勵其積極治療，疏解其郁悶，暢導其情懷。若為夫婦共同就診者，則向病人配偶詳細交待病情，幫助病人獲得家庭的支持，以增加其信心。2醫(yī)案舉隅

吳某，女，27歲，2015年1月24日首診。主訴：正常性生活未避孕未孕3年余，停經(jīng)1年余?；颊?2歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)尚能規(guī)律來潮，23~28日一行，每次持續(xù)4~5日；患者于2012年開始月經(jīng)無法自行來潮，依靠人工周期行經(jīng)，2014年則停止人工周期療法，月經(jīng)至今未潮。末次月經(jīng)：2013年12月，量中偏少?；颊咭鸦槲从?次，現(xiàn)無避孕，有生育要求。2014年于當?shù)蒯t(yī)院查子宮附件彩超提示：子宮偏?。ɑ颊咦栽V，具體不詳）。2015年1月22日于廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院查性激素六項，提示：促黃體生成素（LH） ＜0.1 IU/L，卵泡刺激素（FSH） 1.34 IU/L，總睪酮（T） 0.977 nmol/L，雌二醇（E2）41.27 pmol/L，泌乳素（PRL）8817 mIU/L，孕酮（P） 2.21 nmol/L?；颊咴V：平時易煩躁，易發(fā)怒，易上火，納眠均可，二便尚調(diào)。舌脈：舌暗紅苔微黃膩，脈細滑。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)（腎虛肝郁夾痰）。西醫(yī)診斷：①高泌乳素血癥；②原發(fā)性不孕。經(jīng)與患者溝通、詳細交待病情后，患者答應即日起嚴格采取避孕措施，待調(diào)理后再作妊娠計劃，并在病歷本上簽字為證。中藥處方以活血通經(jīng)為主，具體中藥有：當歸10 g，赤芍15 g，益母草30 g，竹茹15 g，茯苓20 g，柏子仁15 g，鹽牛膝15 g，烏藥15 g，甘草6 g，川芎15 g，麥芽60 g，郁金15 g，蒲公英20 g。共7劑，囑患者日服1劑。西藥處方：①甲磺酸溴隱亭片2.5 mg/次，日服2次；②維生素B6片20 mg/次，日服3次。

2015年1月28日二診：訴2015年1月24日復查PRL 9729 mIU/L，并于2015年1月28日行垂體磁共振檢查，提示：垂體異常信號結(jié)節(jié)，結(jié)合病史考慮垂體微腺瘤可能性大?；颊咴V：服中藥后易發(fā)痘痘、牙齦腫痛。近日雙目干澀，神疲，易犯困，口干，納呆，大便干結(jié)，大便2~3日一行?，F(xiàn)有避孕套避孕，暫無生育要求。中藥處方：鹽菟絲子15 g，熟地黃15 g，柴胡10 g，白芍15 g，茯苓20 g，續(xù)斷15 g，甘草6 g，柏子仁15 g，麥芽30 g，郁金15 g，陳皮5 g，酒萸肉15 g，麥冬15 g。共10劑。西藥繼予甲磺酸溴隱亭片、維生素B6片，輔以中成藥逍遙丸口服（8粒/次，日服3次）。

三診、四診則守前方，隨證加減。2015年3月7日復查PRL 1310 mIU/L。

2015年4月11日五診：訴月經(jīng)已來潮，為3月21日至3月25日，經(jīng)量偏少，色暗紅，伴有少許血塊，伴有輕度痛經(jīng)，經(jīng)前乳房脹痛。2015年4月8日復查PRL 2033 mIU/L?，F(xiàn)：腰酸，口干，晨起有眼屎，大便稍粘滯，余可。仍有用避孕套避孕，欲調(diào)理后生育。中藥處方：柴胡10 g，白芍15 g，茯苓20 g，續(xù)斷15 g，甘草6 g，柏子仁15 g，麥芽30 g，郁金15 g，陳皮5 g，酒萸肉15 g，麥冬15 g，麩炒白術10 g，蓮子30 g，桑寄生20 g。予10劑。繼予甲磺酸溴隱亭片、維生素B6片、中成藥逍遙丸口服。

2015年6月27日六診：訴四月、五月、六月月經(jīng)均規(guī)律來潮，末次月經(jīng)為6月13日—6月17日，經(jīng)量稍少，伴少許血塊。2015年5月18日復查PRL 1078 mIU/L。2015年6月20日再查PRL 791.7 mIU/L?；颊咴V口干，夜間夢多，大便溏爛，余無特殊。中藥處方：醋山甲10 g，浙貝母10 g，醋莪術10 g，烏藥15 g，茯苓20 g，甘草6 g，黃芪15 g，牡蠣30 g，陳皮5 g，制何首烏20 g，貓爪草15 g，布渣葉15 g，麩炒白術15 g，柏子仁15 g，首烏藤30 g，予10劑。甲磺酸溴隱亭片、維生素B6片、逍遙丸口服守前。

2015年7月25日七診，末次月經(jīng)為7月12日—7月16日，量不多?；颊?015年7月24日復查PRL 968.8 mIU/L。訴口干、多夢等癥狀明顯改善，久蹲后站立時頭暈，大便仍偏軟。舌脈：舌淡紅苔薄白，脈細。中藥處方（一）：茯苓20 g，續(xù)斷15 g，甘草6 g，柏子仁15 g，麥芽30 g，郁金15 g，陳皮5 g，酒萸肉15 g，麥冬15 g，麩炒白術10 g，蓮子30 g，桑寄生20 g，五指毛桃30 g，制何首烏15 g。予10劑，囑現(xiàn)在煎服，日1劑，再煎。中藥處方（二）：當歸10 g，郁金15 g，赤芍15 g，澤蘭15 g，益母草30 g，牡丹皮15 g，梔子15 g，茯苓20 g，柏子仁15 g，鹽牛膝15 g，烏藥15 g，甘草6 g，川芎15 g，熟地黃15 g。共5劑，囑下次月經(jīng)來潮3天前左右開始煎服，日服1劑。甲磺酸溴隱亭片、維生素B6片、逍遙丸口服守前。

八診、九診時訴月經(jīng)保持規(guī)律來潮，經(jīng)量增加，量可。守中藥處方（一），隨癥加減。

2015年11月7日十診：末次月經(jīng)為10月21日—10月25日，量中，不伴有血塊，無痛經(jīng)?；颊?015年10月9日復查PRL 1033 mIU/L。2015年11月6日再查PRL 1118 mIU/L?；颊咴V偶有上火，口干，大便稍干，夜寐欠佳。患者計劃開始試孕，本月起無避孕。中藥處方：法半夏10 g，化橘紅5 g，甘草6 g，枳實15 g，竹茹15 g，茯苓15 g，桑葉15 g，柏子仁15 g，合歡皮20 g，百合30 g，郁金15 g，麥芽30 g，首烏藤30 g。共10劑。甲磺酸溴隱亭片、維生素B6片、逍遙丸口服守前。十一診守此方，隨證加減。

2016年1月23日十二診：訴停經(jīng)40天，末次月經(jīng)為2015年12月12日，患者于2016年1月19日自測尿妊娠試驗陽性，訴偶有腰酸，偶有惡心欲嘔感，無腹痛，無陰道流血，現(xiàn)至門診安胎治療。予抽血查人絨毛膜促性腺激素，結(jié)果為37751 IU/L，孕酮值為142.7 nmol/L。中藥處方以補腎健脾安胎為主。之后復查人絨毛膜促性腺激素、孕酮值均理想，胚胎穩(wěn)定。

按：吳女士原為閉經(jīng)1年余、不孕患者，于本門診持續(xù)調(diào)理1年后，月經(jīng)保持如期而至，并成功受孕。本案的治療全程體現(xiàn)了導師辨證施治、多管齊下的用藥思路，故淺析之?；颊咭?“正常性生活未避孕未孕3年余，停經(jīng)1年余”為主訴就診，結(jié)合病史及性激素檢查結(jié)果，可確診為高泌乳素血癥、原發(fā)性不孕?；颊呦忍煨宰訉m偏小，為腎精不足、天癸乏源。腎虛無以化生經(jīng)水，則經(jīng)閉不行、經(jīng)量偏少；腎虛無以孕育胞胎，故3年無孕?；颊咴V煩躁易怒，結(jié)合舌脈特點，考慮為肝郁化火、兼有痰濕。患者閉經(jīng)已有1年余，當下須先通經(jīng)下血為主，但考慮患者現(xiàn)階段未采取避孕措施，難保有受孕可能，就診當日查孕酮水平低下，排除已孕可能；與患者溝通病情，在其保證嚴格避孕的前提下，予補腎活血中藥。方藥以柏子仁丸為主方加減，加入大劑量麥芽回乳消積，郁金疏肝解郁，蒲公英清熱散結(jié)，此三藥為治療高泌乳素血癥所投。因患者血泌乳素水平較高，伍以西藥溴隱亭、維生素B6，以提高療效。

二診時患者已行垂體磁共振檢查，高度懷疑垂體微腺瘤。其月經(jīng)未至，故以疏肝補腎為法，方選定經(jīng)湯加減，酌加山萸肉調(diào)補肝腎，柏子仁補腎活血，仍予麥芽、郁金疏肝回乳，陳皮健脾滲濕以助其功，另添一味麥冬以緩解口干便干癥狀。守此方調(diào)理兩月后，患者終有經(jīng)水來潮，但經(jīng)量不多。為鞏固療效，仍以定經(jīng)湯為主方調(diào)理，患者腰酸而便溏，故加入桑寄生補腎強腰，炒白術、蓮子健脾除濕。

隨后3個月，患者月事均能以時下，肝腎得養(yǎng)，遂將治療重點放在散結(jié)通絡、回乳消癥上，即高泌乳素血癥的關鍵病機。詢得病人經(jīng)濟能力允許，李教授在遣方用藥時加入穿山甲為君藥，此藥性善走竄，通經(jīng)活絡；輔以浙貝母、貓爪草化痰散結(jié)，莪術活血消癥，烏藥行氣寬中，茯苓、黃芪、陳皮梳理中焦氣機，牡蠣重鎮(zhèn)收澀，布渣葉、炒白術健脾化濕，柏子仁、夜交藤寧心安神。隨后兩月，于經(jīng)后投以定經(jīng)湯、經(jīng)前投以活血通經(jīng)之品，如此反復用藥，使得月水量增。

歷經(jīng)一番反復調(diào)理，患者血泌乳素水平降低，月事如期，經(jīng)量適中，考慮開始試孕。此時患者訴夜寐欠佳，口干便干，容易上火，中藥處方以溫膽湯加減，仍加入麥芽、郁金疏肝回乳，桑葉、竹茹清熱肝熱，合歡皮、柏子仁、夜交藤安神定志，從整體上改善患者的虛煩癥狀。全程的治療以調(diào)補肝腎為大旨，因高泌乳素血癥而針對性用藥，先后投以麥芽、郁金、陳皮、蒲公英、穿山甲、浙貝母、莪術、貓爪草等，經(jīng)前用藥與經(jīng)后調(diào)理相結(jié)合，循時而用藥，以順應陰陽氣血的消長變化。沖任調(diào)暢，則胞宮蘊發(fā)生機，最終患者終于拾獲孕育之喜。

[1]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:367.

[2]中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會內(nèi)分泌學組.女性高催乳素血癥診治共識[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2016，51（3）:162.

[3]劉維娜.高泌乳素血癥中醫(yī)證候分布研究[D].成都:成都中醫(yī)藥大學，2012.

The Experience of Professor Li Kunyin in Treating Hyperprolactinemia

GUO Yudan,ZHEN Yuhua,LI Kunyin
(The First School of Clinical Medicine,Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangdong,Guangzhou 510405,China)

Professor Li Kunyin believes that the important pathogenesis of hyperprolactinemia is liver and kidney disharmony,kidney deficiency and liver stagnation,in prescription,uphold the homology center according to the liver and kidney,and permit the chmical process;medication often choose malt,tangerine peel,turmeric,Radix Paeoniae Alba,Radix Bupleuri,and allowing the economy to get sick inquiry ability people under the condition of adding a pangolin improved;according to the woman the stage,sometimes on medication,and staging conditioning;do not rigidly adhere to a method,combined with Western medicine,in order to reduce the serum prolactin levels of patients.

hyperprolactinemia;treatment experience;Li Kunyin;primary infertility

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.24.030

1672-2779（2017）-24-0069-03

國家自然科學基金項目【No.81473715】；廣州中醫(yī)藥大學“高水平大學建設”項目

*通訊作者：lky0303@gzucm.edu.cn

張文娟 本文校對：王 帥

2017-10-10）