林 佳 鄭 峰 林燕玉 吳 雁

（福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院中醫(yī)內科學教研室，福州350004）

基于中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)的中醫(yī)內科學教學方法研究※

林 佳 鄭 峰 林燕玉 吳 雁

（福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院中醫(yī)內科學教研室，福州350004）

針對當前醫(yī)學生普遍存在中醫(yī)臨床思維能力不足的問題，結合“整體觀念”和“辨證論治”的中醫(yī)學特點，開展中醫(yī)內科學教學方法研究。首先，通過中醫(yī)臨床思維能力的要素分析構建模塊化的知識體系。然后，基于病案教學方法，構建學習共同體，實現(xiàn)中醫(yī)臨床思維能力的自我建構。最后，以臨床醫(yī)學院為依托，建立臨床見習與病案討論相結合的臨床教學方法，實現(xiàn)臨床思維能力的強化培養(yǎng)。

中醫(yī)臨床思維；教學方法；中醫(yī)內科學

所謂中醫(yī)臨床思維能力，是中醫(yī)師運用所學到的中醫(yī)學理論知識對患者病情進行綜合收集，查明病因病機，根據(jù)病情辨證論治，解決臨床問題的能力[1]。這不僅體現(xiàn)了中醫(yī)師診療水平的高低，也是評判醫(yī)學院校教學質量高低的重要指標。中醫(yī)內科學是聯(lián)系中醫(yī)基礎理論并進行臨床實踐的學科，是培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維能力的重要載體[2]?；谥嗅t(yī)內科學進行教學方法的改革研究，探索出一套行之有效的教學方法，培養(yǎng)學生中醫(yī)整體觀念、辨證論治的臨床治療能力，一直是該學科一線教師所關注的。諸多教師通過教學環(huán)節(jié)的優(yōu)化改進進行了大量的探索和嘗試，但全面針對中醫(yī)學的“整體觀念”和“辨證論治”特點進行系統(tǒng)性的改革設計的不多。本文以提升中醫(yī)臨床思維能力為目標，結合“整體觀念”和“辨證論治”的中醫(yī)學特點，立足于中醫(yī)臨床思維能力的要素分析，通過建構不同形式的學習共同體以及模擬臨床環(huán)境和真實的臨床實踐相結合的方式，進行中醫(yī)內科學教學方法研究。

1 中醫(yī)臨床思維能力的多方位培養(yǎng)方式

中醫(yī)內科學的目的在于學生能根據(jù)掌握的中醫(yī)內科學知識結合實際患者的臨床癥狀，通過抽象、比較、分析、概括和推斷等思維過程，對患者的病癥進行診斷并制定治療方案。課程的重點在于中醫(yī)內科學知識的系統(tǒng)化掌握，關鍵在于臨床思維能力的培養(yǎng)構建?；谡n程培養(yǎng)要求，立足于中醫(yī)臨床思維能力的要素分析，以結構主義理念為課程指導，以中醫(yī)內科學基礎知識的傳授過程為載體，構建理論與實踐并舉、課內與課外互補的中醫(yī)臨床思維能力的多方位培養(yǎng)模式。通過細分能力培養(yǎng)要素，構建多階段系統(tǒng)性的知識構成體系；以病案教學為手段，通過構建不同形式的學習共同體，培養(yǎng)中醫(yī)內科學知識的自我構建能力與臨床思維能力的自主形成；以臨床醫(yī)學院為依托，建立臨床見習與病案討論相結合的臨床教學方法，強化臨床思維能力的培養(yǎng)；從而實現(xiàn)以人為核心思辨的中醫(yī)臨床思維能力的潛移默化式的多方面、系統(tǒng)化的培養(yǎng)。

2 中醫(yī)臨床思維能力的組成要素分析與知識體系構建

中醫(yī)內科學課程設置還是以病為核心進行知識的組織，不利于學生中醫(yī)思辨能力的培養(yǎng)。分析中醫(yī)臨床思維能力的構成要素，基于構成要素進行知識的重塑，以有利于中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)。影響中醫(yī)臨床思維的主要因素有專業(yè)知識、臨床能力、個人情感三方面。中醫(yī)臨床思維過程分為三個階段：診察病情(收集病情資料)、辨證、施治[3]。以中醫(yī)內科學為對象，設計《影響中醫(yī)思維的主要因素問卷調查》，通過對中醫(yī)學科的高校教師、臨床醫(yī)生進行問卷調查，進而基于問卷進行歸納、分析獲得中醫(yī)臨床思維能力的構成要素與情感要素?；谥嗅t(yī)臨床思維能力的構成要素與情感要素，分解中醫(yī)內科學的知識要點，利用能力要素構建知識體系。在病情資料收集階段的組成要素主要包括：能力方面，需要良好的語言表達能力，與患者的溝通能力，細致的觀察能力，望、聞、問、切等技能；情感方面，需要具備嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和對患者的同情心；臨床知識要點為：不同疾病的鑒別要點，各種疾病的臨床表現(xiàn)，人體正常的生理表現(xiàn)等。在辨證階段的能力包括整體分析、鑒別診斷、推斷病情能力，病案的書寫能力；需要具備的情感為靜心和細心；知識構成包括陰陽學說、五行學說、八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證等辨證方法，各科臨床疾病的病因、病變發(fā)生的機理、診斷標準、臨床表現(xiàn)等。在施治階段需要的能力要素包括醫(yī)療方案決策的能力、醫(yī)案的書寫、處方用藥等臨床技能；需要具備的情感為膽大心細和自信心；對應的知識構成為中醫(yī)內科學、中藥學、方劑學等內容。

3 基于中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)的教學方法研究

中醫(yī)內科學以深奧、枯燥的高度概括文字表述為主，雖然很多教師采用了多媒體技術、動畫手段，但還停留在課程內容的簡單直觀化，缺乏迎合時代要求、貼近社會實際、生活熱點的鮮活、生動醫(yī)療案例和呈現(xiàn)方式。因此需要構建生動、鮮活的多媒體中醫(yī)病案庫，以提高中醫(yī)內科學基礎知識的可讀性，進而保障教學質量和效益[4]。充分利用附屬臨床醫(yī)學院的中醫(yī)病案資源，收集大量的典型病案資源。病案采集參考朱文鋒《證素辨證學》[5]從望診、問診、聞診和按診四個方面進行病情采集，并附患者病情照片進行多媒體整合。進而按能力要素重構的課程知識模塊進行改造重組，形成中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)的知識模塊、教學課件、素材資源庫等為學生服務。傳統(tǒng)的中醫(yī)內科學教學實施還是以課堂教學為主，注重教師的講，忽視學生中醫(yī)知識的自我建構能力的培養(yǎng)。在理論學習階段模擬臨床診療環(huán)境，增強學生對臨床醫(yī)療的感性認識，提高理論學習過程中的目的性、針對性。在專業(yè)課程學習中，采用導入式病案教學法，以人為核心進行病情收集能力的培養(yǎng)；以實際病案的診斷、分析、用藥過程為主線，打破以知識為主線的傳統(tǒng)教學方法，應用相互競爭性學習、相互合作性學習、伙伴性學習等方法，強調學習共同體間共享學習經驗，彼此幫助建構知識和掌握技能的能力。注重培養(yǎng)學生中醫(yī)臨床思維模式及“三能力”。

3.1 培養(yǎng)學生病情收集和診斷能力借助中醫(yī)臨床病案及各類多媒體手段模擬出患者就醫(yī)的真實環(huán)境，學生根據(jù)以人為核心的中醫(yī)診斷思路在此教學環(huán)境中反復訓練如何根據(jù)病案中提供的相關內容收集患者的病情信息，并以人為核心進行初步診斷。

3.2 培養(yǎng)學生病情分析的能力學生根據(jù)收集到的病情資料信息進行整理，以人為整體進行病因病機分析。由于中醫(yī)的辨證系統(tǒng)較多如臟腑辨證、經絡辨證、八綱辨證及氣血津液辨證等。初學者容易出現(xiàn)辨證上的迷惑，無法選擇適合的辨證體系。因此，在學生分析的過程中，教師進行適當引導，根據(jù)經驗提供該病案較為合適的辨證體系，讓學生有清晰的辨證思路。選擇較為常用的五臟辨證結合經絡辨證、八綱辨證和氣血津液辨證進行病情分析。并且在此過程中可以結合PBL教學法等方法，以充分激發(fā)學生的學習熱情，拓展思路。學生根據(jù)上述辨證體系可以初步分析疾病的病位（五臟六腑、經絡、表里）、病性（陰陽虛實寒熱）和病機（發(fā)病的整個過程）。

3.3 培養(yǎng)學生處方用藥的能力改變學生以往病案學習以病和對應證型找方劑的思維模式，根據(jù)以人為整體分析的病位、病性和病機，選擇適合患者的個性化方劑或者方藥。需要學生復習中藥和方劑學的內容，特別是常用中藥的藥性、藥效、歸經和方劑所對應的證。如該患者辨為肝郁脾虛證，那么方藥方面可以選擇入肝經和脾經的藥物，如柴胡、白芍入肝經，白術、山藥入脾經，或者選擇治療肝郁脾虛證較為典型的方劑如逍遙丸進行加減。

4 在臨床實踐中強化中醫(yī)臨床思維能力

中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)重點在于理論與實踐相結合，目前中醫(yī)內科學的相關課程很多學校雖然由附屬臨床醫(yī)學院承擔，但是未根據(jù)中醫(yī)學的基本特點，充分發(fā)揮出臨床醫(yī)學院在人才培養(yǎng)中的優(yōu)勢作用。因此，針對中醫(yī)內科學的課程特點，以筆者所在的附屬臨床醫(yī)學院為依托，通過臨床見習與病案討論相結合的模式來強化實踐教學體系。構建中醫(yī)學習興趣小組，采用學校、醫(yī)院的雙導師制，進行針對性的人才培養(yǎng)。并制定了規(guī)范化的臨床學習過程管理辦法。

5 總結

本文以中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)為目的，以中醫(yī)內科學為載體，分析能力培養(yǎng)要素，構建多階段系統(tǒng)性的教學方法；以病案教學為手段，通過構建不同形式的學習共同體，培養(yǎng)學生知識的自我構建能力；以臨床醫(yī)學院為依托，建立臨床見習與病案庫討論相結合的臨床教學方法；從而實現(xiàn)以人為核心思辨的中醫(yī)臨床思維能力的潛移默化式的多方面、系統(tǒng)化的培養(yǎng)。進而緩解中醫(yī)人才“西醫(yī)化”的問題，有效解決傳統(tǒng)教學過程中重教師的“教”，輕學生的“學”的問題，以及傳統(tǒng)教學理論脫離實際的問題。

[1]汪悅，金桂蘭，朱震.淺析培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維的關鍵要素[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2012，10（24）：73-74.

[2]郭羿辰，林墾，譚漪.《中醫(yī)內科學》實踐教學“1+1”模式對于培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維能力的探討[J].成都中醫(yī)藥大學學報（教育科學版），2012，14 (2):7-8.

[3]章紅英.影響中醫(yī)臨床思維的主要因素分析[J].北京中醫(yī)藥，2002，21（3）：177-179.

[4]張珊珊.多維教學病例庫在中醫(yī)內科學教學中的構建與應用[J].創(chuàng)新科技導報，2012（4）:171.

[5]朱文鋒.證素辨證學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:91-162.

Study on the Teaching Method of Internal Medicine of Traditional Chinese Medicine Based on the Cultivation of Clinical Thinking Ability of Traditional Chinese Medicine

LIN Jia,ZHENG Feng,LIN Yanyu,WU Yan
(DepartmentofInternalMedicineofTCM,theAffiliatedPeople'sHospitalofFujianUniversityofTraditionalChineseMedicine,Fuzhou350004,China)

In view of generally lack of clinical thinking ability of TCM of medical students,combined with"holistic viewpoint" and"treatment based on syndrome differentiation"of the characteristics of TCM,teaching methods of internal medicine of TCM to promote the students'TCM clinical thinking abilities were studied.Firstly,we constructed modular knowledge system by analyzing the elements of TCM clinical thinking ability.Secondly,we constructed learning community based on case teaching method to realize self-construction of TCM clinical thinking ability.Finally,based on school of clinical medicine,clinical probation with medical record discussion method was used to promote the students'TCM clinical thinking abilities.

clinical thinking of traditional Chinese medicine;teaching method;Internal Medicine of Traditional Chinese Medicine

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.06.006

1672-2779（2017）-06-0012-03

：張文娟本文校對：陳以君

2016-12-23）

福建省教育科學“十二五”規(guī)劃課題基金資助【No：FJJKCG14-116】