高兵兵唐智

（1遼寧省大連市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，大連116000；2遼寧省瓦房店市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，瓦房店116300）

張有民運(yùn)用升陽益胃湯臨床心得

高兵兵1唐智2

（1遼寧省大連市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，大連116000；2遼寧省瓦房店市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，瓦房店116300）

大連市中醫(yī)醫(yī)院張有民主任醫(yī)師是遼寧省名醫(yī)，遼寧省中醫(yī)藥學(xué)會仲景學(xué)說專業(yè)委員會副主任委員，熟讀《傷寒論》《金匱要略》等中醫(yī)各家經(jīng)典，在臨床治療中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，遣方用藥，獨(dú)具匠心。運(yùn)用升陽益胃湯治療臨床疑難雜癥，療效顯著，收獲頗豐。

升陽益胃湯；臨床心得；張有民；月經(jīng)不調(diào)；痿證；耳鳴；泄瀉

升陽益胃湯出自金元時期著名醫(yī)學(xué)大家李東垣《脾胃論·肺之脾胃虛論》篇。“脾胃之虛，怠惰嗜臥，四肢不收。時值秋燥令行，濕熱少退，體重節(jié)痛，口苦舌干，食無味，大便不調(diào)，小便頻數(shù)，不嗜食，食不消。兼見肺病，灑淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和，乃陽氣不伸故也”[1]。方中用黃芪、人參、炙甘草健脾補(bǔ)益肺氣；柴胡、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活升清陽以燥濕；用白術(shù)、茯苓、清半夏、橘皮益胃化濕，使?jié)袢ザ枤馍l(fā)；黃連苦寒以清熱祛濕；澤瀉引導(dǎo)濕熱從小便而解；芍藥苦酸和營收斂，斂肺氣并能制約柴胡、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活的辛燥。加生姜、大棗同煎，可溫胃散寒健脾，生姜、羌活、獨(dú)活與黃連共同起到辛開苦降的作用，更好地恢復(fù)脾胃升降功能。張有民主任醫(yī)師運(yùn)用此方，治療由脾胃虛弱、濕邪困脾引起的許多疑難雜癥，多獲良效，現(xiàn)介紹如下。

案1停經(jīng)。楊某，女，18歲。2015年3月23日初診：患者因停經(jīng)3月余，由其母親帶來就診。平素體質(zhì)較弱，又在高三學(xué)習(xí)壓力大，常覺疲勞。又因體型偏胖，因愛美之心而自服減肥藥，致使停經(jīng)。在西醫(yī)婦科檢查后，未見異常，建議口服雌激素類藥物，其母親拒絕西藥治療，故來診?；颊咦愿猩衿７αΓ洃浟Σ?，納差，大便微溏，排便乏力，小便可。舌質(zhì)胖淡，苔薄白膩，邊有齒痕，脈細(xì)、沉取無力。證屬脾虛濕盛，化源不足。治以益氣升陽，健脾化濕為法，方用升陽益胃湯加減：生黃芪15 g，茯苓20 g，陳皮15 g，柴胡10 g，黨參10 g，白術(shù)15 g，清半夏10 g，白芍15 g，澤瀉10 g，羌活10 g，防風(fēng)10，雞內(nèi)金10 g，焦神曲10，焦麥芽10 g，炙甘草10 g，砂仁(后下)6 g，黃連5 g，川芎10 g，生姜10 g，大棗2個。7劑，每日1劑，水煎服。并囑避免勞累，停服減肥藥，忌食用油膩食物，保持情緒穩(wěn)定。

3月30日二診：患者訴上次服藥后1周后，月經(jīng)仍未至，但疲勞倦怠較前好轉(zhuǎn)，疲勞感減輕，食欲增加。于初診方加益母草10 g，熟地黃20 g，當(dāng)歸10 g，以養(yǎng)血活血。再服用7劑。

4月6日三診：患者訴4月2日月經(jīng)恢復(fù)，但月經(jīng)量偏少，持續(xù)3天后停止，并自訴月經(jīng)恢復(fù)后，思想壓力減輕，情緒好轉(zhuǎn)，食欲恢復(fù)，疲憊感減輕。繼續(xù)服用7劑，后停用，改口服歸脾丸鞏固治療，隨訪半年，患者經(jīng)期持續(xù)正常。

按：老師認(rèn)為，辨證首先應(yīng)明確虛實(shí)寒熱，本案患者平素身體較弱，加之高三學(xué)習(xí)勞累，又服用減肥藥，耗傷正氣，脾胃已傷，化源不足，而出現(xiàn)月經(jīng)停經(jīng)的情況。脾胃虛弱又會導(dǎo)致濕邪不化，加重病情。故以升陽益胃湯益氣升陽，健脾化濕，更加入益母草，熟地，當(dāng)歸等養(yǎng)血活血，雞內(nèi)金等健脾胃，助運(yùn)化，改善食欲。方藥切中病機(jī)，故療效顯著。

案2重癥肌無力。劉某，女，45歲。2016年10月8日初診：因雙眼瞼抬舉無力，四肢倦怠乏力5個月，診斷為重癥肌無力，胸腺瘤，并行胸腺瘤切除術(shù)，術(shù)后口服溴吡斯的明片。該患平素經(jīng)常工作至凌晨，飲食上嗜食肥甘厚味，多飲酒，性格上多思善慮，就診時見：眼瞼，四肢倦怠乏力，朝輕暮重，進(jìn)食后易腹脹，面色不華，大便溏，每日3~4次，小溲黃，寐不寧，舌淡胖，苔白薄膩，脈沉無力。中醫(yī)辨證為痿證，處以升陽益胃湯，方藥如下：黨參15 g，白術(shù)10 g，黃芪30 g，清半夏10 g，陳皮10 g，茯苓20 g，澤瀉10 g，防風(fēng)10 g，羌活10 g，柴胡10 g，白芍10 g，生姜10 g，黃連5 g，竹葉5 g，大棗2個。7劑，每日1劑，水煎服。并囑作息規(guī)律，避免勞累，清淡飲食，戒酒，并適當(dāng)活動等。

2016年10月15日二診：雙眼瞼抬舉無力，四肢倦怠乏力較前緩解，小溲已無發(fā)黃，原方中去竹葉，加薏苡仁30 g，白蔻仁10 g，杏仁10 g，以加強(qiáng)健脾除濕之力。

2016年10月22日三診：平素日常活動基本正常，只有在勞累后覺眼瞼抬舉和四肢稍有無力，大便溏明顯好轉(zhuǎn)，小便正常，食欲略差，上方中加雞內(nèi)金10 g，健脾消食。又續(xù)服7劑，后口服補(bǔ)中益氣丸，以鞏固療效。近來回訪，病情平穩(wěn)。

按：本例患者西醫(yī)診斷明確，中醫(yī)辨證要點(diǎn)在眼瞼，四肢無力，皆為脾所主，患者飲食上嗜肥甘，多飲酒，性格上多思善慮，生活上過度勞累，均造成脾氣大傷，痰濕內(nèi)生，清陽不升，故眼瞼，四肢乏力。運(yùn)化無力則納差脘痞，脈沉無力，舌淡胖、苔薄白膩，亦脾虛濕勝之象。正如東垣論“濕勝”證尤為精辟:“四肢煩滿，肢節(jié)疼煩難以屈伸，身體沉重，煩心不安，四肢懶倦，口失滋味，腹難舒伸”[1]。用升陽益胃湯益氣健脾升陽除濕。囑患者適當(dāng)活動，取其小役形體，使胃與藥得轉(zhuǎn)運(yùn)升發(fā)之意。藥證合拍故獲效。

案3耳鳴。湯某，男，74歲。2016年7月4日初診。耳鳴7月余，耳中如有蟬鳴，日夜不休，伴有失眠，頭昏沉，四肢倦怠乏力，心煩，口苦，大便溏，小便黃，舌淡暗胖大，苔白膩，脈沉而無力。此為脾虛不運(yùn)，清陽不升，濁氣上蒙所致，處以升陽益胃湯，方藥如下：黨參10g，白術(shù)15 g，黃芪30 g，清半夏10 g，陳皮10 g，茯苓20 g，澤瀉10 g，防風(fēng)10 g，羌活10 g，柴胡10 g，白芍10 g，生姜10 g，黃連5 g，黃芩10 g，大棗2個。7劑，每日1劑，水煎服。并囑調(diào)節(jié)情緒，白天適當(dāng)活動。

2016年7月11日二診：耳鳴有所改善，每晚睡眠時間較前延長，仍覺四肢倦怠，心煩，方藥中加蒼術(shù)10 g，薏苡仁30 g健脾除濕，蓮子心5 g清心除煩。

2016年7月18日三診：耳鳴明顯減輕，睡眠有所改善，每晚能睡眠約3~4小時，四肢倦怠，心煩等癥狀亦緩解。

按：《內(nèi)經(jīng)》云：“清陽出上竅”“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”[2]。此為老年患者，脾胃受損，濕濁內(nèi)生，壅遏清陽，清陽不能上行濡養(yǎng)，則九竅為之不利。用升陽益胃湯，濕濁去，則清陽升，九竅為之通利，故療效顯著。

案4腸息肉術(shù)后。梁某，女，51歲。

2016年4月4日初診：主訴近1年來腹瀉時作，每日排便約3~5次，水谷不化，多在進(jìn)食油膩，或者情緒緊張時易排便，排便前有腹痛，腹中作響，排便后腹痛緩解。約半年前在其他醫(yī)院，腸鏡檢查為腸息肉，并切除2個息肉，病理為腺瘤樣息肉。術(shù)后腹痛緩解，但每日仍多次腹瀉，影響日常生活，自覺苦不堪言，曾服用思密達(dá)、整腸生等藥物，無明顯效果。經(jīng)他人介紹，來我院就診，嘗試中醫(yī)治療?；颊咂綍r覺周身乏力，頭暈，頭痛，身體消瘦，口干，口苦，不欲飲食，小便色黃有味，大便溏，不成形，水谷不化，寐不寧，舌質(zhì)淡暗，舌苔白膩，左手脈弦細(xì)，右手脈沉無力。辨證屬于脾虛濕盛，同時又有下焦?jié)駸崽N(yùn)結(jié)，治以健脾除濕，升陽止瀉，佐以清利濕熱，方用升陽益胃湯，方藥如下：黨參15g，炒白術(shù)20 g，黃芪30 g，清半夏10 g，陳皮10 g，茯苓20 g，澤瀉10 g，防風(fēng)10 g，羌活10 g，柴胡10 g，白芍10 g，生姜10 g，黃連5 g，黃芩10 g，竹葉10 g，大棗2個。每日1劑，水煎服。注意飲食，避免生冷、油膩食物。

2016年4月18日二診：服用上方14劑后，腹瀉減少，每次約排便2~3次，稍稀，無腹痛，小便顏色轉(zhuǎn)為淡黃，食欲增加，乏力亦好轉(zhuǎn)，此為下焦?jié)駸釢u去，胃氣漸復(fù)，上方中去竹葉、黃芩，加蔻仁10 g，薏苡仁30 g，增加健脾除濕的力度。

2016年4月28日三診：腹瀉明顯減少，每次約排便1~2次，為軟便，無腹痛，飲食基本正常，無頭暈頭痛，睡眠改善，效不更方，繼續(xù)服用上方1月，隨診大便基本正常。

按：此患者為腸息肉患者，息肉雖切除，卻易反復(fù)發(fā)作，西醫(yī)沒有有效預(yù)防用藥。中醫(yī)對于這種反復(fù)發(fā)作的疾病有很好的療效。該患中醫(yī)診斷為泄瀉，特征是水谷不化，倦怠乏力，口干苦，小便黃。正如《內(nèi)經(jīng)》云：“清氣在下則生飧泄”；《難經(jīng)》云“濕多成五泄”。老師認(rèn)為患者以本虛標(biāo)實(shí)為主，脾虛為本，濕邪為標(biāo)，導(dǎo)致本病的反復(fù)發(fā)作。脾虛則運(yùn)化失司，水濕內(nèi)生，則大便不成形，濕困脾胃，則飲食欠佳；而患者感頭暈頭痛，亦由于清氣不能上榮清竅所致，故用升陽益胃湯主治而痊愈。

體會：中醫(yī)理論認(rèn)為脾胃為后天之本，氣血生化之源，是人體氣機(jī)升降出入的樞機(jī)所在。臨床凡屬脾胃氣虛，中氣不運(yùn)，清濁逆亂，陰火上乘引起的多種急慢性虛損性疾病，盡管癥狀繁雜，虛實(shí)夾雜、寒熱錯雜，特別合并水濕方面異常表現(xiàn)時，均可選用升陽益胃湯加減治療。其核心是運(yùn)用“升降沉浮補(bǔ)瀉用藥法”，調(diào)整全身性氣機(jī)，其內(nèi)涵更有待于進(jìn)一步挖掘，并更好服務(wù)于臨床。

[1]李東垣.脾胃論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:16，41.

[2]內(nèi)經(jīng)[M].王洪圖，主編.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:576.

Clinical Experience of ZhangYoumin in Using Shengyang Yiwei Decoction

GAO Bingbing1,TANG Zhi2
(1.Department of Encephalopathy,Dalian Hospital of TCM,Liaoning Province,Dalian 116000,China;
2.Department of Internal Medicine,Wafangdian Hospital of TCM,Liaoning Province,Wafangdian 116300,China)

Zhang Youmin,Chief Physician of Dalian hospital of TCM,is famous docter of Liaoning Province,and is vice chairman of Specialized Committee Zhongjng theory of traditional Chinese medicine of Liaoning Province.He is familiar with Treatise on Cold Pathogenic Diseases and Synopsis of Golden Chamber,and has rich experience.He is good at treating common and stubborn diseases with Shengyang Yiwei decoction,and achieved good results.Now we shall introduce the experience as follows.

Shengyang Yiwei decoction;clinical experience;Zhang Youmin;irregular menstruation;Wei syndrome;tinnitus;diarrhoea

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.07.034

1672-2779（2017）-07-0075-02

：李海燕本文校對：江紅

2016-12-13）