蔣小娟，趙孝英，袁小麗，李 靜，王賢華，劉 蕾

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護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理模式在埃博拉診療中心留觀病房的應(yīng)用

蔣小娟1，趙孝英2，袁小麗3，李 靜4，王賢華5，劉 蕾6

（

） 埃博拉病毒（ebola virus）；留觀病房（observation ward）；風(fēng)險(xiǎn)管理（risk management）

埃博拉病毒?。‥bola virus disease，EVD）屬于高傳染性、高致病性、高病死率的烈性傳染病，病死率45%～90%，平均為50%[1]。2014年初在西非暴發(fā)，以利比里亞、塞拉利昂、幾內(nèi)亞等國(guó)疫情最為嚴(yán)重。我國(guó)在疫情暴發(fā)之際，抽組解放軍醫(yī)療隊(duì)前往塞拉利昂、利比里亞等國(guó)進(jìn)行醫(yī)療援助,筆者作為第一批援利比里亞醫(yī)療隊(duì)員前往利比里亞首都蒙羅維亞開(kāi)展埃博拉患者救治活動(dòng)。醫(yī)療隊(duì)由第三軍醫(yī)大學(xué)及沈陽(yáng)軍區(qū)共同抽組，共164名隊(duì)員，由醫(yī)療、護(hù)理、后勤保障及行政管理人員組成，展開(kāi)運(yùn)營(yíng)了我國(guó)援建的首個(gè)100張床位埃博拉診療中心（Ebola treatment center，ETC）。ETC設(shè)立了門(mén)急診、留觀病區(qū)、治療病區(qū)、防疫洗消組、醫(yī)療保障組，并在此基礎(chǔ)上設(shè)立了專(zhuān)家督導(dǎo)組及防護(hù)督導(dǎo)組等兼職管理組。其中，留觀病房主要用于收治所有疑似或可能的患者，病員流動(dòng)大，病房?jī)?nèi)疾病不確定因素多，既有可能收治埃博拉患者，也有可能收治瘧疾、艾滋病等其他傳染病患者，為保障醫(yī)護(hù)人員及患者的安全，避免院內(nèi)感染，為更好提高患者的治愈率，順利完成中央軍委“打勝仗，零感染”的任務(wù)，醫(yī)療隊(duì)在埃博拉診療中心留觀病房開(kāi)展了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理模式，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 留觀病區(qū)擁有醫(yī)師12名，護(hù)士22名，利方護(hù)士10名，利方護(hù)工12名。2014-12-05 至2015-01-20，ETC累計(jì)接診患者達(dá)112 例，留觀病區(qū)收治65例，其中確診5例全部轉(zhuǎn)入治療病區(qū)，治愈確診3例，治愈率達(dá)60%。65例留觀時(shí)間在3～7 d，住院期間主要采取降溫、補(bǔ)液（包括口服和靜脈補(bǔ)液）、維持水電解質(zhì)平衡紊亂，止吐止瀉、預(yù)防繼發(fā)感染、心理護(hù)理及并發(fā)癥的對(duì)癥支持治療為主。

1.2 方法

1.2.1 建立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理人員架構(gòu) 建立醫(yī)療、護(hù)理、感控一體化的風(fēng)險(xiǎn)管理人員架構(gòu)，由專(zhuān)家組、醫(yī)療組長(zhǎng)、科室護(hù)士長(zhǎng)、防護(hù)督導(dǎo)組、當(dāng)班醫(yī)師護(hù)士組成，主要負(fù)責(zé)留觀病房存在和潛在風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)估和處理，優(yōu)化流程，持續(xù)改進(jìn)，保障患者及醫(yī)務(wù)人員的安全。

1.2.2 識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，建立風(fēng)險(xiǎn)管理方案 （1）感染風(fēng)險(xiǎn)，包括醫(yī)務(wù)人員及患者之間的感染。做好醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，嚴(yán)格按照衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制定的《埃博拉出血熱個(gè)人防護(hù)指南》穿著個(gè)人防護(hù)用具；建立醫(yī)務(wù)人員工作手冊(cè)、工作流程及工作內(nèi)容；減少進(jìn)入污染區(qū)的頻次、時(shí)間，進(jìn)入污染區(qū)前備齊物品、藥品，列好重點(diǎn)查房患者；進(jìn)入污染區(qū)必須兩人以上同行，控制停留在傳染病區(qū)的時(shí)間，做好相互監(jiān)督；布局合理，嚴(yán)格“三區(qū)兩帶兩線(xiàn)”[2]；做好進(jìn)入污染區(qū)后分工，1人手持0.5%含氯制劑噴壺，其余隊(duì)員操作或問(wèn)診，在隊(duì)員接觸患者后及時(shí)噴灑消毒；防護(hù)監(jiān)督組通過(guò)監(jiān)控及時(shí)糾正醫(yī)務(wù)人員在污染區(qū)工作及穿脫防護(hù)用具過(guò)程當(dāng)中不當(dāng)之處，及時(shí)提醒及補(bǔ)救?；颊叻矫鎸?shí)行單間、分區(qū)管理，疑似和可疑患者分開(kāi)收治，使用獨(dú)立衛(wèi)生間，不得離開(kāi)病房；醫(yī)務(wù)人員查房實(shí)行單向路線(xiàn)，實(shí)行一患者一手套一消毒，防止院內(nèi)感染。（2）環(huán)境污染風(fēng)險(xiǎn)。包括患者血液或體液污染；患者進(jìn)入清潔區(qū)；垃圾處置不當(dāng)；出院患者終末消毒不徹底等。做好保潔人員培訓(xùn)；建立病房分區(qū)保潔的內(nèi)容、路線(xiàn)；患者血液、體液處置方案；備齊各種清潔工具，一病房一拖把；備好血液或體液處理包，含吸附紙、含氯泡騰片、手套、垃圾袋等；配好的0.5%含氯制劑連接便池，直接進(jìn)行排泄物的處理；衛(wèi)生間設(shè)立0.5%含氯制劑水龍頭并做好明顯標(biāo)記，方便保潔人員工作。第二更衣室連接污染區(qū)的大門(mén)及污染區(qū)連接第一脫衣間的大門(mén)采用密碼鎖，僅工作人員知曉密碼，防止患者誤入清潔區(qū)。患者使用一次性用品，醫(yī)療廢棄物全部采用雙層黃色垃圾袋收集，密閉運(yùn)輸，定時(shí)收集，防止?jié)B漏和撒落，所有垃圾一律焚燒處理。建立患者出院后病房終末處理方案，并嚴(yán)格執(zhí)行。（3）建立應(yīng)急預(yù)案，防止突發(fā)事件。建立患者非計(jì)劃離院，患者進(jìn)入非污染區(qū)，醫(yī)務(wù)人員遇襲或暈倒在污染區(qū)，污染區(qū)內(nèi)設(shè)備、儀器、營(yíng)具損壞維修，病區(qū)發(fā)生火災(zāi)，停水停電，物資不足，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露等應(yīng)急預(yù)案，在ETC運(yùn)行前充分演練，提升醫(yī)護(hù)人員的應(yīng)急處突能力。（4）評(píng)估護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控內(nèi)容，確?；颊甙踩Ｖ贫ㄗo(hù)理風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控指標(biāo)：感染風(fēng)險(xiǎn)、用藥安全、藥物外滲、壓瘡、跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)、飲食飲水安全、患者溝通、患者運(yùn)送等項(xiàng)目，制定相應(yīng)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理方案，將每位患者納入監(jiān)控指標(biāo)，除定期進(jìn)入污染區(qū)巡查、治療護(hù)理外，通過(guò)病房監(jiān)控和傳呼系統(tǒng)隨時(shí)觀察患者情況并溝通，做好隨時(shí)進(jìn)入污染區(qū)護(hù)理患者的準(zhǔn)備。（5）避免交流障礙，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患溝通，獲取正確的信息。病區(qū)內(nèi)工作人員包括中方和利方人員，患者來(lái)自蒙羅維亞及其周邊地區(qū)，而利比里亞的主要官方語(yǔ)言是英語(yǔ)，但部分邊遠(yuǎn)地區(qū)患者不懂英文，而正確的信息獲取對(duì)治療和護(hù)理存在正相關(guān)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員語(yǔ)言培訓(xùn)非常重要。通過(guò)集中培訓(xùn)、晨交班，發(fā)放常用查房、問(wèn)候用語(yǔ)小冊(cè)子等形式加強(qiáng)語(yǔ)言培訓(xùn)；每班配備兩名利方工作人員，進(jìn)入污染區(qū)工作期間，對(duì)不懂英文的患者由利方工作人員充當(dāng)翻譯的角色，以便及時(shí)正確地了解患者的情況，給予合適的治療護(hù)理，提高治愈率。

1.3 結(jié)果 開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)管理模式期間，留觀病房收治患者65例，5例確診轉(zhuǎn)入治療病區(qū)繼續(xù)治療，死亡2例，治愈3例，治愈率60%。在收治期間，無(wú)醫(yī)務(wù)人員在污染區(qū)暈倒、遇襲情況發(fā)生，防護(hù)督導(dǎo)組發(fā)現(xiàn)在脫衣過(guò)程中存在60余起不恰當(dāng)情況，及時(shí)制止并處置；保潔人員按照工作內(nèi)容、工作流程保潔，垃圾處置，病房終末消毒，無(wú)環(huán)境污染情況發(fā)生；留觀病區(qū)患者未出現(xiàn)交叉感染情況；2例患者試圖逃離病區(qū)，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，及時(shí)處理。在長(zhǎng)達(dá)2個(gè)月的埃博拉患者收治工作后，經(jīng)過(guò)21 d的隔離觀察期，164名醫(yī)務(wù)人員無(wú)一人感染，實(shí)現(xiàn)了“零感染”目標(biāo)。

2 討 論

埃博拉診療中心留觀病房是連接門(mén)診與治療病區(qū)的重要通道，收治所有疑似患者，人員流動(dòng)性大，既可能收治埃博拉患者，也可能收治其他疾病患者，交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)大。而且EVD為烈性傳染病，接觸傳播是本病最主要的傳播途徑，通過(guò)接觸患者和被感染動(dòng)物的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物而被感染，空氣傳播可能性不大[3,4]。醫(yī)護(hù)人員和密切接觸患者的人員為高易感人群。如何控制傳染源，切斷傳播途徑；如何避免醫(yī)護(hù)人員及患者交叉感染；如何在污染區(qū)開(kāi)展工作；如何處理突發(fā)事件；如何評(píng)估及監(jiān)控患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)；如何解決中利兩方人員語(yǔ)言、文化、宗教信仰的差異都是亟待解決的問(wèn)題[5-7]。因此，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理模式尤為重要。

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理模式是指醫(yī)院通過(guò)對(duì)已有及潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別及科學(xué)分析，并系統(tǒng)地制定護(hù)理措施以防范和減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的傷害，提高護(hù)理質(zhì)量[4]。在ETC留觀病房開(kāi)展護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理模式，建立風(fēng)險(xiǎn)管理組織架構(gòu)，識(shí)別工作中的風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)感染風(fēng)險(xiǎn)；環(huán)境污染風(fēng)險(xiǎn)；突發(fā)事件；患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)；溝通障礙等建立相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理方案[8,9]。完善工作職責(zé)、工作內(nèi)容、工作流程；制定防護(hù)服穿脫流程、污染區(qū)工作制度；患者管理制度；防護(hù)監(jiān)督制度；病房環(huán)境消毒制度，保潔工作程序、內(nèi)容、路線(xiàn)；病房終末消毒制度；醫(yī)療廢棄物處理制度；建立應(yīng)急預(yù)案，防止突發(fā)事件；評(píng)估護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控內(nèi)容，確?；颊甙踩?；避免交流障礙，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患溝通，獲取正確的信息，取得了較好的效果，保障了醫(yī)療護(hù)理工作的順利開(kāi)展，確保醫(yī)務(wù)人員及患者安全，實(shí)現(xiàn)“零感染”既定目標(biāo)[10,11]。

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（2016-08-11收稿 2017-03-24修回）

（本文編輯 孫秀明）

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10.13919/j.issn.2095-6274.2017.07.014

400042 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所：1.乳腺甲狀腺血管外科，2.心外科，3.健康管理中心，4.呼吸科，5.產(chǎn)科，6.護(hù)理部

劉 蕾，E-mail: ttcrystalma@163.com