喬淑琴 李辰(通訊作者)

730050甘肅省蘭州市第一人民醫(yī)院眼科

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷因素及保護(hù)措施分析

喬淑琴 李辰(通訊作者)

730050甘肅省蘭州市第一人民醫(yī)院眼科

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的出現(xiàn)大大降低了老年性白內(nèi)障的致盲率，因其切口小、反應(yīng)輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在臨床廣泛應(yīng)用，且逐漸從復(fù)明手術(shù)發(fā)展為以改善視功能為目的的屈光性手術(shù)，但同時(shí)伴隨的角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷，引起角膜水腫、角膜混濁，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)角膜內(nèi)皮失代償?shù)炔l(fā)癥，對(duì)該手術(shù)方式的進(jìn)一步發(fā)展提出巨大挑戰(zhàn)。故如何減少術(shù)中及術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，成為廣大臨床工作者研究重點(diǎn)。本文針對(duì)各種可引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷的因素進(jìn)行綜述，并討論相應(yīng)解決方法。

白內(nèi)障；角膜內(nèi)皮細(xì)胞；超聲乳化手術(shù)

白內(nèi)障在我國(guó)是首要致盲原因。目前隨著社會(huì)人群老齡化，我國(guó)白內(nèi)障患病率逐漸上升。迄今為止，手術(shù)治療仍是各種類型白內(nèi)障的主要治療方法。隨著眼科顯微技術(shù)的發(fā)展，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)以其切口小、反應(yīng)輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)成為世界公認(rèn)最先進(jìn)、臨床應(yīng)用最廣泛的手術(shù)方式。但伴隨該手術(shù)方式的推廣以及手術(shù)量的增加，隨之而來的并發(fā)癥逐漸被臨床醫(yī)師所重視，其中最受關(guān)注的一類并發(fā)癥為角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。在白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中，引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷的因素較為復(fù)雜，現(xiàn)就所涉及因素綜述如下。同時(shí)將筆者在長(zhǎng)期行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中最大限度降低角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度的經(jīng)驗(yàn)同大家分享。

術(shù)中角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷因素

表面麻醉劑：奧布卡因是一種作用迅速、擴(kuò)散面廣且組織穿透力較強(qiáng)的新型表面麻醉劑，被廣泛應(yīng)用于各種臨床眼科手術(shù)。樊廷俊等用不同濃度奧布卡因處理體外培養(yǎng)的人角膜內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)現(xiàn)[1]：隨奧布卡因濃度逐漸增大可不同程度地引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)細(xì)胞皺縮、胞內(nèi)空泡化、質(zhì)膜通透性增大、染色質(zhì)凝縮、凋亡小體和DNA片斷化等典型的細(xì)胞凋亡特征，具有濃度和時(shí)間依賴性。臨床使用濃度4 g/L時(shí)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的誘導(dǎo)凋亡作用最大，處理1 h后角膜內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡率高達(dá)100%。該研究間接提示奧布卡因?qū)Π變?nèi)障超聲乳化手術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度有一定影響。

手術(shù)切口：目前超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)切口分為鞏膜隧道切口和透明角膜切口兩種。有報(bào)道稱鞏膜隧道切口術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞的丟失率大于透明角膜切口[2]。但Beltrame等發(fā)現(xiàn)在同樣長(zhǎng)度下角膜切口的內(nèi)皮細(xì)胞丟失率大于鞏膜隧道切口[3]。當(dāng)然也不排除與術(shù)者手術(shù)熟練程度相關(guān)。隨著屈光性人工晶狀體手術(shù)時(shí)代的到來，最大限度地縮小手術(shù)切口、盡可能地獲得術(shù)后最佳視功能，成為超聲乳化手術(shù)的目標(biāo)。微切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)(可分為同軸和雙軸微切口)成為當(dāng)今的研究熱點(diǎn)。2007年Kahraman等通過3.2 mm同軸與1.4 mm雙軸白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)切口比較[4]，認(rèn)為雙軸組的角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失多于同軸組。Lee等通過1.8 mm和2.2 mm微切口的同軸白內(nèi)障超聲乳化的對(duì)比[5]，認(rèn)為1.8 mm組角膜內(nèi)皮細(xì)胞的丟失更多。不同切口比較，切口越小，角膜內(nèi)皮細(xì)胞的丟失會(huì)增多，這也可能與切口過小，不利于手術(shù)操作，相應(yīng)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)等因素有關(guān)。

超聲能量控制：超聲波對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷和角膜水腫的程度，與手術(shù)中所用的累加能量復(fù)合參數(shù)(AECP)的大小成正比[6-8]。AECP的使用量與晶狀體核硬度成正相關(guān)，晶狀體核越硬，則術(shù)中需使用的AECP量越大。因此，盡量避免過硬晶狀體核進(jìn)行超乳，是減少術(shù)中AECP使用量的根本。

手術(shù)操作：術(shù)中操作對(duì)于角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷程度也有影響。術(shù)中保持前房穩(wěn)定，可盡量減少超聲波對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷。同時(shí)，超乳頭與角膜之間的距離以及能量發(fā)出的角度均與角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度有正相關(guān)性[9-11]。

灌注液：目前臨床常用的灌注液包括平衡鹽液(BSS)及乳酸林格氏液(LR)。兩者對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞均有一定程度的損傷，BSS損傷小于LR[12]。但國(guó)外也有研究報(bào)道，遠(yuǎn)期觀察兩者對(duì)于角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13]。另一方面，臨床有報(bào)道稱[14]，當(dāng)灌注液流量過大、灌注時(shí)間過長(zhǎng)或灌注沖洗時(shí)眼內(nèi)壓過高等均可引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷。

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中減少角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷

術(shù)前綜合評(píng)估：術(shù)前從各個(gè)方面綜合評(píng)估患者病情尤為重要。術(shù)前需詳細(xì)詢問病史，如全身疾病史(糖尿病、慢性腎衰等)、眼部病史(青光眼、高度近視、葡萄膜炎等)、眼部手術(shù)史(抗青光眼手術(shù)、玻璃體切割術(shù)等)，存在上述病史白內(nèi)障患者與同類無上述病史的白內(nèi)障患者相比較術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞的數(shù)量及質(zhì)量均較差，故術(shù)前需詳細(xì)檢查，術(shù)中根據(jù)情況隨時(shí)調(diào)整各項(xiàng)參數(shù)。晶狀體核硬度是決定超聲乳化能量大小與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短的主要因素。馬烈等對(duì)核硬度、超聲乳化時(shí)間和累積釋放能量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析[15]，得出對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷最危險(xiǎn)因素是核硬度和超聲乳化時(shí)間，即核分級(jí)越高、超聲乳化時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)角膜內(nèi)皮損傷越嚴(yán)重。此外，術(shù)前常規(guī)行角膜內(nèi)皮計(jì)檢查角膜中央部分的內(nèi)皮細(xì)胞，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞密度進(jìn)行分析，針對(duì)核硬度Ⅳ、Ⅴ級(jí)且角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低的白內(nèi)障患者需慎重考慮手術(shù)方式。若選用超聲乳化手術(shù)則手術(shù)者要具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和高超的技巧，在術(shù)中及術(shù)后采取相應(yīng)措施避免引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，盡可能減少角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失。

術(shù)中手術(shù)切口不可過小，需與自身操作水平相適應(yīng)。若一味追求小切口，而自身操作水平有限，反而延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，加重了角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度。手術(shù)操作盡量遠(yuǎn)離角膜，超乳頭斜面向下使溢出的能量盡量遠(yuǎn)離角膜內(nèi)皮。對(duì)于低角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度的患者，術(shù)中應(yīng)降低灌注瓶高度和灌注速度，盡量減少高灌注及核碎片與核微粒對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷。針對(duì)不同的晶狀體核硬度適當(dāng)調(diào)整超聲能量，對(duì)于過硬晶狀體核盡量避免行超聲乳化。采用周邊放射狀劈核、快速擠壓劈核等機(jī)械碎核方法和使用微脈沖、扭轉(zhuǎn)擺動(dòng)碎核技術(shù)等能量輸出模式可大大減少AECP的使用量，進(jìn)而減少角膜內(nèi)皮損傷。術(shù)中使用軟殼技術(shù)保護(hù)眼內(nèi)組織，可有效保護(hù)角膜內(nèi)皮，拓寬了超聲乳化手術(shù)適應(yīng)證，提高手術(shù)安全性。

局部用藥：目前奧布卡因是否存在角膜內(nèi)皮損傷，臨床雖然無相關(guān)報(bào)道，但體外實(shí)驗(yàn)間接反映兩者關(guān)系。故手術(shù)過程中應(yīng)注意奧布卡因使用頻次。重組人表皮生長(zhǎng)因子對(duì)角膜表皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞的分裂、增生以及移行具有較強(qiáng)的促進(jìn)作用。研究表明，應(yīng)用重組人表皮生長(zhǎng)因子滴眼液可有效提高術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)的恢復(fù)速度[16]，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也相對(duì)較低。術(shù)后炎性反應(yīng)可釋放炎性介質(zhì)及化學(xué)毒素，對(duì)角膜內(nèi)皮有損傷作用，同時(shí)術(shù)后反應(yīng)所致后彈力層皺褶，使內(nèi)皮細(xì)胞在后彈力層附著力下降，內(nèi)皮細(xì)胞更易丟失。故術(shù)后適當(dāng)使用滴眼液控制眼內(nèi)炎性反應(yīng)對(duì)減少術(shù)后角膜內(nèi)皮損傷同樣重要。

綜上所述，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷是多種因素同時(shí)作用的效果，如何減少手術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷，需要從多方面加以注意。手術(shù)醫(yī)師不僅要熟練掌握手術(shù)操作技巧，而且在術(shù)前必須綜合分析患者病情，了解其角膜內(nèi)皮細(xì)胞的功能，針對(duì)不同患者選擇正確的手術(shù)方式。在此基礎(chǔ)上，如何更進(jìn)一步加強(qiáng)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)措施，還需要廣大臨床眼科醫(yī)師及基礎(chǔ)研究人員共同努力。

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Analysis of corneal endothelial cell damage factor and protective measures in phacoemulsification

Qiao Shuqin,Li Chen(Corresponding author)
Department of Ophthalmology,the First People's Hospital of Lanzhou City,Gansu Province 730050

The emergence of phacoemulsification greatly reduces the senile cataract blindness rate.Because of the small incision,light response,quick recovery after surgery,phacoemulsification is widely applied in clinical surgery,and gradually develop from choosing surgery to improve visual function for the purpose of refractive surgery,but at the same time,phacoemulsification accompanied by a series of complications,such as corneal endothelial injury and cause corneal edema,corneal opacity,or even corneal endothelial decompensation.These complications make huge challenge to the further development of the operation way,therefore,how to reduce intraoperative and postoperative corneal endothelial cell loss is a majority of clinicians research priorities.This paper summarized various factors which can cause corneal endothelial cell damage,and discuss the corresponding solution.

Cataract;Corneal endothelial cells;Phacoemulsification surgery

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.31.6