孫艷紅

100078北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院眼科

全科規(guī)培生眼科疾病診療思維的培養(yǎng)

孫艷紅

100078北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院眼科

全科醫(yī)學(xué)是綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才。全科規(guī)培生不可能有足夠的學(xué)習(xí)時(shí)間和實(shí)踐機(jī)會(huì)達(dá)到專業(yè)眼科住院醫(yī)師水平，如何在短時(shí)間內(nèi)使全科規(guī)培生掌握眼科疾病診療技能，本文進(jìn)行了綜述。

全科醫(yī)生；規(guī)培生；眼科疾病

一般認(rèn)為，人類＞80%的外界信息通過(guò)視覺提供[1]。全身及眼部各種疾病均易造成視功能的損害，因此要特別重視提高全科醫(yī)生對(duì)眼科常見疾病的臨床診治水平。全科醫(yī)學(xué)是綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科等于一體，其范圍涵蓋了各種年齡、性別、各個(gè)器官系統(tǒng)以及各類疾病。全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，主要在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供預(yù)防保健、常見病及多發(fā)病的診療和轉(zhuǎn)診、急危重癥患者的院前急救與轉(zhuǎn)診、患者康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)[2]。

全科規(guī)培生眼科帶教老師面臨的挑戰(zhàn)

眼科疾病作為可以預(yù)防和早期治療的疾病，帶教老師應(yīng)當(dāng)使全科規(guī)培生掌握他們回到基層后依舊可行的實(shí)用技術(shù)。但是全科醫(yī)學(xué)是一門綜合性的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科。服務(wù)的內(nèi)容非常寬泛。它不僅涉及內(nèi)、外、婦、兒等?？频姆?wù)內(nèi)容，而且還涉及行為科學(xué)、心理學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等學(xué)科領(lǐng)域的內(nèi)容[3]?？梢娙漆t(yī)生不可能有足夠的學(xué)習(xí)時(shí)間和實(shí)踐機(jī)會(huì)達(dá)到專業(yè)眼科住院醫(yī)師水平，其回到基層就更沒(méi)有可能得到眼科專業(yè)訓(xùn)練，這就決定了全科規(guī)培生需要在較短的時(shí)間內(nèi)(2周)精確掌握常見眼科疾病診療思維，也就對(duì)眼科帶教師資提出更高的要求。

強(qiáng)化診療思維訓(xùn)練

有效的臨床思維訓(xùn)練可以幫助基層醫(yī)生迅速理清頭緒，明確診療思路，確定診療方向。下面以眼紅為例說(shuō)明：眼紅是最常見的眼科癥狀，眼瞼、結(jié)膜、角膜、鞏膜、色素膜的多種眼科疾病以及眼科急癥急性閉角性青光眼等均可有此癥狀。這些疾病中有的可以在社區(qū)治療，有的則因相關(guān)并發(fā)癥或者疾病進(jìn)展的嚴(yán)重程度而需要眼科專科醫(yī)生處理。

通過(guò)詢問(wèn)是否伴隨有明顯的視力下降確定病勢(shì)：常見的比較容易處置的外眼疾病如結(jié)膜炎、結(jié)膜出血、瞼腺炎等在眼紅的同時(shí)通常不伴有視力下降，是可以在社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行初步處理的。如果患者在有眼紅癥狀的同時(shí)伴隨明顯的視力下降，提示疾病可能為角膜炎、鞏膜炎或者色素膜炎，病勢(shì)相對(duì)危重，甚至可能是青光眼急性發(fā)作。如果沒(méi)有?？漆t(yī)生的及時(shí)處理，有可能在短時(shí)間內(nèi)造成患者不可挽回的視功能受損甚至完全失明。因此為了醫(yī)療安全以及保護(hù)患者的權(quán)益，遇到眼紅伴隨明顯視力下降的患者，建議社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)診給專科醫(yī)生。經(jīng)專科醫(yī)生診斷，病勢(shì)舒緩者可以在用藥的同時(shí)在社區(qū)隨診觀察，病勢(shì)急重者則必須由?？漆t(yī)生診治，密切觀察，控制疾病的發(fā)展。應(yīng)該注意的是有些急性結(jié)膜炎的患者因?yàn)榫植垦装Y較重，有較多的分泌物粘結(jié)于外眼引起輕度視物模糊，經(jīng)清水清洗、清理分泌物后視力無(wú)礙。

通過(guò)觀察眼瞼及淚囊區(qū)皮膚的變化確定病位：對(duì)于不伴明顯視力下降的眼紅患者，醫(yī)生可以進(jìn)入望診程序，通過(guò)觀察眼部皮膚是否有變化初步確定病位所在。沒(méi)有皮膚變化的病位應(yīng)在結(jié)膜，需要進(jìn)一步確定疾病性質(zhì)。有皮膚變化的病位在眼瞼、淚囊或眶周軟組織。通過(guò)進(jìn)一步望診，淚囊區(qū)皮膚有紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)的為急性淚囊炎，需要全身及局部抗感染治療；壓迫淚囊有膿液涌出的為慢性淚囊炎，可以局部抗感染的同時(shí)沖洗淚道，如無(wú)好轉(zhuǎn)可轉(zhuǎn)給專科醫(yī)生擇期手術(shù)治療；眼瞼皮膚有限局性硬結(jié)，伴或不伴有壓痛者，多為瞼腺急性或慢性炎癥，可局部抗感染治療配合熱敷、耳尖放血等處理；瞼緣皮膚有充血、脫屑、睫毛亂生、瞼板腺阻塞者為瞼緣炎，可局部抗感染及熱敷等理療措施治療；眼瞼及眶周軟組織有明顯的紅腫熱痛時(shí)，應(yīng)考慮眼眶蜂窩織炎的可能，因該病可能發(fā)展迅猛，特別是兒童患者有可能短時(shí)間內(nèi)引發(fā)顱內(nèi)感染，因此建議盡快轉(zhuǎn)診。

通過(guò)觀察局部變化確定病性：如前面確定的病位在結(jié)膜的疾病，看到結(jié)膜局限性出血，可明確是因?yàn)榫植课⒀芷屏褜?dǎo)致的結(jié)膜下出血，應(yīng)了解患者內(nèi)科慢性疾病史、口服阿司匹林等藥物的相關(guān)病史及血凝相關(guān)檢查情況，耐心做好解釋工作，緩解患者的緊張情緒，但如果外傷患者結(jié)膜出血的同時(shí)還有眼瞼淤青、結(jié)膜血管高度迂曲或耳鼻部流清水等癥狀，應(yīng)高度警惕顱底骨折的發(fā)生；結(jié)膜充血明顯并且伴隨不同性狀的分泌物，應(yīng)該考慮病毒、細(xì)菌、過(guò)敏等各種原因?qū)е碌慕Y(jié)膜炎，并根據(jù)分泌物性狀及其他伴隨癥狀判別感染源，進(jìn)行對(duì)因?qū)ΠY治療；觀察到鼻側(cè)結(jié)膜下有翼狀組織增生，并逐漸侵及角膜，可以明確為翼狀胬肉，根據(jù)病情嚴(yán)重程度給予觀察或者手術(shù)治療；如在眼紅的同時(shí)有眼干、眼澀、疲勞、異物感等不適，應(yīng)考慮干眼的存在，給予人工淚液治療。

提高學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性，降低學(xué)習(xí)壓力

全科醫(yī)生是要對(duì)個(gè)人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)有效、綜合性的基層醫(yī)療保健服務(wù)，要對(duì)患者進(jìn)行健康與疾病的全過(guò)程、全方位負(fù)責(zé)式的管理。全科醫(yī)生目前最難的是獲得患者的信任感，而提高醫(yī)生技術(shù)水平，有能力處理全科類的綜合疾病，必然能獲得患者的信任[4]。尹文強(qiáng)等指出[5]，參加社區(qū)醫(yī)生規(guī)培的學(xué)員心態(tài)較差，對(duì)社區(qū)教育信心不足。這就要求帶教老師在業(yè)務(wù)教學(xué)的同時(shí)提高學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性并不斷降低學(xué)習(xí)(包括日后實(shí)際操作)的壓力。

適當(dāng)與其他專業(yè)聯(lián)系

全科醫(yī)學(xué)是綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，世界各國(guó)的醫(yī)療實(shí)踐均證明，發(fā)展全科醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，以全科醫(yī)生為骨干的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)將成為低成本、高效率的醫(yī)療體系的基礎(chǔ)[6]。但是要求帶教老師在本專業(yè)教育時(shí)適當(dāng)與其他專業(yè)聯(lián)系，如在眼紅病例分析過(guò)程中就要提醒全科醫(yī)生遇到眼眶蜂窩織炎的情況下應(yīng)考慮到嚴(yán)重糖尿病的可能。而對(duì)視力下降患者進(jìn)行分析時(shí)，如懷疑視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞則應(yīng)該考慮到全身動(dòng)脈硬化性疾病的可能。

[1]葛堅(jiān),趙家良,黎曉新.眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010.

[2]徐國(guó)平,牛麗娟,王家驥,等.建設(shè)以全科醫(yī)生為核心的中國(guó)家庭醫(yī)學(xué)服務(wù)診所的探討[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2016,19(1):1-7.

[3]楊慶芝,吳麗華.三級(jí)綜合醫(yī)院帶教全科規(guī)培醫(yī)生方式的探討[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2017,28(1):6-7.

[4]孟莛.帶教老師眼中的全科醫(yī)生規(guī)培[M].中國(guó)衛(wèi)生人才,2014:30-31.

[5]尹文強(qiáng),嚴(yán)非,丁國(guó)偉,等.三城市社區(qū)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)現(xiàn)狀與需求分析[J].中華醫(yī)院管理雜志,2005,21(3):183-188.

[6]郭航遠(yuǎn),池菊芳.加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)高素質(zhì)全科醫(yī)師[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2008.10(7):1006-1007.

Cultivation of nursing and thinking of ophthalmic diseases for standardized training general family standardized training students

Sun Yanhong
Department of Ophthalmology,Dongfang Hospital of Beijing University of Chinese Medicine 100078

General medicine is a comprehensive subject of medicine,and general practitioners are highly integrated medical professionals,for general family standardized training students,there is no enough time to study and practice to achieve professional eye residency,how to make standardized training general family standardized training students grasp the diagnosis and treatment of ophthalmic diseases in a short time,this article reviewed.

General practitioner;Standardized training students;Ophthalmic diseases

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.31.2