高風(fēng)全，陳大剛，任德帥，吳衛(wèi)東，徐加志，張蕓

齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院神經(jīng)外科黑龍江，黑龍江齊齊哈爾 161000

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生理論學(xué)習(xí)向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化的重要一環(huán)，臨床教學(xué)中，要幫助學(xué)生養(yǎng)成獨(dú)立思考、綜合分析、解決問(wèn)題的能力，因此在臨床教學(xué)中，臨床教師要積極探求新的教學(xué)模式，以期提高學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)模式是結(jié)合虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、多媒體仿真患者、真人臨床情境模擬等方式對(duì)學(xué)生進(jìn)行基本醫(yī)學(xué)技能訓(xùn)練[1]。模擬教學(xué)能夠有效彌補(bǔ)教學(xué)中真實(shí)病例不足缺點(diǎn)。問(wèn)題教學(xué)模式，就是事先創(chuàng)設(shè)問(wèn)題情境，運(yùn)用“問(wèn)題式”教學(xué)組織學(xué)生探討學(xué)習(xí)，學(xué)生通過(guò)查閱文獻(xiàn)資料、共同探討，而解決實(shí)際問(wèn)題。模擬教學(xué)聯(lián)合問(wèn)題教學(xué)能對(duì)學(xué)生進(jìn)行反復(fù)練習(xí)，直到學(xué)生完全掌握知識(shí)和醫(yī)療技能[2]；該教學(xué)模式中對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)主體的地位加以確認(rèn)，兼顧教師的引導(dǎo)啟發(fā)作用，以增強(qiáng)學(xué)生實(shí)際動(dòng)手能力和綜合素質(zhì)為根本教學(xué)目標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016級(jí)齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院進(jìn)行神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科30名學(xué)生為教學(xué)對(duì)象，作為觀察組，其中男18名，女12名，年齡20～25歲，平均（22.30±1.87）歲。同時(shí)選擇2015級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生30名成績(jī)作為對(duì)照分析，其中男15名，女15名，年齡20～25歲，平均（22.36±1.17）歲。兩組學(xué)生一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比行。

1.2 教學(xué)方法

對(duì)照組，采用傳統(tǒng)教學(xué)模式。觀察組采用模擬教學(xué)結(jié)合問(wèn)題教學(xué)模式，首先向?qū)W生發(fā)起提問(wèn)，引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合自身掌握的相關(guān)疾病治療和診斷知識(shí)對(duì)病例進(jìn)行思考；隨后結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化患者或真人模擬患者，由學(xué)生提出疾病困擾，組織學(xué)生就標(biāo)準(zhǔn)化病例開(kāi)展廣泛討論，最終完成疾病診療方案的制定；診療方案制定完成后，鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)尋找影像學(xué)結(jié)果及相關(guān)資料，確保診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性；再回顧計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)系統(tǒng)的治療方案并與之對(duì)比；最后，老師帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行討論，結(jié)合學(xué)生提出的問(wèn)題給予指導(dǎo)，完成整個(gè)疾病的診斷治療過(guò)程。研究發(fā)現(xiàn)在以后的同種疾病的診斷及處理方面的能力明顯提高。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

觀察組實(shí)習(xí)生的理論成績(jī)（35.17±0.82）分和實(shí)踐操作考核成績(jī)（56.85±0.96）分均顯著高于對(duì)照組學(xué)生的理論成績(jī)（27.26±0.27）分和實(shí)踐成績(jī)（42.38±0.92）分，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.022、11.126，P=0.000）。在教學(xué)滿意度比較中，觀察組教學(xué)滿意度為100%（30/30），對(duì)照組教學(xué)滿意度為60%（18/30），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.762，P=0.017）。

3 討論

經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)過(guò)程中的不斷實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)聯(lián)合問(wèn)題教學(xué)模式在臨床教學(xué)中具備以下獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[3]：①模擬教學(xué)聯(lián)合醫(yī)學(xué)問(wèn)題教學(xué)模式能夠?qū)逃^(guò)程中教與學(xué)的角色進(jìn)行有效轉(zhuǎn)變。賦予學(xué)生臨床醫(yī)生的角色，具有主動(dòng)性，這種轉(zhuǎn)變要求學(xué)生通過(guò)自身努力完成對(duì)疾病診治過(guò)程的學(xué)習(xí)，有效激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和主觀能動(dòng)性，對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)主體的地位進(jìn)行確認(rèn)，通過(guò)解決問(wèn)題的學(xué)習(xí)方式培養(yǎng)學(xué)生良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣和學(xué)習(xí)能力[4]；②相較傳統(tǒng)教學(xué)方法，聯(lián)合教學(xué)模式更加注重對(duì)學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)。引導(dǎo)學(xué)生在提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、討論問(wèn)題和解決問(wèn)題的過(guò)程中，通過(guò)自身努力對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)有更深的理解和掌握。此外，還能培養(yǎng)學(xué)生溝通交流能力和團(tuán)隊(duì)合作精神。減少學(xué)習(xí)過(guò)程中的錯(cuò)誤，從根本上提高學(xué)習(xí)效率；③聯(lián)合教學(xué)模式能夠?qū)Ω鞣N教學(xué)資源實(shí)現(xiàn)更加充分的利用，為學(xué)生營(yíng)造良好學(xué)習(xí)環(huán)境及更加真實(shí)的臨床環(huán)境，提高學(xué)習(xí)過(guò)程的真實(shí)性和生動(dòng)程度，使學(xué)生在學(xué)習(xí)期間就能接觸到臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)，將自身所學(xué)理論知識(shí)有效轉(zhuǎn)化為實(shí)踐能力和實(shí)際操作能力，為今后職業(yè)發(fā)展打下良好基礎(chǔ)[5]。

模擬教學(xué)聯(lián)合應(yīng)用問(wèn)題式教學(xué)模式，是目前國(guó)際醫(yī)學(xué)界正在積極探討的一種教學(xué)模式，模擬教學(xué)，是學(xué)生從基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)向臨床實(shí)踐過(guò)渡的重要環(huán)節(jié)，在這個(gè)教學(xué)過(guò)程中，臨床授課教師要發(fā)揮重要的教學(xué)職能，要培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、綜合分析、解決問(wèn)題的能力，同時(shí)要結(jié)合臨床實(shí)踐，檢驗(yàn)對(duì)疾病診斷的正確性[6]。而且在教學(xué)中，不能對(duì)患者造成任何傷害，同時(shí)要保證整個(gè)診斷的真實(shí)感，同時(shí)更不能受到時(shí)間和空間的限制。教學(xué)中通常將操作模型、標(biāo)準(zhǔn)化患者、典型病例等教學(xué)模式按照教學(xué)情境進(jìn)行綜合運(yùn)用，其目的在于盡量讓學(xué)生感受真實(shí)的醫(yī)學(xué)診療環(huán)境[7]。通過(guò)與標(biāo)準(zhǔn)化患者的溝通交流，培養(yǎng)學(xué)生的交流能力，同時(shí)更鍛煉學(xué)生的社交禮儀，提高學(xué)生的醫(yī)患溝通能力。教學(xué)中的模擬真實(shí)情景，能夠最大限度地提高學(xué)生的臨床診斷思維，同時(shí)學(xué)生還可以利用教學(xué)模型、標(biāo)準(zhǔn)化患者，進(jìn)行反復(fù)診斷操作，從而提高學(xué)生的技能訓(xùn)練效果。并且不暴露患者隱私，較好地解決了實(shí)際臨床患者與臨床實(shí)習(xí)生之間存在的隱私矛盾，在達(dá)到教學(xué)效果的同時(shí)，避免了醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題，降低了因?yàn)榻虒W(xué)而發(fā)生的醫(yī)患矛盾現(xiàn)象的出現(xiàn)，同時(shí)更在最大程度上緩解了臨床病例不足，教學(xué)效果差的實(shí)際問(wèn)題。最終，能夠使得每一個(gè)學(xué)生都有機(jī)會(huì)接觸較為全面的臨床常見(jiàn)病例、典型病例的診斷與鑒別診斷，提高了教學(xué)效果[8]。

問(wèn)題式學(xué)習(xí)模式(Problem—basedlearning，PBL)在全世界已經(jīng)由來(lái)已久，在中國(guó)醫(yī)學(xué)教學(xué)中已經(jīng)開(kāi)展多年。該教學(xué)方法的主題是學(xué)生，即改變傳統(tǒng)的學(xué)生被動(dòng)式、填鴨式教學(xué)，為學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的教學(xué)模式，發(fā)掘?qū)W生的自學(xué)潛能，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的能力，目前是醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)改革的主要發(fā)展方向。通過(guò)查閱文獻(xiàn)，問(wèn)題式教學(xué)能夠培養(yǎng)學(xué)生形成正確的臨床診斷思維，同時(shí)通過(guò)學(xué)生自己查閱文獻(xiàn)資料，提出問(wèn)題，相互討論，更能豐富教學(xué)內(nèi)容，完善各臨床教學(xué)環(huán)節(jié)。在教學(xué)中，教師的提綱挈領(lǐng)作用，可以引導(dǎo)學(xué)生向著問(wèn)題的正確方向發(fā)展，避免形成錯(cuò)誤的診斷方法總結(jié)，讓學(xué)生自我修正錯(cuò)誤，逐步形成正確的診斷思維，最終形成正確的臨床診斷觀點(diǎn)。在教學(xué)評(píng)價(jià)中，通過(guò)對(duì)學(xué)生的疾病診斷、問(wèn)題總結(jié)、思維形成等方面進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，有效避免了傳統(tǒng)的單一試卷考核的片面性。

模擬教學(xué)結(jié)合問(wèn)題教學(xué)模式，目前受到國(guó)內(nèi)多家醫(yī)學(xué)院校的歡迎，并且均取得了良好的教學(xué)效果，而且學(xué)生普遍歡迎這種教學(xué)模式，教學(xué)氛圍良好。通過(guò)以上研究可以看出，觀察組實(shí)習(xí)生的理論成績(jī)（35.17±0.82）分和實(shí)踐操作考核成績(jī)（56.85±0.96）分均顯著高于對(duì)照組學(xué)生的理論成績(jī) （27.26±0.27）分和實(shí)踐成績(jī) （42.38±0.92），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.022、11.126，P=0.000），同時(shí)在教學(xué)滿意度比較中，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.762，P=0.017），說(shuō)明模擬教學(xué)結(jié)合問(wèn)題教學(xué)模式有效提高了教學(xué)質(zhì)量，提高了授課效果，學(xué)生較為接受這種授課模式。

模擬教學(xué)結(jié)合問(wèn)題教學(xué)模式符合醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)發(fā)展需求。在開(kāi)展模擬教學(xué)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)典型問(wèn)題的教學(xué)主線地位，確保典型問(wèn)題貫穿于整個(gè)教學(xué)過(guò)程始終。引導(dǎo)學(xué)生大膽發(fā)問(wèn)，通過(guò)解決問(wèn)題的過(guò)程調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。增強(qiáng)實(shí)踐能力。模擬教學(xué)與問(wèn)題教學(xué)相互結(jié)合的新型教育模式還存在很多困難。如何進(jìn)一步加強(qiáng)兩種教學(xué)模式的深入融合。提升教學(xué)質(zhì)量已經(jīng)成為必須考慮的問(wèn)題。教育工作者應(yīng)努力探索全新教育模式，推進(jìn)教學(xué)方法和管理方式的改革。提高教學(xué)質(zhì)量。

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