高立協(xié)，申長 興，王 昌惠，宋小蓮，梅 愛 紅，張燕香

1.上海市第十人民醫(yī)院教學(xué)辦公室，上海 200072；2.上海市第十人民醫(yī)院呼吸科，上海 200072

關(guān)于住院醫(yī)師規(guī)培與醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)對“一對一”帶教的探索

高立協(xié)1，申長 興2，王 昌惠2，宋小蓮2，梅 愛 紅1，張燕香1

1.上海市第十人民醫(yī)院教學(xué)辦公室，上海 200072；2.上海市第十人民醫(yī)院呼吸科，上海 200072

住 院 醫(yī) 師 規(guī) 范 化 培 訓(xùn) 是 培 養(yǎng) 本 科 畢 業(yè) 后 人 才 成 長 為 合 格 醫(yī) 師 的 必 經(jīng) 之 路[1]，臨 床 本 科 生 實(shí) 習(xí) 階段是 培 養(yǎng) 醫(yī) 學(xué)生奠定臨床技能的基礎(chǔ)。但大多數(shù)醫(yī)院存在規(guī)培醫(yī)師及實(shí)習(xí)生業(yè)務(wù)能力不強(qiáng)問題，且如今醫(yī)療環(huán)境變化、就業(yè)考研影響，使得培訓(xùn)效果并不理想，難以應(yīng)對復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境。 為了改善實(shí)習(xí)生及規(guī)培生帶教現(xiàn)狀，該研究探索規(guī)培住院醫(yī)師與本科實(shí)習(xí)生“一對一”結(jié)對帶教，提出如下幾點(diǎn)建議，并初步實(shí)施：①建立科學(xué)化管理體系，成立專門領(lǐng)導(dǎo)、培訓(xùn)、考核小組。 各科教學(xué)秘書管理協(xié)調(diào)“一對一”帶教的管理和教學(xué)。 規(guī)培醫(yī)師為實(shí)習(xí)醫(yī)師帶教老師，帶 1 名實(shí)習(xí)生，教學(xué)秘書要及時(shí)與雙方溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并解決。②因雙方輪轉(zhuǎn)周期不同，要制定靈活的“一對一”帶教方案和規(guī)范的教學(xué)內(nèi)容。 對實(shí)習(xí)生注重基本理論技能、言行規(guī)范、安全意識等教育。 ③建立“雙向評分”考核制度。 實(shí)習(xí)醫(yī)師與規(guī)培醫(yī)師在業(yè)務(wù)能力及科研發(fā)展方面互相測評，結(jié)果反饋給教學(xué)秘書，記入雙方輪轉(zhuǎn)成績。 ④完善優(yōu)秀帶教醫(yī)師評選制度，對表現(xiàn)突出的科室與個(gè)人予以獎(jiǎng)勵(lì)和加大支持力度。規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師與實(shí)習(xí)醫(yī)師“一對一”結(jié)合相互帶教能達(dá)到互相學(xué)習(xí)、共贏的效果，提高了雙方的業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)效果。

規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師；醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生；“一對一”結(jié)對帶教

醫(yī)學(xué)專業(yè)人員要樹立終身學(xué)習(xí)的信念，不斷提高專業(yè)能力。我國現(xiàn)階段的醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)由3個(gè)相互銜接又性質(zhì)各異的階段組成，即高等院?；踞t(yī)學(xué)教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教 育 和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育[1-2]。 住院醫(yī)師規(guī) 范 化培訓(xùn)實(shí)質(zhì)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，是目前世界上公認(rèn)的培訓(xùn)合格臨床醫(yī)師的模式，對培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)人才起著承上啟下的作用。 住院醫(yī)師作為醫(yī)院的第一線，承擔(dān)著繁多和復(fù)雜的醫(yī)療工作，直接與患者接觸，因此他們的發(fā)展關(guān)系到醫(yī)院的發(fā)展，住院醫(yī)師的水平影響著醫(yī)院的醫(yī)療整體水平和質(zhì)量。臨床本科生實(shí)習(xí)階段是院校教育后期的重要組成部分，是改變醫(yī)學(xué)生臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏、技能知識不全的重要途徑。 對于剛結(jié)束院校教育的醫(yī)學(xué)生來說，知識掌握主要限于課本內(nèi)容，通過臨床實(shí)踐與基礎(chǔ)知識相結(jié)合，不斷接觸醫(yī)護(hù)人員與患者，從而在實(shí)習(xí)過程中實(shí)踐知識、發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題。目前國內(nèi)的住院醫(yī)師培訓(xùn)及醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)帶教都存在一定的問題，最突出的就是培訓(xùn)醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束后提高不理想，臨床水平高低差距較大；實(shí)習(xí)醫(yī)師出科后同樣存在這個(gè)問題；那么如何使得這兩個(gè)階段的培訓(xùn)學(xué)習(xí)取得最優(yōu)化的培訓(xùn)結(jié)果，是需要思考的問題。

1 規(guī)培醫(yī)師與本科實(shí)習(xí)生的要求與比較

通過比較《某大學(xué)實(shí)習(xí)大綱》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，可以發(fā)現(xiàn)有如下不同：①實(shí)習(xí)時(shí)長：臨床實(shí)踐時(shí)長相差 2 年，本科實(shí)習(xí)時(shí)間較短。②實(shí)習(xí)科室：本科實(shí)習(xí)根據(jù)實(shí)際情況安排，具體輪轉(zhuǎn)科室要求不明確，可能導(dǎo)致重點(diǎn)科室或者學(xué)生感興趣的科室漏安排；規(guī)培輪轉(zhuǎn)科室覆蓋范圍全面。③疾病診斷、技能操作要求：本科實(shí)習(xí)生要求掌握常見病種的診療，規(guī)培醫(yī)師要求掌握比較復(fù)雜的病種；本科實(shí)習(xí)對于骨髓、腰椎穿刺等難度較高的操作要求較低，規(guī)培要求掌握的臨床操作相對更有難度。 本科實(shí)習(xí)大綱中多次出現(xiàn)“常見”“常用”“各種”等模糊詞匯，實(shí)習(xí)生在執(zhí)行中難以把握重點(diǎn)；規(guī)培細(xì)則的要求較為清晰。通過簡單詢問的調(diào)查方式，詢問一些帶教老師關(guān)于實(shí)習(xí)生和規(guī)培醫(yī)師在臨床中的實(shí)際操作情況，可以發(fā)現(xiàn)：在常規(guī)操作方面，如導(dǎo)尿、換藥等，實(shí)習(xí)生與規(guī)培醫(yī)師實(shí)踐操作比例均較高，但在急救診療方面，如心肺復(fù)蘇、氣管內(nèi)插管等，只有少部分本科實(shí)習(xí)生有能力完成；在內(nèi)科常用穿刺術(shù)方面，本科生獨(dú)立完成比例較低、大部分規(guī)培醫(yī)師也需要在指導(dǎo)下完成。

2 住院醫(yī)師規(guī)培與本科生實(shí)習(xí)階段中存在的問題

2.1 教學(xué)管理力度不夠

各教學(xué)醫(yī)院均制定有實(shí)習(xí)生教學(xué)、規(guī)培醫(yī)師管理制度，但在實(shí)際工作中，有時(shí)形同虛設(shè)。重醫(yī)療、重科研、輕教學(xué)現(xiàn)象普遍存在，投入于教學(xué)的管理人員很少，致使管理分工不明確，出現(xiàn)問題時(shí)難以明確責(zé)任：不同科室對規(guī)培醫(yī)師及實(shí)習(xí)生的管理不協(xié)調(diào)、不統(tǒng)一，也沒有把教學(xué)當(dāng)做重要任務(wù)來執(zhí)行。

2.2 考核制度不嚴(yán)格

在實(shí)際培訓(xùn)中，由于實(shí)際條件限制，缺乏可操作性，造成考核沒有確切的標(biāo)準(zhǔn)，使考核更多的變成一種形式。2.3 臨床帶教醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)

大多數(shù)醫(yī)院只是把參加規(guī)培的醫(yī)師作為臨床基本的人力，沒有上級醫(yī)師專業(yè)指導(dǎo)，不重視臨床思維能力和醫(yī)學(xué)技能的培養(yǎng)。 實(shí)習(xí)生的臨床教學(xué)，更是有教學(xué)查房、小講課、病例討論、病歷修改、技能培訓(xùn)等諸多環(huán)節(jié)，需要大量的時(shí)間精心準(zhǔn)備，而帶教醫(yī)生也需要投入到科室日常繁重的工作中。

2.4 就業(yè)、考研等影響

由于醫(yī)學(xué)本科生就業(yè)壓力越來越大，大部分醫(yī)院都要求學(xué)歷在碩士以上，醫(yī)學(xué)生大多數(shù)需要考研，考研復(fù)習(xí)的時(shí)間與實(shí)習(xí)時(shí)間相沖突，實(shí)習(xí)生越來越不愿意參與實(shí)習(xí)中主動(dòng)學(xué)習(xí)。對于規(guī)培醫(yī)師，更是需要在規(guī)培期間，完成執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試、研究生入學(xué)考試等，對于臨床實(shí)踐的 熱 情度也較低[3]。

2.5 醫(yī)療環(huán)境變化

近年來隨著患者維權(quán)意識增強(qiáng)， 醫(yī)患糾紛增多，很多患者及家屬拒絕接受實(shí)習(xí)生的問診、體格檢查及一些操作；加上大部分實(shí)習(xí)生個(gè)性較強(qiáng)，沒有團(tuán)隊(duì)意識，在實(shí)習(xí)工作中避重就輕，畏難情緒重，老師不敢放手讓實(shí)習(xí)生操作，使得實(shí)習(xí)生在實(shí)際中更多的感覺只是勤雜人員，也影響了實(shí)習(xí)積極性，如此惡性循環(huán)。

3 關(guān)于探索規(guī)培住院醫(yī)師與本科實(shí)習(xí)生“一對一”帶教的建議

為了改善現(xiàn)狀，增強(qiáng)規(guī)培住院醫(yī)師與本科實(shí)習(xí)生的積極性,可以通過規(guī)培醫(yī)師與實(shí)習(xí)生施行“一對一”的結(jié)對帶教， 讓規(guī)培醫(yī)師在 3年的培訓(xùn)期間更有責(zé)任感，使實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)階段更有歸屬感， 雙方可以相互督促、相互促進(jìn)、共同接受考核，從而達(dá)到雙方培訓(xùn)理想的目標(biāo)。

3.1 建立科學(xué)化的管理體系

醫(yī)院要充分認(rèn)識到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)階段是臨床醫(yī)學(xué)教育的重要部分，各個(gè)部門要明確責(zé)任、合理分工，可以成立專門的領(lǐng)導(dǎo)組、培訓(xùn)組、監(jiān)督考核組。 領(lǐng)導(dǎo)組對“一對一”帶教進(jìn)行全面的把握，協(xié)調(diào)好各科室工作；培訓(xùn)組要制定標(biāo)準(zhǔn)的帶教計(jì)劃，確定各科室教學(xué)秘書，討論、制定帶教方案；監(jiān)督考核組要對帶教進(jìn)行檢查和監(jiān)督，定期進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)的考核，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。各科室的教學(xué)秘書，由專業(yè)技術(shù)好、責(zé)任心強(qiáng)、富有教學(xué)意識的高年資醫(yī)師擔(dān)任，管理該科室輪轉(zhuǎn)的規(guī)培醫(yī)師及實(shí)習(xí)生，并負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)安排該科室“一對一”的教學(xué)的實(shí)施工作。

3.2 制定合理的帶教方案

因?yàn)橐?guī)培醫(yī)師與實(shí)習(xí)生施行的是輪轉(zhuǎn)制度，且輪轉(zhuǎn)周期不同，要根據(jù)科室的實(shí)際情況來制定靈活的“一對一”模式。 在制定計(jì)劃時(shí)要充分考慮到科室的特點(diǎn)和規(guī)培醫(yī)師與實(shí)習(xí)生的需求，實(shí)施崗前教育，實(shí)現(xiàn)帶教制度化。加強(qiáng)規(guī)培醫(yī)師各項(xiàng)臨床基本技能及醫(yī)療文件書寫訓(xùn)練，側(cè)重職業(yè)道德、醫(yī)療安全教育；對于實(shí)習(xí)生要進(jìn)行言行規(guī)范和禮儀教育，增強(qiáng)安全意識、法律意識和自我保護(hù)意識。 在平常的帶教及工作中，規(guī)培醫(yī)師要注意言傳身教，具備良好的儀表儀態(tài)和精神面貌、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和作風(fēng)，注意與患者交流的技巧，這樣在教育實(shí)習(xí)生的同時(shí)，也是對自己的要求與提高。同時(shí)，規(guī)培醫(yī)師可以注重對考研的重點(diǎn)、熱點(diǎn)的講解，對就業(yè)形勢、專業(yè)方向的分析，以增加實(shí)習(xí)生參與帶教的積極性。 在帶教過程中，要有教學(xué)秘書的不定期抽查。

3.3 確立嚴(yán)格的帶教制度

每個(gè)科室要有教學(xué)秘書負(fù)責(zé)“一對一”帶教的指派，規(guī)培醫(yī)師為帶教導(dǎo)師，各帶 1 名實(shí)習(xí)生，直接對教學(xué)情況負(fù)責(zé)。規(guī)培醫(yī)師的職責(zé)和考核制度要有明確的規(guī)定，教學(xué)秘書要監(jiān)督，及時(shí)與雙方溝通交流，還要不定期檢查雙方對技能和知識的掌握情況。定期召開規(guī)培醫(yī)師和實(shí)習(xí)生的交流會，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并解決。

3.4 提高帶教隊(duì)伍建設(shè)

健全臨床帶教先進(jìn)科室、優(yōu)秀帶教醫(yī)師評選制度，對成績突出的科室與個(gè)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，并對優(yōu)秀的規(guī)培帶教醫(yī)師在科室出科考評、規(guī)培成績、醫(yī)院應(yīng)聘等方面予以嘉獎(jiǎng)和推薦。 定期安排教學(xué)查房與教學(xué)講座，由上級醫(yī)師組織與監(jiān)督，對規(guī)培醫(yī)師與實(shí)習(xí)生的表現(xiàn)同時(shí)予以評比。

3.5 完善臨床技能操作中心

由于緊張的醫(yī)患關(guān)系，實(shí)習(xí)生沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，不能對患者進(jìn)行技能操作， 導(dǎo)致實(shí)習(xí)生動(dòng)手機(jī)會少，到研究生階段出現(xiàn)“研究生教育本科化”的現(xiàn)象。因此建立完善一個(gè)先進(jìn)的臨床技能操作中心，具備內(nèi)、外、婦、兒等各?？频呐嘤?xùn)器材、教具，通過對模型的多訓(xùn)練，可以滿足各科對于規(guī)培醫(yī)師與實(shí)習(xí)生的臨床技能需求。

3.6 建立公平的考核制度

除了對實(shí)習(xí)生進(jìn)行考核，還要對規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行考核，從不同 角 度進(jìn)行綜合的評 估[4]。 合理的考核 將 是 保證“一對一”結(jié)對帶教質(zhì)量提高的重要措施。當(dāng)實(shí)習(xí)生每結(jié)束完一個(gè)科室實(shí)習(xí)后， 由規(guī)培帶教醫(yī)師從出勤情況、實(shí)習(xí)表現(xiàn)、是否完實(shí)習(xí)內(nèi)容、綜合處理病人的能力等方面進(jìn)行直接觀察評價(jià)，同時(shí)由教學(xué)秘書組織理論筆試。 同時(shí)，實(shí)習(xí)生要給規(guī)培帶教醫(yī)師打分，結(jié)果反饋給教學(xué)秘書，記入規(guī)培醫(yī)師考評檔案里。 “雙向評分”制度是相互督促的體現(xiàn)。同時(shí)，雙方都需參與技能及理論考試，病人的收治能力考核比分需提高。有利于更好地檢查實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)質(zhì)量、規(guī)培帶教醫(yī)師自身能力以及教學(xué)成果。

4 結(jié)語

住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)是提升醫(yī)師隊(duì)伍能力和促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展、社會和諧的重要途徑；本科生實(shí)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生成長的關(guān)鍵時(shí)期。如何提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與醫(yī)師實(shí)習(xí)的質(zhì)量，需要不斷思考。 探索規(guī)培醫(yī)師與實(shí)習(xí)生的“一對一”結(jié)對帶教，注重人才建設(shè)，注重醫(yī)學(xué)教育，使規(guī)培醫(yī)師在全程指引實(shí)習(xí)生、傳遞醫(yī)學(xué)知識的同時(shí)，更讓自己的醫(yī)學(xué)知識、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)得以全面提高，從而使得雙方培訓(xùn)最優(yōu)化、獲益最大化，目前我們呼吸科正在試行，我們會將帶教效果適時(shí)公布。

[1]袁婧音，張嬌月.關(guān)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的幾點(diǎn)思考[J].教 育現(xiàn)代化，2016(22)：59-60.

[2]林海波，鄧錦娥，嚴(yán)應(yīng)元，等.對提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的 探 討[J].繼 續(xù) 醫(yī) 學(xué) 教 育 ，2005，19(6)：39-41.

[3]江振華，張日華，阮營輝，等．強(qiáng)化臨床實(shí)習(xí)管理的作法及體 會[J]．中 華 統(tǒng) 代 醫(yī) 院 管 理 雜 志 ，2004(12)：63-64.

[4]張莉莉，王景周.加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)管理工作的探索[J].醫(yī) 學(xué) 教 育 探 索 ，2005(12)：1166-1167.

R19

A

1672-5654（2017）02（a）-0056-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.04.056

2016-11-01）

高立協(xié)（1994.5-），女，河南新縣人，本科，醫(yī)師，研究方向：醫(yī)學(xué)教育、睡眠呼吸暫停。

申長興（1987.10-），男，河南延津人，碩士，醫(yī)師，研究 方 向 ： 醫(yī) 學(xué) 生 教 學(xué) 、 睡 眠 呼 吸 暫 停 ，E-mail：changxing9737@126.com。