翟潤

河南省南陽市中心醫(yī)院膽道普外科，河南南陽 473000

肝膽外科腹腔鏡手術(shù)教學(xué)方法與規(guī)范化培訓(xùn)措施探討

翟潤

河南省南陽市中心醫(yī)院膽道普外科，河南南陽 473000

隨著我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的深入開展，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)已成為肝膽普外科臨床教學(xué)的重要內(nèi)容之一，然而，由于各個單位硬件設(shè)施、醫(yī)療水平的不同，腹腔鏡教學(xué)水平和方法也參差不齊。為了更好地開展腹腔鏡規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)，該文通過對腹腔鏡手術(shù)特點進(jìn)行分析，總結(jié)現(xiàn)階段腹腔鏡教學(xué)所存在的問題，通過重視理論知識學(xué)習(xí)、觀看手術(shù)錄像，強化手術(shù)流程學(xué)習(xí)、加強模擬手術(shù)訓(xùn)練、做好流程操作實踐指導(dǎo)等方法，對肝膽普外科電子腹腔鏡教學(xué)方法與規(guī)范化培訓(xùn)措施進(jìn)行探討，以便為臨床教學(xué)方案的制定提供借鑒。

腹腔鏡；教學(xué)方法；規(guī)范化培訓(xùn)；措施

自1987年腹腔鏡首次應(yīng)用于臨床膽囊切除術(shù)以來，在臨床迅速發(fā)展，現(xiàn)已成為遍布各外科臨床的一項手術(shù)技術(shù)。雖然腹腔鏡相比傳統(tǒng)手術(shù)具有明顯優(yōu)勢，但由于腹腔鏡技術(shù)屬于精細(xì)化手術(shù)，手術(shù)器械較精細(xì)，對手術(shù)操作者的要求較高，術(shù)者操作水平的高度不僅與術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率密切相關(guān)；如今住院醫(yī)師培訓(xùn)工作的深入開展，使膽道普外科的腹腔鏡教學(xué)任務(wù)也成為科室工作的重要組成部分。該科作為豫西南腹腔鏡教學(xué)基地，在規(guī)范化培訓(xùn)的大形勢下，制定出一套規(guī)范、合理的腹腔鏡教學(xué)計劃，對腹腔鏡教學(xué)來說顯得尤為重要。該文深入剖析腹腔鏡的手術(shù)特點，從當(dāng)今臨床上腹腔鏡教學(xué)過程中存在的問題和教學(xué)現(xiàn)狀出發(fā)，制定出包括基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)、操作技能培訓(xùn)、系統(tǒng)訓(xùn)練等措施的腹腔鏡規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)方案，為臨床腹腔鏡規(guī)范化培訓(xùn)提供借鑒。

1 腹腔鏡手術(shù)特點及對術(shù)者要求

腹腔鏡手術(shù)是當(dāng)今臨床上應(yīng)用最為廣泛的一種微創(chuàng)手術(shù)類型，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，具有明顯的微創(chuàng)特點，受到臨床醫(yī)師及患者的高度認(rèn)可，由于腹腔鏡手術(shù)具有特殊的臨床特點，對操作者要求也是十分苛刻，需要精準(zhǔn)的眼力、手力、協(xié)調(diào)力配合。腹腔鏡僅僅通過在患者腹腔打幾個小洞，將特制的精密儀器插入腹腔，借助腔鏡攝像系統(tǒng)引導(dǎo)操作器械到達(dá)病灶部位，手術(shù)者通過腔鏡攝像系統(tǒng)在顯示器上的平面圖像進(jìn)行定位，進(jìn)一步開展手術(shù)操作，這種顯示圖像缺乏一定的層次感和立體空間感，并且圖像清晰度容易受腹腔內(nèi)體液的污染而變得模糊，若操作不熟練或經(jīng)驗欠缺，對病灶的深度、大小、范圍、粘連面積等重要因素評估不夠準(zhǔn)確，手眼配合不夠緊密和協(xié)調(diào)，就很難順利完成手術(shù)。另外，除了手眼配合外，腹腔鏡的能源設(shè)備都是通過腳踩來耦聯(lián)的，在手術(shù)過程中，通過手眼的配合，器械到達(dá)病灶后，腳的配合也隨之加入，為腹腔內(nèi)器械提供能源，才能對病灶組織進(jìn)行分離、切割等，因此，可以說腹腔鏡手術(shù)就是對手術(shù)者全身肢體與思維、判斷等神經(jīng)系統(tǒng)協(xié)調(diào)能力的一種考驗。此外，在腹腔鏡手術(shù)過程中，患者體位并不是一成不變的，需要根據(jù)手術(shù)需要變化體位，這就對操作者的解剖生理位置是一個考驗，要保證患者體位變化后，熟練、迅速了解病灶與臟器的位置關(guān)系，以便準(zhǔn)確地對病灶進(jìn)行切除[1]。由此可見，腹腔鏡手術(shù)的獨特特點，對手術(shù)操作的專業(yè)要求極高，只有熟練掌握了腹腔鏡手術(shù)特點及技巧，靈活運用專業(yè)知識，善于總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗，才能做起手術(shù)來得心應(yīng)手，保證腹腔鏡手術(shù)的順利完成，在保障治療效果的前提下，盡可能減少腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

2 肝膽外科腹腔鏡教學(xué)現(xiàn)狀及存在的問題

目前肝膽外科腹腔鏡的教學(xué)方法較呆板，不夠靈活多樣，規(guī)培學(xué)生一開始就直接接觸腔鏡器械，盲目進(jìn)行探索式學(xué)習(xí)，缺乏一定的系統(tǒng)性和科學(xué)性，規(guī)培學(xué)生對腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證掌握不牢，不能很好地把握手術(shù)適應(yīng)癥，并且在實際學(xué)習(xí)過程中，缺乏對腹腔鏡手術(shù)器械的認(rèn)識與了解，對手中的手術(shù)器械都不十分熟悉與了解的話，根本無法開展有效的手術(shù)，更不能很好應(yīng)對術(shù)中的不可預(yù)見的問題。此外，傳統(tǒng)的書本教學(xué)方法過于機械和形式化，學(xué)生只能通過書本上的圖片去認(rèn)識手術(shù)器械，缺乏真實性和直觀性，即便已經(jīng)對書本中的圖冊十分熟悉，一旦真正接觸真實的腹腔鏡器械，仍然會需要很長時間的思考與匹配定位。而在手術(shù)過程中，老師由于全身心地投入到手術(shù)操作過程中，很難有閑暇思維和時間為學(xué)生逐步介紹講解，更不可能仔細(xì)向?qū)W生講解手術(shù)技巧，很多學(xué)生在跟隨老師做過好幾臺腹腔鏡手術(shù)后，仍對手術(shù)步驟及腔鏡器械不十分了解。因此，這種傳統(tǒng)的、缺乏系統(tǒng)性、科學(xué)性的腹腔鏡教學(xué)方法已經(jīng)不能滿足目前的臨床教學(xué)要求，更不適應(yīng)微創(chuàng)技術(shù)突飛猛進(jìn)發(fā)展的臨床現(xiàn)狀。因此目前肝膽外科作為腹腔鏡教學(xué)基地，應(yīng)該制定一套行之有效的、系統(tǒng)化、科學(xué)化的教學(xué)方案，既能夠使規(guī)培學(xué)生快速、熟練掌握腹腔鏡器械結(jié)構(gòu)與功能，又能夠在觀摩學(xué)習(xí)中總結(jié)操作技巧與方法，以提升教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)水平。

3 腹腔鏡教學(xué)方法與規(guī)范化培訓(xùn)措施

3.1 重視理論知識學(xué)習(xí)

任何一項臨床手術(shù)操作都是建立在全麻的理論知識基礎(chǔ)之上的，腹腔鏡手術(shù)由于特殊特點，對基礎(chǔ)知識的要求更嚴(yán)格。因此，要想學(xué)好腹腔鏡手術(shù)，就應(yīng)該認(rèn)真從基礎(chǔ)知識學(xué)起，如果沒有全面掌握腹腔鏡基礎(chǔ)知識，不僅不能學(xué)好腹腔鏡手術(shù)，而且對患者也是極其不負(fù)責(zé)的一種表現(xiàn)，不符合現(xiàn)在醫(yī)學(xué)服務(wù)理念[2]。學(xué)習(xí)腹腔鏡基礎(chǔ)理論知識應(yīng)包括，腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證；了解腹腔鏡器械的各部件結(jié)構(gòu)、名稱、功能、使用方法、操作技巧等；與患者的溝通技巧，包括術(shù)前談話、病情詢問與記錄、手術(shù)記錄、患者住院期間的疑問解答與疾病相關(guān)知識的普及等；熟練掌握各種疾病腹腔鏡治療所需要的手術(shù)器械、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式的選擇、術(shù)中常見的意外事件的特征及緊急處理原則和方法，術(shù)中腹腔鏡器械常見故障及排除方法；術(shù)中腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的適應(yīng)證、時機、操作步驟、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及治療等；腹腔鏡手術(shù)器械的工作原理、連接方法、使用方法、拆卸技巧、操作與保養(yǎng)方法等；有些基礎(chǔ)知識可在手術(shù)完成后，在腹腔鏡器械上現(xiàn)場講解，以提高學(xué)生的理解能力和印象，幫助其快速認(rèn)識腹腔鏡手術(shù)器械部件及功能。在加強上述基礎(chǔ)知識的同時，還應(yīng)重視規(guī)培學(xué)生的解剖知識鞏固與學(xué)習(xí)，使其在手術(shù)過程中能夠快速定位病灶，并能夠清晰掌握病灶與周圍臟器及組織的關(guān)系。

3.2 反復(fù)觀摩手術(shù)錄像，強化手術(shù)流程學(xué)習(xí)

由于在手術(shù)過程中，老師全身心投入到手術(shù)過程中，無暇顧及學(xué)生的講解。但是到手術(shù)完成后再拿著腹腔鏡器械進(jìn)行講解時，缺乏說服力，很多學(xué)生表示聽不懂，或感覺過于苦澀。因此，要求規(guī)培學(xué)生反復(fù)觀看手術(shù)錄像也是腹腔鏡學(xué)習(xí)的重要組成部分，手術(shù)錄像應(yīng)選擇臨床老師常做的簡單的、熟練的、最基礎(chǔ)的手術(shù)，在觀摩錄像過程中，要求學(xué)生做好筆記，記錄老師們常用的手術(shù)技巧和操作技巧，以及在觀摩過程中遇到的問題、產(chǎn)生的疑問，帶著問題去請教老師，通過老師的耐心講解，將會收獲不一樣的學(xué)習(xí)積累。由于腹腔鏡手術(shù)特點的原因，手術(shù)錄像播放的手術(shù)畫面，和在實際手術(shù)過程中，在腹腔鏡顯示屏幕上看到的手術(shù)過程是一模一樣的，不存在失真或抽象性[3]，并且手術(shù)錄像還能夠在手術(shù)屏幕與操作者操作規(guī)程和方法之間自由切換，不僅能夠使學(xué)生看到真實的手術(shù)過程中腹腔鏡顯示屏所顯示的患者體內(nèi)病灶情況，手術(shù)過程中組織分離、牽拉、切除、電凝等一系列手術(shù)技巧的真實畫面，而且還能夠使學(xué)生看到老師在進(jìn)行每一項操作時是如何使用腹腔鏡器械的，對腹腔鏡器械的使用技巧、常用功能均通過視頻方式傳播給每一名學(xué)生，大大增加了傳統(tǒng)口頭教學(xué)與書本教學(xué)的效果，有效避免了傳統(tǒng)手術(shù)教學(xué)和現(xiàn)場觀摩中的弊端。

3.3 加強模擬訓(xùn)練

腹腔鏡手術(shù)畢竟是一種實踐性、操作性很強的專業(yè)技能，學(xué)生單單靠書本學(xué)習(xí)和手術(shù)錄像觀摩還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。雖然上述兩項學(xué)習(xí)方法能夠幫助學(xué)生很好地認(rèn)識和學(xué)習(xí)腹腔鏡基礎(chǔ)理論知識，但是對于腹腔鏡的具體操作，還需要真正的動手操練才能學(xué)好。因此，加強腹腔鏡學(xué)習(xí)的模擬訓(xùn)練對學(xué)生的學(xué)習(xí)和技能提高非常重要。腹腔鏡手術(shù)的模擬訓(xùn)練主要是訓(xùn)練學(xué)生的動手能力和手、腳、眼的協(xié)調(diào)能力，通過手術(shù)模擬訓(xùn)練，不僅要求學(xué)生學(xué)習(xí)傳統(tǒng)開腹手術(shù)的切口、縫合、鈍性分離、牽拉、打結(jié)等，更重要的是要求學(xué)生利于腹腔鏡器械進(jìn)行一系列的腹腔鏡手術(shù)操作。腹腔鏡手術(shù)教學(xué)是一個循序漸進(jìn)、環(huán)環(huán)相扣的精密教學(xué)，因此要求學(xué)生要嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行學(xué)習(xí)操作，不能私自發(fā)揮和省略步驟。模擬訓(xùn)練最主要的內(nèi)容之一就是在實際手術(shù)過程中，腹腔鏡手術(shù)器械的基本應(yīng)用和患者組織、器官的解剖結(jié)構(gòu)和方位感的訓(xùn)練，可利用模擬箱，在模擬箱內(nèi)，要求學(xué)員利用腹腔鏡器械進(jìn)行黃豆鉗夾、組織鉗交接、放入固定容器等[4]；此外，模擬訓(xùn)練還包含組織切割訓(xùn)練、組織分離訓(xùn)練、縫合訓(xùn)練等一系列腹腔鏡手術(shù)技巧。

3.4 做好臨床操作實踐指導(dǎo)

臨床實踐是腹腔鏡學(xué)習(xí)的最后重要階段，前期一系列的基礎(chǔ)知識、觀摩學(xué)習(xí)、模擬訓(xùn)練之后，對腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)有深刻了解和認(rèn)識，并且已經(jīng)掌握了各種腹腔鏡手術(shù)基本操作技巧之后，才能夠進(jìn)行臨床實踐。臨床實踐過程是一個真正的學(xué)習(xí)模擬過程，在對老師的腹腔鏡手術(shù)協(xié)助下，從觀摩、協(xié)助，到扶鏡手，再到手術(shù)方案制定的參與者，這一系列過程才是腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)的快速上升期。在臨床實踐過程中，老師要做好指導(dǎo)、修正工作，及時修正實踐過程中的錯誤，避免對患者造成嚴(yán)重傷害。臨床實踐是一個循序漸進(jìn)的學(xué)習(xí)過程，學(xué)習(xí)者應(yīng)從最基礎(chǔ)的一點一滴學(xué)起，再逐步過渡到相對復(fù)雜、有難度的操作，最后過渡到重要部位的操作，以完全掌握腹腔鏡手術(shù)技巧。

[1]王存川.關(guān)于腹腔鏡外科手術(shù)教學(xué)方法的探討[J].中國內(nèi)鏡雜志,2003,9(6):93-94.

[2]李璽,郭衛(wèi)平,陳圖鋒，等.普通外科實習(xí)生進(jìn)行腹腔鏡基本功培訓(xùn)的探討[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2012(1):76-78.

[3]張偉輝,李之拓,薛東波.普外科醫(yī)師腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)方式探討[J].醫(yī)學(xué)教育探索,2010,9(4):558-560.

[4]沈薦,李敏哲.普通外科臨床型研究生腹腔鏡手術(shù)教學(xué)方法的探討[J].中國病案,2017,18(6):91-93.

R6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1672-5654（2017）11（c）-0062-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.33.062

翟潤（1986-），男，河南南陽人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：膽道外科。

2017-08-28）