張莉亞,倪觀太

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，蕪湖 241001)

·綜述·

老年女性陰道穹窿脫垂的手術(shù)治療進(jìn)展

張莉亞,倪觀太

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，蕪湖 241001)

陰道穹窿脫垂是子宮切除術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，因?qū)ε悦谀蛳到y(tǒng)、肛門、直腸及性功能的影響，患者的生活質(zhì)量明顯下降，同時(shí)這類患者往往年齡較大，合并癥多，處理起來(lái)相對(duì)棘手。隨著近年來(lái)對(duì)盆底解剖的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)及微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，治療陰道穹窿脫垂的傳統(tǒng)術(shù)式得到了改良，一些新的術(shù)式在臨床上應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，本文就陰道穹窿脫垂的手術(shù)治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

子宮脫垂；婦科外科手術(shù)；老年人

盆腔臟器脫垂(POP)約半數(shù)發(fā)生于50歲以上的經(jīng)產(chǎn)婦，且隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)生率也越來(lái)越高[1]。隨著對(duì)盆底解剖結(jié)構(gòu)的深入認(rèn)識(shí)，盆底整體理論、吊床學(xué)說(shuō)及女性盆底陰道支持結(jié)構(gòu)3個(gè)水平理論的提出，替代材料與手術(shù)器械的不斷更新及優(yōu)化，目前盆腔臟器脫垂的手術(shù)治療方式多種，治療效果也有了明顯提高。陰道穹窿脫垂是一種特殊的POP，在0.5%～1.8%非脫垂子宮切除的患者中發(fā)生，而在因POP行子宮切除的患者中，再發(fā)陰道穹窿脫垂者達(dá)到了11.6%。這類患者往往年齡較大，合并癥多，處理起來(lái)相對(duì)棘手[2]。本文將對(duì)陰道穹窿脫垂的手術(shù)治療進(jìn)行綜述。

1 McCall后穹窿成形術(shù)

McCall后穹窿成形術(shù)在1957年報(bào)道作為子宮切除時(shí)加強(qiáng)盆底支持、預(yù)防陰道后穹窿脫垂的措施。該術(shù)式至今在適應(yīng)證明確的病例中治療效果確切。McCall采用荷包縫合雙側(cè)子宮骶韌帶及其中間的腹膜，關(guān)閉道格拉斯窩，用以支持陰道穹窿，該縫合方式被證實(shí)優(yōu)于簡(jiǎn)單的陰道殘端縫合及Moschcowitz型縫合，能夠很好的維持陰道穹窿的解剖結(jié)構(gòu)。經(jīng)過(guò)改良后應(yīng)用較多的有Mayo-McCall后穹窿成形、骶韌帶懸吊及高位骶韌帶懸吊等。

Mayo-McCall后穹窿成形術(shù)又稱為陰道骶韌帶懸吊術(shù)，即將陰道穹窿懸吊在縫合過(guò)的骶韌帶上。這樣做的優(yōu)點(diǎn)是能較好懸吊陰道，維持陰道正常軸向及長(zhǎng)度。一項(xiàng)采用不同術(shù)式治療陰道穹窿脫垂的研究中，174例Mayo-McCall后穹窿成形術(shù)的患者平均年齡達(dá)到68.9歲，一般條件不佳率(ASA 3級(jí)及以上)均明顯高于其他組。研究結(jié)果表明Mayo-McCall后穹窿成形術(shù)適合用于年齡大、合并癥多不易耐受手術(shù)及對(duì)性生活要求不高的患者，對(duì)于陰道前壁膨出明顯的患者治療效果明顯，對(duì)于復(fù)發(fā)性脫垂的患者治療效果低于其他治療組，Mayo-McCall后穹窿成形術(shù)術(shù)后疼痛情況也較輕[3]。該術(shù)式主要風(fēng)險(xiǎn)是導(dǎo)致輸尿管梗阻或損傷，發(fā)生率可達(dá)11%[4]。故要求術(shù)者對(duì)輸尿管與宮骶韌帶的解剖關(guān)系及膀胱截石位時(shí)輸尿管走形變異等需熟練掌握，避免或減少輸尿管損傷的發(fā)生。

骶韌帶懸吊是不關(guān)閉道格拉斯窩，不折疊縫合雙側(cè)骶韌帶，而是將陰道殘端與同側(cè)骶韌帶縫合，這樣可以避免影響直腸功能；高位骶韌帶懸吊是指在平坐骨棘水平高度縫合骶韌帶，因此可更高地懸吊穹窿及保持較深的陰道。一般對(duì)于后穹窿沒(méi)有嚴(yán)重膨出的患者采用骶韌帶懸吊，高位骶韌帶懸吊術(shù)使用更為普遍。

Silva等[5]對(duì)110例重度有癥狀的子宮或穹隆脫垂患者實(shí)施陰式或腹腔鏡高位宮骶韌帶懸吊術(shù)，并進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)5年的隨訪，結(jié)果表明這是一種治療陰道穹窿脫垂持久有效的術(shù)式。該術(shù)式是年輕患者保留子宮、保護(hù)性功能的理想術(shù)式，適合于子宮或陰道穹隆脫垂或子宮直腸窩疝者。但高位骶韌帶懸吊術(shù)僅將薄弱缺陷的宮骶韌帶作為加強(qiáng)的支持組織，隨時(shí)間延長(zhǎng),復(fù)發(fā)率也相應(yīng)增加。

2 骶棘韌帶固定術(shù)

骶棘韌帶固定術(shù)(SSLF)興起于上世紀(jì)70年代的歐美國(guó)家，近年國(guó)內(nèi)采用骶棘韌帶固定術(shù)治療POP也越來(lái)越廣泛。手術(shù)的主要方式有經(jīng)陰道、開腹及腹腔鏡行骶棘韌帶固定。

經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)運(yùn)用最為廣泛，張順倉(cāng)等[6]對(duì)15例子宮切除術(shù)后陰道穹窿脫垂的患者實(shí)施經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)，并進(jìn)行了平均10個(gè)月的隨訪，所有患者均取得了主觀及客觀治愈；Juliato等[7]認(rèn)為開腹陰道骶骨固定術(shù)為治療陰道穹窿脫垂的效果最為確切，但進(jìn)行陰道骶棘韌帶固定術(shù)的41例陰道穹窿脫垂患者與49例開腹陰道骶骨固定的患者間治愈率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

傳統(tǒng)的經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)多是后入路徑懸吊，術(shù)后陰道前壁膨出的發(fā)生率達(dá)20%，我科室創(chuàng)新地經(jīng)陰道前壁切口通過(guò)陰道旁間隙到達(dá)骶棘韌帶，使用“U”或“X”字型聚丙烯網(wǎng)片，將雙側(cè)主骶韌帶懸吊“束帶狀”固定于雙側(cè)骶棘韌帶，擴(kuò)大了陰道頂端與骶棘韌帶的接觸面積，增加了懸吊的力度，能較好地保留陰道功能及保持陰道軸向，對(duì)前盆腔缺陷的治療及預(yù)防效果顯著，短時(shí)間的隨訪治療效果理想，長(zhǎng)期隨訪將會(huì)獲得更多的臨床資料并進(jìn)一步報(bào)道[8]。

徐惠成等[9]報(bào)道了29例腹腔鏡骶棘韌帶固定的病例，其中8例為陰道穹窿脫垂。報(bào)道認(rèn)為經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)存在暴露困難，需要特殊器械(如韌帶縫合器等)及縫合易導(dǎo)致坐骨神經(jīng)及血管的損傷等。認(rèn)為在腹腔鏡下直視操作可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)指出腹腔鏡下熟練的縫合技術(shù)是必要的前提條件。29例患者短期隨訪中主觀治愈率為100%，最長(zhǎng)者隨訪時(shí)間為22個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者，但該報(bào)道中未對(duì)陰道穹窿脫垂的患者進(jìn)行單獨(dú)描述。

3 經(jīng)陰道后路懸吊術(shù)

經(jīng)陰道后路懸吊術(shù)(PIVS)最早在1997年由Petros報(bào)道，PIVS通過(guò)特殊導(dǎo)針將Ⅲ型多纖維聚丙烯吊帶經(jīng)坐骨直腸窩以呈倒U字型包繞直腸及陰道后壁頂端，起類似子宮骶韌帶作用，將陰道頂端固定在正常解剖位置。該術(shù)式的優(yōu)勢(shì)是手術(shù)操作簡(jiǎn)單，用時(shí)短，治療的成功率在75%～98%之間[10]。

史宏暉等[11]對(duì)76例行PIVS手術(shù)及39例隨訪時(shí)間超過(guò)一年的患者資料進(jìn)行回顧性分析，單純PIVS平均手術(shù)時(shí)間49 min，出血量51.4 mL，并分析PIVS在1水平修復(fù)韌帶，2、3水平修復(fù)肌肉及筋膜，認(rèn)為治療效果肯定。隨訪超過(guò)1年的39例患者治療的有效率達(dá)92.3%。Lee等[12]報(bào)道32例PIVS治療成功率為100%,隨訪1年解剖治愈率達(dá)65.6%。Tuyan等[13]將40例陰道穹窿脫垂的患者分中年及老年組，分別行PIVS并隨訪，隨訪發(fā)現(xiàn)兩組的解剖治愈率均為90%，但中年組POP-Q評(píng)分明顯優(yōu)于老年組，同時(shí)認(rèn)為年齡不是PIVS預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。

但有研究[14]對(duì)16例PIVS進(jìn)行平均16個(gè)月的隨訪，隨訪客觀指標(biāo)為POP-Q評(píng)分量表，其中5例(31%)患者C點(diǎn)≥-1，6例患者發(fā)生陰道前壁膨出，5例伴陰道穹窿脫垂；8例發(fā)生陰道后壁膨出，6例伴陰道穹窿脫垂；術(shù)后Ⅱ期以上的脫垂達(dá)到了50%。更為嚴(yán)重的是4例患者出現(xiàn)了陰道網(wǎng)片的暴露需手術(shù)取出網(wǎng)片。因而認(rèn)為PIVS治療效果并不理想。

4 骶骨陰道固定術(shù)

1962年，Lane首先報(bào)道了經(jīng)腹骶骨陰道固定術(shù)治療陰道穹窿脫垂，此后很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)經(jīng)腹骶骨陰道固定術(shù)被認(rèn)為是陰道穹窿脫垂最有效的手術(shù)方式，其治愈率為78%～100%。骶骨固定術(shù)主要原理就是將陰道高位通過(guò)吊帶固定于骶骨前的前縱韌帶。因此在恢復(fù)陰道軸向及保持陰道長(zhǎng)度方面具有優(yōu)勢(shì)，對(duì)術(shù)后性生活的影響較小。手術(shù)方式有經(jīng)腹、經(jīng)陰道及腹腔鏡手術(shù)。Freeman等[15]對(duì)比了26例經(jīng)腹與27例腹腔鏡骶骨陰道固定術(shù)治療陰道穹窿脫垂的療效，術(shù)后1年隨訪C點(diǎn)分別為-6.63及-6.67，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。認(rèn)為經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療效果與經(jīng)腹相同，但手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間等相關(guān)參數(shù)較經(jīng)腹均有明顯改善。經(jīng)腹手術(shù)創(chuàng)傷大、經(jīng)陰道手術(shù)解剖視野暴露困難現(xiàn)以逐漸少用，腹腔鏡手術(shù)雖然對(duì)手術(shù)技巧要求更高，但因其微創(chuàng)性及良好的視野暴露使用越來(lái)越廣泛。

朱蘭等[16]國(guó)內(nèi)專家在2014年出版了腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)的專家共識(shí)，該共識(shí)中規(guī)范了腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)的操作。趙洪偉等[17]包括12例陰道穹窿脫垂在內(nèi)的72例盆腔臟器脫垂患者實(shí)施了腹腔鏡下骶骨陰道固定術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為10 5min，出血量為75 mL，平均隨訪32個(gè)月，主、客觀治愈率均達(dá)到了100%。

文獻(xiàn)報(bào)道中腹腔鏡骶骨陰道固定術(shù)雖然治療效果明確，但需要指出的是該手術(shù)對(duì)術(shù)者的手術(shù)技巧要求較高，特別是盆底及骶前解剖的理解以及腹腔鏡下縫合的技巧。

5 髂尾肌筋膜陰道懸吊術(shù)

髂尾肌筋膜陰道懸吊術(shù)最早于1963年Inmon用于子宮骶韌帶難以辨認(rèn)或不足以懸吊陰道穹窿的患者，Shull等在1993年對(duì)該術(shù)式進(jìn)行改進(jìn)。相較與骶棘韌帶固定術(shù)，髂尾肌筋膜陰道懸吊術(shù)能夠減少血管及神經(jīng)的損傷。髂尾肌筋膜坐骨棘前、直腸側(cè)方，經(jīng)腹膜外朝向坐骨棘方向分離可及，周圍無(wú)重要組織，且無(wú)論患者年齡多大，該解剖結(jié)構(gòu)均存在。

髂尾肌筋膜陰道懸吊術(shù)后平均陰道長(zhǎng)度無(wú)明顯縮短，陰道軸向改變不明顯[18]，一項(xiàng)包含44例陰道穹窿脫垂的患者行髂尾肌筋膜陰道懸吊術(shù)的客觀治愈率為84.1%(37/44)，平均68個(gè)月的隨訪后主觀治愈率高達(dá)88.63%(39/44)，因此髂尾肌筋膜陰道固定術(shù)具有長(zhǎng)效的主、客觀治愈陰道穹窿脫垂的術(shù)式[19]。

6 髂恥韌帶固定術(shù)

2011年，Banerjee等[20]首次報(bào)道腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術(shù)治療子宮脫垂，髂恥韌帶懸吊最早應(yīng)用于壓力性尿失禁的治療，隨著對(duì)髂恥韌帶的深入認(rèn)識(shí)，解剖學(xué)表明髂恥韌帶承受拉力遠(yuǎn)大于骶棘韌帶及盆腔筋膜腱弓，在髂恥韌帶的外側(cè)部分，有足夠的組織提供網(wǎng)片及縫線進(jìn)行固定。具體手術(shù)操作一般是腹腔鏡或陰式分離陰道前后壁3 cm左右,采用巴德Y型網(wǎng)片或采用聚丙烯材料自制Y型網(wǎng)片將底端予2-0PDS線平鋪縫合固定于游離的陰道前后壁肌層處。在圓韌帶和臍外側(cè)韌帶之間，靠近圓韌帶打開側(cè)腹膜，分離疏松結(jié)締組織，暴露底層的髂恥韌帶。在相當(dāng)于S2水平將網(wǎng)片兩端無(wú)張力分別固定于髂恥韌帶上(兩側(cè)分別予7號(hào)絲線間斷縫合2針)，3-0可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉盆底及側(cè)壁腹膜，注意不要裸露網(wǎng)片。髂恥韌帶懸吊與骶骨陰道固定術(shù)原理相似，但固定的位置不同。

Noé等[21]報(bào)道81例子宮脫垂患者行手術(shù)治療，44例行腹腔鏡下髂恥韌帶固定術(shù)(pectopexy組)和41例行腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)(sacropexy組)。術(shù)后平均隨訪20.67個(gè)月。結(jié)果顯示兩種手術(shù)方式在療效上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但sacropexy組排便障礙明顯高于pectopexy組(19.5%vs 0%)，認(rèn)為腹腔鏡髂恥韌帶固定術(shù)在并發(fā)癥上優(yōu)于腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)。

髂恥韌帶固定術(shù)同樣有包括出血、感染、神經(jīng)損傷等常見(jiàn)并發(fā)癥，值得指出的是網(wǎng)片的暴露與侵蝕需要引起足夠的重視。

7 全盆底重建及陰道封閉術(shù)

全盆底重建術(shù)又稱Prolift術(shù)，全盆底重建是采用聚丙烯網(wǎng)帶通過(guò)前盆腔雙側(cè)閉孔及后盆腔雙側(cè)坐骨棘內(nèi)側(cè)經(jīng)骶棘韌帶于陰道后壁頂端穿出，固定于皮膚、皮下。強(qiáng)生公司生產(chǎn)的Prolift套盒系統(tǒng)，因其包含的穿刺工具，使盆底重建手術(shù)更為標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化，該系統(tǒng)得到了廣泛應(yīng)用。但受到網(wǎng)片并發(fā)癥的影響，加上FDA兩次對(duì)經(jīng)陰道使用網(wǎng)片提出警告，2012年8月，強(qiáng)生公司宣布Prolift系統(tǒng)退市。

需要指出的是Prolift系統(tǒng)治療包括陰道穹窿脫垂在內(nèi)的盆腔臟器脫垂手術(shù)客觀治愈率為91.9%，主觀滿意度86.3%。且能夠改善性生活質(zhì)量[22]。FDA器械不良反應(yīng)注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)分析指出經(jīng)陰道使用網(wǎng)片的嚴(yán)重并發(fā)癥并不罕見(jiàn)；且與傳統(tǒng)的非經(jīng)陰道手術(shù)相比未增加臨床療效的益處，反而使患者處于更大的風(fēng)險(xiǎn)中[23]。

陰道封閉術(shù)包括部分或全陰道封閉術(shù)、部分或全陰道切除等術(shù)式。陰道封閉術(shù)適于子宮托等保守治療效果不佳的年老體弱、性生活不活躍、難以耐受長(zhǎng)時(shí)間麻醉手術(shù)的患者。文獻(xiàn)報(bào)道41例行陰道封閉治療穹窿脫垂的患者中，1例出現(xiàn)了膀胱損傷，2次出現(xiàn)可自限性直腸出血，治療的有效率高達(dá)97%，但值得注意的是術(shù)后新發(fā)尿失禁率1%～9%，但是否術(shù)中預(yù)處理預(yù)防尿失禁仍有爭(zhēng)議[24]。

利用自身組織或合成材料是盆腔臟器脫垂手術(shù)治療的基礎(chǔ)，陰道穹窿脫垂屬于盆腔臟器脫垂中特殊的一種類型，而這類患者往往年齡相對(duì)較大，合并癥多，根據(jù)患者的特殊情況選擇合適的手術(shù)方式，權(quán)衡植入材料使用的利弊，個(gè)體化治療陰道穹窿脫垂可能給患者帶來(lái)更多益處。

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The surgical treatment of vaginal vault prolapse in elderly women

ZhangLiya,NiGuantai

(DepartmentofObstetricsandGynecology,theFirstAffiliatedHospitalofWannanMedicalCollege,Wuhu241001,China)

Vaginal vault prolapseis one of the common complications after hysterectomy,for women,the influence ofurinary system,anus,rectum and sexual function,the quality of life of patients with obvious drop,at the same time,these patients tend to be older,more complications,treatment is relatively difficult.In recent years,as the further understanding of pelvic floor anatomy and the development of minimally invasive surgery technology,the traditional operation for treatment of vaginal vault prolapse has been improved.Some new operation is becoming more and more widely applied in clinic.The progress of the surgical treatment of vaginal vault prolapse is summarized in this paper.

Uterine prolapse；Gynecologic surgical procedures；Aged

張莉亞，主任醫(yī)師，Email:3113227890@qq.com

R711.23

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10.3969/J.issn.1672-6790.2017.04.043

2017-03-13)