席如光，栗宏，劉曉明

(安徽亳州市渦陽縣人民醫(yī)院普外科，233600)

·臨床研究·

磁共振胰膽管成像在腹腔鏡膽囊切除術前評估中的應用

席如光，栗宏，劉曉明

(安徽亳州市渦陽縣人民醫(yī)院普外科，233600)

目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(LC)治療膽囊結石伴急性膽囊炎術前應用磁共振胰膽管成像(MRCP)進行評估的臨床價值。方法 回顧性分析膽囊結石伴急性膽囊炎擬行LC 64例患者的病例資料。所有患者均行B超檢查后收治入院，術前行MRCP檢查分析肝外膽管變異和排除膽總管結石。結果 2例患者發(fā)現(xiàn)膽囊管解剖變異，3例膽總管下端結石患者行開腹膽總管切開取石膽囊切除+“T”管引流術,余61例均行LC。結論 膽囊結石伴急性膽囊炎患者LC術前行MRCP檢查，有助于觀察肝外膽管變異和膽總管結石情況，減少術中膽管損傷和膽總管結石殘余的發(fā)生。

膽囊炎,急性；磁共振成像；膽囊切除術,腹腔鏡

膽囊結石并發(fā)急性膽囊炎是普外科常見急腹癥，尤其在基層醫(yī)院更為多見。腹腔鏡膽囊切除術(LC)是治療良性膽囊疾病的金標準。有報道[1]顯示，3%～5%的急性膽囊炎患者伴發(fā)肝外膽管變異，6%～20%的急性膽囊炎患者伴發(fā)膽總管結石，導致術后膽道損傷及膽道殘余結石的增加，同時也加重了患者的心理和經濟負擔，引起醫(yī)患糾紛的增加。急性膽囊炎的診斷首選腹部B超，由于腸道氣體干擾[2]，肝外膽管變異和膽總管結石不易被發(fā)現(xiàn)，導致術中膽管損傷和膽總管結石殘余的發(fā)生率增高。磁共振胰膽管成像(MRCP)是一種無創(chuàng)檢查手段，能夠清晰顯示膽道解剖關系和細微結構[3]，達到減少術中膽道損傷和預防膽總管結石殘余的目的。本研究分析了擬行LC急性膽囊炎64例患者術前的MRCP檢查，旨在分析MRCP術前評估的價值。

1 臨床資料

回顧性分析2014年10月至2016年10月在我院擬行LC的膽囊結石并急性膽囊炎64例患者的病例資料。其中男15例，女49例；年齡34～73歲，平均53.6歲；急性發(fā)作病程3 h～72 h，平均37.5 h；臨床主要表現(xiàn)為劍突下及右上腹部疼痛，部分伴右肩背部疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐，查體提示右上腹壓痛，墨菲氏征陽性，患者白細胞及中性粒細胞升高，總膽紅素及直接膽紅素正?；蜉p度升高，丙氨酸氨基轉移酶正?；蜉p度升高；B超提示膽囊結石、膽囊增大伴膽囊壁增厚、張力高。

64例患者均行術前MRCP檢查。5例患者膽紅素升高、丙氨酸氨基轉移酶升高。3例患者術前B超檢查未發(fā)現(xiàn)膽總管下段結石，但MRCP檢查有結石提示；其余61例行術前MRCP檢查患者中，2例患者伴有膽囊管解剖變異，1例患者膽囊管開口于左肝管，另1例患者膽囊管與膽總管伴行。

2 結果

對于B超和MRCP檢查診斷膽囊結石并急性膽囊炎的61例患者，均成功行腹腔鏡膽囊切除術，無中轉開腹手術患者；3例伴有膽總管結石的患者行開腹膽囊切除膽總管切開取石+“T”管引流術，術后28 d入院行“T”管造影檢查,無結石殘留，順利拔出“T”管。所有患者手術時間27～85 min，平均(52.7±6.5) min，住院時間3.6～7.8 d，平均(5.5±1.8) d。61例行LC患者無膽道損傷，均恢復良好，隨訪無結石復發(fā)。

3 討論

術前行MRCP檢查可預測術中膽道情況，術中通過順行和逆行切除相結合的方法，能夠清晰顯示膽囊管解剖結構和走行，及時發(fā)現(xiàn)膽囊管解剖變異，準確分離膽囊管，明確膽囊管與肝總管和膽總管的關系[4-7]。在夾閉、離斷膽囊管時，減少醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生。有報道顯示，LC術中膽管損傷發(fā)生率為0.2%～0.3%[8]。因此，對于急性膽囊炎術前準確了解膽道解剖關系和細微結構較為重要。文獻[9]報道，10%～14%的膽囊結石患者并存膽總管結石。對于膽囊結石并急性膽囊炎的診斷，臨床首選腹部B超，因其無輻射、費用低。但由于受胃腸道液體和積氣的影響，腹部B超很難清晰判斷肝外膽管變異情況，膽總管結石誤、漏診也較高；因受掃描層厚影響，且膽固醇類等鈣鹽含量較低的結石密度較低，直徑較小的結石腹部CT檢查容易漏診。MRCP能夠清晰顯示膽總管腔內占位、梗阻及擴張情況，排除B超的檢查盲區(qū)，提高膽總管中下段結石檢出率，從而降低膽總管結石殘余發(fā)生率[10]。

膽囊結石并急性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術前行MRCP檢查進行術前評估，有助于明確膽道解剖關系和細微結構，規(guī)避B超檢查的漏洞。本組結合患者病例資料總結了術前行MRCP檢查的主要適應證：反復發(fā)作的急性膽囊炎，術前B超提示膽囊增大、膽囊壁厚、膽總管直徑>8 mm，術前檢查血總膽紅素和直接膽紅素升高。

綜上所述，膽囊結石并急性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術前行MRCP檢查進行術前評估，有助于明確膽道解剖關系和細微結構，讓術者做到心中有數(shù)，減少術中膽管醫(yī)源性損傷和膽總管結石殘余發(fā)生率，提高腹腔鏡治療急性膽囊炎的成功率和安全性。

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Application of magnetic resonance cholangiopancreatography before laparoscopic surgery in patients with acute cholecystitis

XiRuguang,LiHong,LiuXiaoming

(DepartmentofGeneralSurgery，GuoyangCountyPeople′sHospital,Bozhou233600,China)

Objective To investigate the effect of the application of magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) before laparoscopic cholecystectomy(LC) in patients with acute cholecystitis complicated with cholelithiasis.Methods 120 patients diagnosed with acute cholecystitis complicated with cholelithiasis were involved in this research.They all underwent examination with B ultrasound and MRCPbefore LCto find anatomic variations of the bile ducts and common duct stones.Results The images of 2 patients displayed anatomic variations of the cystic duct.1 patient presented common duct stones,and gained laparotomy common bile duct exploration,cholecystectomy and T tube drainage.The rest 23 patients underwent LC.Conclusion The condition and anatomicvariations of the bile ducts can be displayed by routine preoperative examination with MRCP,which helps to reduce opportunities for biliary tract injuries and retaine common duct stones to occur.

Cholecystitis,acute；Magnetic resonance imaging;Cholecystectomy,laparoscopic

席如光，副主任醫(yī)師，Email:xiruguang@163.com

R657.41

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.04.038

2017-05-13)