章平衡，劉健，談冰，萬磊

(1.安徽中醫(yī)藥大學，合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院)

·綜述·

從脾論治類風濕關節(jié)炎血瘀證

章平衡1，劉健2，談冰1，萬磊2

(1.安徽中醫(yī)藥大學，合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院)

類風濕關節(jié)炎是一種以滑膜炎及血管翳的形成為主要病理基礎的自身免疫性疾病，屬于中醫(yī)“痹證”范疇?！梆鲅弊鳛橹匾牟±懋a(chǎn)物和致病因素,貫穿在“痹證”始終。而脾虛又是血瘀證產(chǎn)生的重要因素。本文主要分析脾虛與血瘀之間的關系，探討從脾論治類風濕關節(jié)炎血瘀證的臨床療效。

關節(jié)炎,類風濕 ；血瘀；從脾胃論治

類風濕關節(jié)炎(RA)屬于中醫(yī)“痹證”的范疇，在對痹證的辨證論治過程中,“瘀血”作為重要的病理因素和致病產(chǎn)物,貫穿在病程始終?！把鲎C”是痹證常見證候之一。歷代書籍中記載了大量的以活血化瘀方藥為主的治療痹證的有效方劑。而脾虛又是血瘀證產(chǎn)生的重要因素。本文主要分析脾虛與血瘀之間的關系，從而探討從脾論治類風濕關節(jié)炎血瘀證的臨床療效。

1 血瘀證貫穿于RA病程的始終

無論何種因素引發(fā)痹證，引起腫痛、麻木乃至變形等癥狀，其中最關鍵的病理變化是經(jīng)脈閉阻，氣血運行不暢形成血瘀。初期外邪痹阻經(jīng)脈，氣血運行不暢；最后疾病發(fā)展，正邪交爭則氣滯血瘀；病程日久或治不得法則致久病入絡。血瘀在RA發(fā)病過程中即是主要的致病因素，又是主要的病理機制貫穿于整個疾病的始終[1]。

1.1 歷史淵源 瘀血致痹最早見于《內(nèi)經(jīng)》時期，《素問·痹論》指出“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，認為外感風寒濕是導致痹病的常見原因。同時又強調“血凝于膚者為痹，凝于脈者為泣，凝于足者為厥”?！端貑枴ふ{經(jīng)論》說：“血氣不和，百病乃變化而生”，《素問·舉痛論》又說：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，又稱“脈泣則血虛，血虛則痛”，完整的闡釋了血瘀和血虛致痛的病機?！鹅`樞·賊風》：“其開而遇風寒，則血氣凝結與故邪相襲，則為寒痹”，認為寒性凝滯，寒邪犯脈，則經(jīng)脈收引，血液運行遲緩，甚則血液瘀滯，而致血瘀。《雜病源流犀燭·諸痹源流》：“痹者，閉也。三氣雜至，壅閉經(jīng)絡，氣血不行，不能隨時祛散，故久而為痹”，指出氣血運行不暢，經(jīng)脈痹阻是主要病理環(huán)節(jié)。

《類證治裁·痹證論治》“諸痹……皆由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹”。對痹病日久者“必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡”，虛、痰、瘀膠結，與外邪相和，合而為患，致使經(jīng)脈閉阻，深入骨髎，纏綿難愈。痹之為病，風寒濕熱乘虛而入，致氣血津液運行受阻，或為瘀血，或為痰濁，流于關節(jié)阻于筋脈，不通則痛，發(fā)為痹。由此可見痰瘀膠結，既是本病的致病因素又是其病理產(chǎn)物。

《醫(yī)林改錯·痹證有瘀血說》：“凡肩痛、臂痛、腰痛、腿痛，或周身疼痛，總名曰痹癥……總滋陰，外受之邪，歸于何處？總逐風寒、去濕熱，已凝之血，不能活。……古方頗多，如古方治之不效，用身痛逐瘀湯”，明確提出了“痹證有血瘀”，并且發(fā)明身痛逐瘀湯治療，被后世用于臨床，療效顯著[2]。

1.2 病因病機 無論是外因還是內(nèi)因均與痹證之血瘀關系密切。

外邪致瘀：風寒濕任何一種外邪，或者數(shù)邪合并侵入體內(nèi)，均可使經(jīng)脈凝滯，氣血經(jīng)脈閉阻不通，不通則痛。《素問·痹論》謂“風寒濕三氣雜至，合而為痹”，其風寒濕均可致“瘀”，“瘀”成而后致“痹”。風氣勝，氣縱而不收，于衛(wèi)氣相干，衛(wèi)氣凝而致瘀；寒氣勝，侵犯經(jīng)脈，使經(jīng)脈收緊，血行遲緩，則凝滯致瘀；濕氣勝，則血濡而不和，加之濕性粘滯，濕聚而成痰，氣血運行不暢而成瘀。三氣之外，熱邪亦可致瘀，即葉天士所說“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀血入絡”，經(jīng)絡閉阻，遷延不愈，則影響氣血津液的運行、輸布，血滯為瘀，津停為痰，釀成瘀血痰濁，而致皮膚瘀斑、關節(jié)周圍結節(jié)、屈伸不利等[3]。

內(nèi)虛致瘀：《類證治裁·痹癥》曰痹證“皆由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內(nèi)襲，……”，強調了“內(nèi)虛”的因素，而“內(nèi)虛”亦可致瘀。陽虛致瘀：陽氣虛衰，不能溫煦、鼓動血脈；陽虛生內(nèi)寒，脈道收引，氣血凝滯，均可致“瘀”。陰虛致瘀：陰虛血少，津液耗損，脈道失充，血稠難行而致瘀，另陰虛生內(nèi)熱，煉津為痰，血行艱澀則成瘀。氣虛致瘀：“血為氣之母，氣為血之帥”，痹證日久，臟腑氣虛，氣行則血行，氣虛則血運無力，則為“瘀”。血虛致瘀：血生于脾，統(tǒng)于心，藏于肝，宣于肺，施泄于腎；若血虧，臟腑功能低下，血脈不充，血流澀滯而為“瘀”。

久病入絡致瘀：久病耗傷正氣，氣血陰陽虧虛皆能致瘀，《素問·痹論》“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡時疏故不通”，而葉天士則更是明確提出“久病入絡”，痹證雖證型繁多，但總離不開“瘀”，而且必兼有“瘀”。

2 脾虛是血瘀證產(chǎn)生的重要因素

2.1 脾生化乏源致瘀 脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛化源生化乏源，氣血生成不足，則氣虛血少，血行無力而致瘀，如《景岳全書·脅肋》曰：“凡人之氣血猶如源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者”，周學?！蹲x書隨筆》：“氣虛不足以推血，則血必有瘀”，此處氣虛即是指脾氣虛。

2.2 脾失運化致瘀 脾胃為氣機升降之樞紐，唐容川說：“脾其氣上輸心肺，下達肝胃，外灌溉四旁，充溢肌膚，所謂居中央暢四旁者如是；血即隨之運行不息”；當脾氣虛時，則“清氣遏而不升，濁氣逆而不降”，氣滯而血瘀；另外脾虛不能運化津液，使脈道澀滯不通而成瘀，血如舟，津液如水，水充則舟行，反之則瘀。

2.3 脾不統(tǒng)血致瘀 《證治準繩·女科》：“脾為生化之源，統(tǒng)諸經(jīng)之血”，唐容川亦云：“血之運行上下，全賴乎脾”，脾胃虛損，則統(tǒng)攝無權、血行無力，血液上溢下滲而出血，離經(jīng)之血滯留體內(nèi)即成瘀血。

2.4 脾陽虛致瘀 血得溫則行，得寒則凝，脾臟陽氣虛衰，寒由內(nèi)生，寒凝氣滯，致血液運行不暢而凝聚成瘀，即《靈樞·百病始生》云：“溫氣不行，凝血蘊里而不散”。瘀血一旦形成，又可成為重要的致病因素，瘀血阻滯影響脾胃氣機升降，遏阻氣血的運行，使精微不能四布，整體生命活動紊亂，從而致脾更虛，如此反復，惡性循環(huán)，致使纏綿難愈，進一步促使瘀血的形成，日久甚至結成癥瘕積聚，發(fā)生惡變，危及生命。

3 RA證從脾論治的臨床療效

近年來在RA的治療上，越來越多的臨床醫(yī)師認識到顧護脾胃的重要性，并將“從脾論治”的理論運用于臨床，也取得了良好的療效。

張荒生等[4]觀察痹痛定膠囊治療RA的療效，認為中晚期RA患者正氣不足，體內(nèi)氣血運行失司，風濕寒邪痹阻經(jīng)絡，發(fā)為關節(jié)腫痛；并且久服藥物，損傷脾胃，氣血生化不足，痹病因虛所致，故重用君藥黃芪大補脾肺之氣；臣以青風藤祛風利濕、活血解毒；佐以血肉有情之品全蝎搜風兼剔絡而成使藥之功，結果治療組總有效率為89.88%，對照組為75.08%；主要臨床癥狀、體征、實驗室指標，治療組改善更明顯。劉健教授在臨床實踐中特別注重扶正固本，顧護脾胃，常重用黃芪、薏苡仁、茯苓、山藥等以調補脾胃，并研制出新風膠囊應用于臨床，新風膠囊主要作用是健脾利濕、通絡除痹，在以往的大量研究中發(fā)現(xiàn)，新風膠囊可以改善RA患者的關節(jié)癥狀[5-6]，改善RA患者肺功能和肺部癥狀[7]，改善RA的貧血癥狀[8]，改善脂代謝紊亂的狀態(tài)[9]，提高生活質量[10-11]，并且對RA患者的血小板、CD4+CD25+CD127lo調節(jié)性T細胞、補體調節(jié)蛋白均有明顯改善[12-14]。有人[15]用痹祺膠囊(組成為黨參、丹參、川芎、三七、馬錢子等)治療氣虛血瘀型類風濕關節(jié)炎者100例,其主要通過補益中焦氣機以益氣養(yǎng)血，發(fā)現(xiàn)其有較好的免疫調節(jié)及免疫抑制作用。紀武昌等[16]自制純中藥制劑“風痹液”(組成由黃芪、虎杖、獨活、姜活、紅花、川芎、鱉甲、鹿膠等十多味中藥)治療痹證300例,主要功能為補肝脾腎以補養(yǎng)氣血、強筋健骨，結果發(fā)現(xiàn)風痹液在改善微循環(huán)及實驗室指標方面效果滿意,并能提高免疫功能。李振[17]采用除痹消痛湯(組成為黃藤、知母、黃芪、白術、當歸、川芎、白芍、熟地、淫羊藿、益母草、全蟲、烏梢蛇、膽星、神曲、甘草)治療類風濕關節(jié)炎300例,主要功能健脾化濕、補益肝腎、祛風散寒、清熱化瘀,治療過程中始終注意顧護脾胃,結果發(fā)現(xiàn)其改善RA患者的臨床癥狀效果滿意。王念蓮[18]采用五苓散治療類風濕關節(jié)炎30例,主要功能化氣利水、健脾祛濕,取得了滿意的臨床療效,并且遠期療效較好。

4 小結

RA患者的血瘀證的存在及對RA血瘀證“從脾論治”的理論并不是無稽之談。相反，其從《內(nèi)經(jīng)》開始就已近闡明痹證的血瘀的存在，RA患者的關節(jié)重著、腫脹、疼痛、麻木、屈伸不利等均與血瘀有著密不可分的關系，是中醫(yī)血瘀證本質的重要表現(xiàn)。血瘀證貫穿于RA病程始終，而脾虛又是RA血瘀證產(chǎn)生的重要因素，所以對于RA血瘀證的治療，從脾論治、顧護脾胃相當重要。

[1] 左芳．補益肝腎、活血化瘀法治療類風濕關節(jié)炎65例[J].天津醫(yī)藥，2009，37(11)：963-964．

[2] 趙志強，閆曉霞，馮仲鍇，等．活血化瘀法治療類風濕關節(jié)炎體會[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2009，18(7)：777.

[3] 蔡品均，姜泉，曹煒．清熱活血法治療活動期類風濕關節(jié)炎[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，2007，31(3)：270-271．

[4] 張荒生，王進軍，李建武.痹痛定膠囊治療類風濕關節(jié)炎326例[J].風濕病與關節(jié)炎,2013,2(2):28-29,33.

[5] 葛瑤,劉健,張皖東,等.新風膠囊對類風濕關節(jié)炎患者抗環(huán)瓜氨酸肽抗體表達的干預研究[J].安徽醫(yī)藥,2015,19(4):749-752.

[6] 章平衡,劉健,談冰,等.新風膠囊通過調節(jié)NF-κB通路改善類風濕關節(jié)炎患者高凝狀態(tài)[J].免疫學雜志,2016,32(1):49-55.

[7] 劉健,萬磊,劉磊，等.健脾通絡法對類風濕關節(jié)炎調節(jié)性T細胞及肺功能的影響[J].中國臨床保健雜志，2011,14(2)：113-116.

[8] 劉健，陳瑞蓮，朱懷敏，等.新風膠囊對類風濕關節(jié)炎貧血的療效及機制研究[J].中國臨床保健雜志，2010,13(3):225-229.

[9] 劉健,萬磊,黃傳兵,等.新風膠囊對類風濕關節(jié)炎患者脂蛋白代謝的影響[J].中國中西醫(yī)結合雜志,2015,35(9):1060-1064.

[10] 劉健 ,范海霞 ,楊梅云．新風膠囊對類風濕性關節(jié)炎患者的療效及肺功能生活質量的影響[J].中華中醫(yī)藥學刊 ,2007,25(10):2060-2064.

[11] 王智華,劉健,郭雯，等.健脾化濕通絡法對類風濕關節(jié)炎患者生活質量的影響[J].中國臨床保健雜志，2007，10(6):586-588.

[12] 汪元,劉健,張皖東,等.新風膠囊對活動期類風濕關節(jié)炎患者凝血功能相關指標的影響[J].安徽中醫(yī)學院學報,2013,32(3):39-42.

[13] 萬磊,劉健,程園園,等.伴和不伴肺功能降低的類風濕關節(jié)炎患者Treg變化及新風膠囊對其影響[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2011,23(5):394-397.

[14] 張曉軍,劉健,萬磊,等.新風膠囊對佐劑關節(jié)炎大鼠滑膜組織缺氧誘導因子-1α、血管內(nèi)皮生長因子的影響[J].中醫(yī)雜志,2014,55(5):416-419.

[15] 徐艷明,榮曉鳳,譚洪發(fā),等.痹祺膠囊對類風濕關節(jié)炎CIA大鼠JAK-STAT信號通路的影響[J].免疫學雜志,2015,31(12):1072-1076.

[16] 紀武昌,姚鳳蓮.“風痹液”治療痹證300例分析[J].實用醫(yī)技雜志,2006,13(7):1122-1123.

[17] 李振.除痹消痛湯治療類風濕關節(jié)炎300例[J].社區(qū)醫(yī)學雜志,2006,4(6):59.

[18] 王念蓮.五苓散治療類風濕關節(jié)炎30例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2009,18(4):416.

Treat the blood stasis syndrome with rheumatoid arthritis from the spleen

ZhangPingheng*,LiuJian,TanBin,WanLei

(*AnhuiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Hefei230038,China)

Correspondingauthor:LiuJian,Email:liujianahzy@126.com

Rheumatoid arthritis is a autoimmune disease which is a kind of synovitis and pannus formation as the main pathological basis.It belongs to the category of "bi syndrome" of traditional Chinese medicine."Blood stasis" as the important pathological product and the pathogenic factor,goes along with it.While spleen deficient is the important factor of blood stasis syndrome.This paper mainly analyzes the relationship between blood stasis and spleen deficient,to explore the clinical curative effect of blood stasis with rheumatoid arthritis from the spleen treatment.

Arthritis,rheumatoid；Blood stasis；Treat regulat spleen stomach

國家自然科學基金(81173211);國家中醫(yī)藥重點學科中醫(yī)痹病學建設項目(國中醫(yī)藥發(fā)[2009]30號);國家臨床重點學科中醫(yī)風濕病科建設項目(財社[2013]239號);安徽省重點實驗室建設項目(1306c083035)

章平衡，醫(yī)師，Email:923478117@qq.com

劉健，主任醫(yī)師，教授，博士生導師，Email:liujianahzy@126.com

R593.22

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.04.042

2016-12-21)