陳子英 徐國棟 張富義 許海華 王曉佳 天津市兒童醫(yī)院泌尿外科 （天津 300074）

Cohen手術(shù)治療小兒先天性巨輸尿管

陳子英 徐國棟 張富義 許海華 王曉佳 天津市兒童醫(yī)院泌尿外科 （天津 300074）

目的：探討Cohen手術(shù)治療小兒先天性巨輸尿管的臨床效果。方法：回顧性分析95例先天性巨輸尿管的患兒資料，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，無手術(shù)禁忌癥后95例患兒均采用Cohen手術(shù)方法治療。結(jié)果：95例患者中術(shù)后90例患者獲得隨訪，隨訪6個(gè)月～5年，平均3年，90例患兒均恢復(fù)良好，復(fù)查B超顯示輸尿管及腎積水好轉(zhuǎn)，有些患兒腎積水及輸尿管擴(kuò)張明顯減輕。2例患兒術(shù)后出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染，經(jīng)積極抗感染治療后患兒病情好轉(zhuǎn)。隨訪患兒復(fù)查腎功能顯示正常。結(jié)論：Cohen手術(shù)治療小兒先天性巨輸尿管，效果滿意，該手術(shù)方法操作較為簡單，對(duì)患者造成創(chuàng)傷較小，且并發(fā)癥發(fā)生概率較低，雙側(cè)輸尿管癥矯正術(shù)可一次性完成，諸多優(yōu)勢(shì)值得臨床推廣。

Cohen手術(shù) 先天性巨輸尿管 小兒

先天性巨輸尿管又稱先天性輸尿管末端功能性梗阻，是小兒泌尿外科較為常見的先天畸形，天津市兒童醫(yī)院泌尿外科2010年1月～2016年12月共收治先天性巨輸尿管患兒95例，應(yīng)用Cohen手術(shù)（即經(jīng)膀胱內(nèi)橫向黏膜下推進(jìn)抗反流輸尿管膀胱再植術(shù)）治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1. 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者共95例，男62例，女33例；年齡2月～12歲，平均5.3歲；左側(cè)45例，右側(cè)34例，雙側(cè)16例，合并腎積水61例，50例患兒于母親孕期體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腎臟和（或）輸尿管異常，無癥狀而于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)19例；查體腎區(qū)叩擊痛l8例，腰腹脹痛、不適12例；其中，有5例患兒因腎絞痛就診；9例發(fā)生肉眼血尿；8例出現(xiàn)反復(fù)有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀；輸尿管走形區(qū)盆腔觸及條索狀物3例。實(shí)驗(yàn)室檢查：21例尿中有白細(xì)胞及紅細(xì)胞；17例尿蛋白陽性；11例中段尿培養(yǎng)陽性，致病菌為大腸桿菌者居多，其次為糞球菌；9例尿素氮、肌酐高于正常。B超檢查均發(fā)現(xiàn)患側(cè)輸尿管全程擴(kuò)張，伴腎積水83例。增強(qiáng)CT及三維重建顯示擴(kuò)張的輸尿管，腎積水及腎臟的大小與形態(tài)，腎實(shí)質(zhì)的厚度及梗阻的部位。完善術(shù)前檢查，無手術(shù)禁忌癥后95例患兒均采用Cohen手術(shù)方法治療。

1.2 手術(shù)方法

患兒取平臥位，常規(guī)腹會(huì)陰部皮膚消毒，鋪無菌洞巾，取下腹部橫皮紋切口，縱分腹直肌，腹膜外暴露膀胱?？v行剪開膀胱前壁，充分顯露膀胱三角。觀察膀胱黏膜及輸尿管開口，找到病變側(cè)輸尿管開口后插入5F號(hào)輸尿管導(dǎo)管做標(biāo)記。沿患側(cè)輸尿管開口做環(huán)形切口，在膀胱內(nèi)逆行解剖輸尿管遠(yuǎn)端，仔細(xì)解剖、分離固定膀胱和輸尿管的纖維組織。一般先解剖輸尿管口下方，解剖平面在輸尿管和膀胱肌纖維之間，游離出膀胱壁內(nèi)段輸尿管后即可見光滑的輸尿管壁及周圍疏松結(jié)締組織，說明已達(dá)到腹膜后部，再繼續(xù)鈍性分離輸尿管遠(yuǎn)端達(dá)5～6cm，若輸尿管明顯擴(kuò)張，應(yīng)修剪使其管腔變小。拔除患側(cè)輸尿管導(dǎo)管，切除延長的部分輸尿管（包括狹窄段及部分的擴(kuò)張段），從原輸尿管口周圍切口向?qū)?cè)水平制作黏膜下隧道，長約2.5～3.0cm，將斷端輸尿管引入，成形縫合輸尿管開口，原輸尿管開口處縫合并固定輸尿管。經(jīng)新輸尿管開口插入適當(dāng)直徑硅膠支架管，膀胱內(nèi)放入10F號(hào)膀胱造瘺管。清點(diǎn)器械無誤后縫合關(guān)閉膀胱，逐層縫合傷口。雙側(cè)輸尿管病變按上述方法解剖兩側(cè)輸尿管遠(yuǎn)端，在膀胱三角區(qū)建立兩個(gè)平行的黏膜下隧道，兩根輸尿管不宜放在同一黏膜下隧道內(nèi)以免日后粘連影響其蠕動(dòng)功能。所有患兒術(shù)后靜脈輸液抗感染7d，10d后拔除支架管，12d拔除膀胱造瘺管，術(shù)后2周患兒可以出院。

2. 結(jié)果

95例患者中術(shù)后90例患者獲得隨訪，隨訪6個(gè)月～5年，平均3年，90例患兒均恢復(fù)順利，出院后生長發(fā)育良好。復(fù)查顯示B超輸尿管及腎積水好轉(zhuǎn)，有些患兒腎積水及輸尿管擴(kuò)張明顯減輕。2例患兒術(shù)后出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染，經(jīng)積極的抗感染治療后患兒病情好轉(zhuǎn)。隨訪患兒復(fù)查腎功能顯示正常。

3. 討論

巨輸尿管根據(jù)病因可分為四種類型，其中包括梗阻性、反流性、梗阻反流性及非梗阻非反流性，同時(shí)，該疾病還可分為先天性與繼發(fā)性兩種，其中，非梗阻非反流型屬于先天性巨輸尿管[1]。巨輸尿管發(fā)生的原因主要是因?yàn)槟┒溯斈蚬軆?nèi)環(huán)肌正常，但卻縱肌缺乏，進(jìn)而造成功能性梗阻[2]。根據(jù)最近幾年的研究結(jié)果顯示，腎盂輸尿管蠕動(dòng)與Cajal間質(zhì)細(xì)胞及神經(jīng)支配密切關(guān)，輸尿管平滑肌存在腎上腺能及膽堿能受體，神經(jīng)末梢釋放的神經(jīng)介質(zhì)通過cAMP及鈣離子第二信使介導(dǎo)輸尿管平滑肌細(xì)胞膜動(dòng)作電位的幅度和頻率的調(diào)節(jié)引，對(duì)輸尿管蠕動(dòng)有重要的調(diào)節(jié)作用[2]。任何輸尿管只要直徑超過正常值上限即可被認(rèn)為是巨輸尿管，在小兒輸尿管直徑大于0.7cm可認(rèn)為是巨輸尿管[3]。

小兒先天性巨輸尿管的癥狀表現(xiàn)不一，大部分患兒一般無明顯的不適癥狀，除此之外的患兒還會(huì)出現(xiàn)腹痛、腰痛以及精神差、缺乏抵抗力、極易發(fā)生感冒等現(xiàn)象，同時(shí)，積水嚴(yán)重的患兒還會(huì)出現(xiàn)尿急、尿痛、血尿、發(fā)熱、腹部包塊、輸尿管走行及盆腔內(nèi)出現(xiàn)條索狀物；而中段尿培養(yǎng)陽性提示并發(fā)感染，血尿素氮、肌酐增高者均為雙側(cè)嚴(yán)重病變；超聲可準(zhǔn)確檢測(cè)輸尿管擴(kuò)張程度和范圍。增強(qiáng)CT及三維立體成像，可清楚地顯示腎盂、輸尿管及膀胱的全貌，而核磁共振水成像（MRU）檢查適用于IVU檢查不顯影或?qū)υ煊皠┻^敏的患者。該疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）輸尿管出現(xiàn)擴(kuò)張積水，其不同程度分布于輸尿管全程；（2）將器質(zhì)性輸尿管梗阻因素排除在外；（3）將下尿路梗阻性疾病排除在外；（4）患兒均未出現(xiàn)膀胱輸尿管反流；（5）患兒均為出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱；（6）輸尿管與膀胱連接部的解剖結(jié)果顯示基本正常；（7）功能梗阻段輸尿管管腔無異常。本組患者均符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。

Cohen手術(shù)治療先天性巨輸尿管要取得滿意的效果，做到以下幾點(diǎn)非常重要：（1）術(shù)前嚴(yán)格控制感染；（2）充分游離下段迂曲擴(kuò)張的輸尿管，對(duì)其外側(cè)壁進(jìn)行裁剪，裁剪部分應(yīng)不得超過輸尿管直徑的1/2，確保使輸尿管斷端在完全無張力的情況下與膀胱黏膜吻合；（3）輸尿管再植部位宜選擇在膀胱三角區(qū)偏中、原輸尿管口的梢上方，這樣可以避免膀胱充盈時(shí)發(fā)生輸尿管成角畸形進(jìn)而造成梗阻；（4）吻合時(shí)要防止輸尿管扭轉(zhuǎn)造成梗阻；（5）膀胱黏膜下隧道長度應(yīng)達(dá)到2～3cm，即相當(dāng)于輸尿管直徑的3～4倍，方可有效達(dá)到抗反流的效果。

[1] Payabvash S,Kajbafzadeh A M,Tavangar S M,et al.Myocyteapoptosis in primary obstructive megaureters:the role of decreased vascular and neural supply[J].J Urol,2007,178(1):259-264.

[2] Rosenblatt GS1Takesita K,Fuchs GJ.Urolithiasis in adults with congenital megaureter[J].Can Urol Assoc J,2009,3(6):77-80.

[3] 王學(xué)文,張敬悌,王盛興,等.小兒巨輸尿管癥的診斷和治療(附41例報(bào)告) [J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2009,14(2):147-149.

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2017-07-20