馬英杰 葫蘆島市中心醫(yī)院胸外科 （遼寧 葫蘆島 125001）

胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)后并發(fā)癥的處理

馬英杰 葫蘆島市中心醫(yī)院胸外科 （遼寧 葫蘆島 125001）

目的：著重于探討食管癌患者運(yùn)用胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)治療的術(shù)后吻合口并發(fā)癥處理方法。方法：對50例本院2015年2月～2017年3月收治的食管癌患者進(jìn)行研究，分析其術(shù)中的吻合方法與術(shù)后的吻合口并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：50例食管癌患者并發(fā)癥發(fā)生率為26%，其中吻合口瘺、吻合口出血與吻合口狹窄分別為5例、5例、3例。結(jié)論：針對吻合口并發(fā)癥做好積極處理與預(yù)防，正確應(yīng)用吻合方法，能夠良好的改善食管癌患者的預(yù)后。

胸腹腔鏡 食管癌切除 術(shù)后并發(fā)癥 處理方法

在食管癌患者消化道重建中，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)與食管胃吻合術(shù)發(fā)揮了重要作用，但是術(shù)后患者承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)也很高。吻合口并發(fā)癥在患者恢復(fù)期形成了極為惡劣的影響，對其預(yù)后的控制與改善極為不利[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌手術(shù)逐漸成為微創(chuàng)食管外科發(fā)展的方向，只要通過胸部及腹部的幾個(gè)小孔即能完成食管癌手術(shù)[2]。本文旨在分析食管癌患者經(jīng)胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)治療后的吻合口并發(fā)癥處理方法，以預(yù)防吻合口并發(fā)癥，希望能夠改善臨床中患者的預(yù)后情況。

1. 資料與方法

1.1 臨床資料

資料來源于本院2015年2月～2017年3月收治的經(jīng)手術(shù)病理檢查證實(shí)的食管癌患者，選取例數(shù)為50例。其中男患者32例，女患者18例；年齡53～74歲，平均（63.7±4.2）歲；病理類型中腺癌與鱗癌分別為33例、17例；TNM分期中Ⅰ期3例，Ⅱ期16例，Ⅲ期21例。手術(shù)時(shí)間（230±25）min，術(shù)中出血量25～82mL，平均（31.6±2.6）mL。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)治療方法

本組患者均接受胸腹腔鏡下經(jīng)頸部、腹部與右胸3切口食管癌根治手術(shù)治療，將食管癌病灶切除，然后制作管狀胃，在頸部吻合。其中，27例半器械吻合時(shí)在胃底最高點(diǎn)的4～5cm位置（即胃前壁）做一道2cm切口，然后對食管后壁漿肌層與胃前壁間斷縫合，吻合口行漿膜化處理。在2.5～3cm長的V形側(cè)吻合口制好后，應(yīng)用3-0可吸收線使胃前臂間斷吻合，對胸廓入口與胃前側(cè)壁間斷縫合，應(yīng)確保吻合口張力減少，而且頸部吻合口瘺未曾延伸到胸內(nèi)。23例手工吻合時(shí)吻合口位置與半器械吻合的患者相同，在胃前壁做一道食管口徑大小的切口，再用3-0可吸收線對前臂與后壁間斷縫合，最后進(jìn)行吻合口漿膜化與張力降低。

1.2.2 評定方法

在術(shù)后觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括吻合口出血、吻合口狹窄與吻合口瘺等。其中，吻合口在消化道鋇餐中直徑小于0.8cm記為吻合口狹窄；頸部切口發(fā)現(xiàn)膿性分泌物，在口服泛影葡胺造影劑與亞甲藍(lán)時(shí)可確診吻合口瘺；吻合口發(fā)現(xiàn)出血癥狀時(shí)記為吻合口出血。

2. 結(jié)果

本組食管癌患者中13例出現(xiàn)并發(fā)癥，包括5例吻合口瘺，5例吻合口出血，3例吻合口狹窄，并發(fā)癥發(fā)生率26%（13/50）。

3. 討論

食管胃頸部吻合方法主要有手工吻合與器械吻合兩種，而且隨著臨床近幾年醫(yī)療技術(shù)的提高，可吸收縫線在傳統(tǒng)手工吻合中應(yīng)用越來越多，能夠提供連續(xù)縫合、間斷縫合與雙層縫合等多種手法的吻合方法。胸腔鏡手術(shù)是今年來臨床應(yīng)用的新技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短的優(yōu)勢。有研究指出[3]，在常規(guī)手工吻合治療食管癌時(shí)，雖然消化道重建效果極為不錯(cuò)，但是吻合口并發(fā)癥仍然有著很高的發(fā)生率。本次對27例患者應(yīng)用半器械吻合，23例患者擇取手工吻合，總并發(fā)癥發(fā)生率為26%，這比臨床報(bào)道的手工吻合并發(fā)癥發(fā)生率20%稍高，但本研究中也以手工吻合并發(fā)癥偏多（11人），幾近于手工吻合人數(shù)的一半。

食管胃頸部半器械側(cè)側(cè)吻合出自于本世紀(jì)國外學(xué)者，目前在食管癌治療中應(yīng)用較多，同時(shí)也引起了臨床人員對于吻合口并發(fā)癥的關(guān)注。有研究報(bào)道[4]，食管胃頸部半器械側(cè)側(cè)吻合在吻合口并發(fā)癥預(yù)防中作用顯著，消化道重建效果極佳，能夠發(fā)揮操作精密、創(chuàng)傷小、血運(yùn)影響小、胃底血供好與吻合口風(fēng)險(xiǎn)率低等特點(diǎn)。這種吻合方式主要是利用自動切割縫合器將胃前壁和食管后壁切開縫合，然后對胃和食管前壁手工間斷縫合，能夠有效保護(hù)胃底的血供。

吻合口狹窄、吻合口出血與吻合口瘺都是食管癌手術(shù)治療中較為常見并發(fā)癥，在術(shù)后處理過程中主要方法為：①吻合口狹窄：在吻合口出現(xiàn)梗阻時(shí)很難對其性質(zhì)進(jìn)行確定，一般先應(yīng)用非手術(shù)治療。很多患者通過保守治療可消除梗阻癥狀，例如胃腸減壓、腸外營養(yǎng)支持、禁食、高滲鹽水洗胃、腸內(nèi)營養(yǎng)支持與抗生素治療等。對于3w內(nèi)未見改善的食管癌患者，可排除是殘胃功能型滯留，經(jīng)發(fā)現(xiàn)X射線鋇餐鋇劑無法通過吻合口，而且胃鏡檢出機(jī)械性梗阻，則及時(shí)運(yùn)用畢Ⅱ式吻合或再次手術(shù)將吻合口擴(kuò)大；②吻合口出血：對食管癌吻合口出血患者實(shí)施保守治療方案，假如出血量仍然很多，則通過血管造影確定出血部位。對于其他部位的出血患者實(shí)施介入治療，而吻合口出血患者則運(yùn)用胃鏡止血，因?yàn)檫@種方法有很大的風(fēng)險(xiǎn)，所以一般由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師執(zhí)行。此外，在必要時(shí)可通過腹腔鏡下止血與開放止血為吻合口出血患者進(jìn)行止血；③吻合口瘺：改善患者全身狀況的同時(shí)提高其營養(yǎng)療法的強(qiáng)度，糾正水電解質(zhì)紊亂，增強(qiáng)抗感染能力。很多吻合口瘺患者容易發(fā)生混合性腹腔感染，因而抗生素治療尤其是抗厭氧菌藥物治療不可或缺。針對患者身上存在的合并疾病進(jìn)行積極治療，控制其血糖水平，同時(shí)嚴(yán)格禁止患者應(yīng)用對免疫機(jī)能造成影響的抗癌藥物。

吻合口并發(fā)癥預(yù)防策略如下：第一，術(shù)中選擇吻合方式時(shí)優(yōu)先應(yīng)用半器械吻合，這種吻合方式對術(shù)后吻合口出血、吻合口狹窄與吻合口瘺的預(yù)防均有顯著作用；第二，患者術(shù)前白蛋白水平偏低（＜35 g/L）容易發(fā)生吻合口并發(fā)癥，原因是長期負(fù)氮平衡與低蛋白血癥患者的愈合能力、組織生長能力較弱，吻合口的愈合速度較其他患者慢，感染出血機(jī)率大。因此，術(shù)前為患者提高積極的營養(yǎng)支持，糾正負(fù)氮平衡，同時(shí)提高營養(yǎng)水平，都有助于吻合口并發(fā)癥的預(yù)防，也有利于患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的提高與增強(qiáng)[5]；第三，吻合口梗阻的預(yù)防非常重要，應(yīng)在縫合過程中避免過多的內(nèi)翻腸壁與胃，而且胃一空腸吻合過程中腸壁、胃上開口需要達(dá)到6～7cm，對吻合口進(jìn)行徹底止血，避免術(shù)后吻合口血腫壓迫；第四，術(shù)前放療能夠減少外侵病灶，控制食管癌患者的腫瘤體積，有利于腫瘤的切除，但術(shù)前放療對正常細(xì)胞的生長有著明顯的影響，術(shù)后容易造成放療區(qū)域組織愈合效果差等不良后果。對此，臨床需要避開擬行吻合部位，同時(shí)將單次放療總量減控到40Gy，在放療后2w采取手術(shù)治療，從而避免術(shù)前化療增加吻合口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，給予食管癌患者應(yīng)用胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)治療時(shí)，可通過多種措施預(yù)防吻合口并發(fā)癥的發(fā)生，也可應(yīng)用食管胃頸部半器械側(cè)側(cè)吻合降低吻合口出血、吻合口瘺與吻合口狹窄的出現(xiàn)機(jī)率。

[1] 周寧,方文濤,江道文.胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)后吻合口并發(fā)癥的預(yù)防[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療,2017,23(1):38-39,45.

[2] 李林,田輝,岳韋名,等.胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥的防治[J].中華胸部外科電子雜志,2015,2(2):127-128.

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2017-04-21