馬雅琳 陳 思 史媛媛 陳 雪 馬新利 吳淑華

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130000)

連續(xù)性腎臟替代治療非計(jì)劃性下機(jī)的影響因素及防范策略

馬雅琳 陳 思 史媛媛 陳 雪 馬新利 吳淑華

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130000)

腎臟替代治療

連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是指體外血液凈化治療技術(shù)中的一組旨在替代功能受損的腎臟每天24 h或接近24 h連續(xù)進(jìn)行血液凈化〔1〕。該技術(shù)在治療過程中保持較穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，連續(xù)、緩慢和等滲性清除液體和溶質(zhì)，維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)〔2〕。隨著CRRT技術(shù)日益發(fā)展，其臨床應(yīng)用更加廣泛，現(xiàn)已成為救治危重患者的重要生命支持手段〔3〕。但是由于CRRT技術(shù)的專業(yè)性、操作的復(fù)雜性及各種影響因素間的相互作用，非計(jì)劃性下機(jī)已是臨床實(shí)施CRRT過程中遇到的共性問題〔4，5〕。其不僅延誤治療時(shí)機(jī)影響患者的治療效果，增加患者的血液丟失和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也增加了護(hù)理人員的工作量和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。因此，為降低CRRT非計(jì)劃性下機(jī)的發(fā)生，保證CRRT治療的安全性和連續(xù)性，本文對(duì)CRRT非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生的影響因素及防范策略進(jìn)行綜述。

1 CRRT非計(jì)劃性下機(jī)的定義及發(fā)生

國(guó)外學(xué)者多以濾器的更換為變量進(jìn)行界定，Mottes等〔6〕認(rèn)為CRRT計(jì)劃性下機(jī)是指濾器使用時(shí)間超過保質(zhì)期或達(dá)到治療目標(biāo)而終止的治療。CRRT非計(jì)劃性下機(jī)又分為病情相關(guān)性和非病情相關(guān)性。由于病情的變化(如病人心跳停止、外出檢查等)被迫停止的下機(jī)稱為病情相關(guān)性非計(jì)劃下機(jī)，而其他因素導(dǎo)致的被迫下機(jī)稱為非病情相關(guān)性非計(jì)劃性下機(jī)，但這些因素是可以防范的。國(guó)內(nèi)學(xué)者多以治療時(shí)間和治療目標(biāo)進(jìn)行界定。張坤〔7〕將CRRT非計(jì)劃性下機(jī)界定為治療時(shí)間<24 h，且未能完成處方劑量(凈超濾量)。費(fèi)素定等〔8〕將CRRT計(jì)劃性下機(jī)界定為對(duì)已完成透析治療目標(biāo)(主要參數(shù)為患者脫水總量、血液鈉、鉀、鈣、酸、堿等的濃度、血尿素氮、血肌酐控制值)或達(dá)到透析計(jì)劃時(shí)間而中止的治療。對(duì)沒有完成透析治療目標(biāo)或沒有達(dá)到透析計(jì)劃時(shí)間而中止治療的，界定為CRRT非計(jì)劃性下機(jī)。在臨床實(shí)施CRRT過程中常發(fā)生以下現(xiàn)象被迫下機(jī)：體外循環(huán)阻塞、動(dòng)脈端壓力增高、管路中有較多空氣、機(jī)器頻繁報(bào)警不能得有效解除等。其中體外循環(huán)堵塞包括濾器凝血、靜脈壺凝血、濾管堵塞，在CRRT過程中其發(fā)生率高達(dá)67.6%～74.6%〔9〕。

2 CRRT非計(jì)劃下機(jī)發(fā)生的影響因素

2.1 患者因素 當(dāng)患者自身血液呈高凝狀態(tài)時(shí)易發(fā)生CRRT非計(jì)劃下機(jī)現(xiàn)象〔10〕。如高血壓、高血脂及糖尿病患者本身血液黏稠凝血功能亢進(jìn)。如發(fā)生創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、MODS、中毒時(shí)或手術(shù)后，內(nèi)源性凝血系統(tǒng)被激活，血液呈高凝狀態(tài)。如患者制動(dòng)臥床、使用呼吸機(jī)時(shí)，均可導(dǎo)致血流緩慢?；颊吲浜铣潭惹芳?，血管條件不理想均可增加CRRT非計(jì)劃下機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 護(hù)理人員因素 在CRRT治療過程中，每個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理操作都影響著CRRT的順利進(jìn)行，因此護(hù)士的理論水平和實(shí)踐能力對(duì)CRRT非計(jì)劃下機(jī)的發(fā)生有直接影響〔11〕。臨床上常存在CRRT護(hù)士配比不足現(xiàn)象〔12〕，CRRT護(hù)士過重的工作壓力增大了CRRT非計(jì)劃下機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 治療相關(guān)因素

2.3.1 CRRT治療模式 CRRT技術(shù)的工作原理主要包括對(duì)流(濾過)、彌散(透析)、吸附和超濾，以此延伸出多種治療模式。有實(shí)驗(yàn)證實(shí)濾過模式比透析模式更易引發(fā)體外循環(huán)堵塞〔13〕。濾過模式比透析模式需要更大的跨膜壓，濾器膜表面“濃縮極化”現(xiàn)象明顯，影響濾器膜通透性，易發(fā)生濾器凝血。

2.3.2 置換液 在血液濾過時(shí)根據(jù)置換液補(bǔ)充途徑的不同分為前稀釋和后稀釋。前稀釋時(shí)濾器的使用時(shí)間比后稀釋時(shí)延長(zhǎng)〔14〕，前稀釋時(shí)濾器內(nèi)血液濃度、血小板、凝血因子及蛋白的濃度被稀釋，凝血風(fēng)險(xiǎn)降低。李密等〔15〕采用前后稀釋與單純后稀釋對(duì)比，認(rèn)為前后稀釋既能達(dá)到治療效果又能使濾器使用時(shí)間延長(zhǎng)。前后稀釋時(shí)前后液體的比例還需進(jìn)一步論證。置換液的配方及劑量也對(duì)凝血有影響。

2.3.3 血流速度 血流速度是每分鐘血流量，由血泵旋轉(zhuǎn)的機(jī)械力量驅(qū)動(dòng)產(chǎn)生，它可以影響CRRT治療的連續(xù)性〔16〕。血流速度緩慢可引起體外循環(huán)裝置的凝血。但血流速度過快使血液形成湍流，同時(shí)造成血流量不足引起血泵的過度抽吸可直接機(jī)械性激活血小板。因此應(yīng)結(jié)合患者的整體情況制定合適的血流速度。

2.3.4 置管部位及導(dǎo)管類型 CRRT血管通路主要有3類：中心靜脈置管、動(dòng)靜脈直接穿刺、動(dòng)靜脈外瘺或內(nèi)瘺。以臨時(shí)性中心靜脈置管最為常用，置管部位在頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈。3種置管部位各有利弊，但對(duì)CRRT非計(jì)劃下機(jī)影響的研究中未達(dá)成共識(shí)。但有學(xué)者認(rèn)為兩者之間不存在相關(guān)關(guān)系〔17〕。Kim等〔18〕將左、右側(cè)股靜脈進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)右側(cè)股靜脈置管濾器使用的時(shí)間長(zhǎng)于左側(cè)。Hackbarth等〔19〕的研究認(rèn)為頸內(nèi)靜脈置管濾器使用時(shí)間長(zhǎng)于鎖骨下靜脈和股靜脈置管。導(dǎo)管的內(nèi)徑大小、材質(zhì)等與CRRT治療的連續(xù)性有一定的相關(guān)性。有研究顯示導(dǎo)管的內(nèi)徑越大濾器使用時(shí)間越長(zhǎng)〔20〕。

2.3.5 濾器膜 濾器膜作為一種異體材料，在與血液接觸的過程中不可避免的發(fā)生凝血反應(yīng)。濾器膜材料的生物相容性和抗凝性決定了對(duì)濾器使用時(shí)間的影響。目前臨床常采用生物相容性較高的合成膜，但由于其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)仍存在纖維內(nèi)凝血、空氣不易排出等問題。為減少膜相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，近年來不少學(xué)者致力于對(duì)原有膜材料進(jìn)行改性或研發(fā)新型膜材料的研究。除此之外，膜面積也可影響到CRRT的連續(xù)進(jìn)行，理論上，較大的有效膜面積更利于溶質(zhì)及水分的清除〔21〕。

2.3.6 靜脈壺 靜脈壺具有防止空氣進(jìn)入患者體內(nèi)的重要作用，同時(shí)也是凝血的高發(fā)部位。因其結(jié)構(gòu)的特殊性，血液在此處停滯、湍流、形成“氣-血”接觸面等促使凝血的發(fā)生，阻礙血液流動(dòng)，形成高靜脈壓被迫下機(jī)。Bladwin等〔22〕曾嘗試肝素直接滴注靜脈壺抗凝、改變血液進(jìn)入靜脈壺方式，但實(shí)驗(yàn)結(jié)果均無顯著差異。理論上，可以通過調(diào)節(jié)靜脈壺中液面高度以預(yù)防“氣-液”接觸面和湍流的形成從而減少凝血的發(fā)生。因此尋找預(yù)防靜脈壺凝血標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的操作方法，仍是護(hù)理人員研究的熱點(diǎn)。

2.3.7 抗凝方法 抗凝治療可以延緩體外循環(huán)裝置的凝血，降低CRRT非計(jì)劃下機(jī)的發(fā)生率〔23〕。目前的抗凝方式包括全身抗凝、局部抗凝，主要藥物有肝素、低分子肝素、枸櫞酸、阿加曲班、莫奈司他等。各種抗凝方法各有優(yōu)劣，目前沒有一種非常理想的抗凝方法〔24〕。多篇文獻(xiàn)認(rèn)為較肝素抗凝，枸櫞酸抗凝可使濾器使用時(shí)間延長(zhǎng)，但缺乏多中心、大樣本的研究支持。

2.3.8 預(yù)沖 使用肝素鹽水預(yù)沖體外循環(huán)裝置可增加抗凝效果，嚴(yán)重出血患者慎用，可選擇生理鹽水進(jìn)行預(yù)沖。但是預(yù)沖不充分時(shí)，濾器膜未充分濕化，血液與膜接觸的有效面積減少，增加治療時(shí)間，從而增大CRRT非計(jì)劃下機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)沖過程中未排凈體外循環(huán)裝置的空氣，可造成CRRT治療過程中頻繁報(bào)警以致下機(jī)〔25〕。

3 防范策略

3.1 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn) CRRT護(hù)士熟練掌握CRRT護(hù)理技術(shù)，及時(shí)準(zhǔn)確的處理突發(fā)事件，可以減少CRRT非計(jì)劃下機(jī)的發(fā)生。國(guó)內(nèi)外都非常重視對(duì)CRRT護(hù)士的培訓(xùn)，逐漸增加了新的教學(xué)手段。Windt〔26〕嘗試的在線學(xué)習(xí)與實(shí)時(shí)培訓(xùn)相結(jié)合的模式，Przybyl等〔27〕、Mencía等〔28〕應(yīng)用的高仿真模擬技術(shù)，韓志雙等〔29〕開展的循證護(hù)理教育均提高了CRRT護(hù)士的理論水平、實(shí)踐能力及工作積極性。

3.2 應(yīng)用有效的管理方法 孫云花等〔30〕應(yīng)用PDCA循環(huán)對(duì)CRRT非計(jì)劃下機(jī)實(shí)施干預(yù)管理，結(jié)果顯示可以降低CRRT非計(jì)劃下機(jī)的發(fā)生率。Benfield等〔31〕將精益思想應(yīng)用到CRRT的工作流程中，證實(shí)可以提高護(hù)理質(zhì)量。Sanchez-Izquierdo-Riera等〔32〕應(yīng)用失效模式與效應(yīng)分析以提高CRRT治療的安全性，觀察組比對(duì)照組濾器的使用時(shí)間延長(zhǎng)。Oh等〔33〕的研究顯示由1名ICU專家、2名專業(yè)醫(yī)師、兩名腎內(nèi)科專家及5名CRRT?？谱o(hù)士組成的專業(yè)團(tuán)隊(duì)可以較少更換濾器的次數(shù)，降低28 d、90 d的患者死亡率。

3.3 加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 在CRRT治療過程中，護(hù)士除監(jiān)測(cè)患者的生命體征外還應(yīng)加強(qiáng)機(jī)器的“生命體征”監(jiān)測(cè)，及時(shí)識(shí)別引起CRRT非計(jì)劃下機(jī)的高危指標(biāo)并給予有效的護(hù)理操作，對(duì)預(yù)防CRRT非計(jì)劃下機(jī)的發(fā)生有重要意義。

3.3.1 凝血監(jiān)測(cè) 臨床上可通過肉眼監(jiān)測(cè)體外循環(huán)裝置的凝血征象，如：血液顏色變暗、管路內(nèi)血液出現(xiàn)分層、靜脈壺中存在凝血塊的泡沫、濾器顏色發(fā)暗或可見條紋等。通過測(cè)定活化凝血時(shí)間ACT、活化部分凝血酶時(shí)間APTT、全血部分凝血活酶時(shí)間WBPTT等目標(biāo)值監(jiān)測(cè)機(jī)體凝血狀態(tài)。苗曉云〔34〕應(yīng)用血栓彈力圖監(jiān)測(cè)患者凝血狀態(tài)，能更全面地反映凝血過程，使濾器使用時(shí)間延長(zhǎng)。Fu等〔35〕構(gòu)建的CRRT體外循環(huán)堵管預(yù)測(cè)積分模型，可以預(yù)測(cè)體外循環(huán)裝置堵管的風(fēng)險(xiǎn)，使操作者較好地把握治療過程中管路的運(yùn)行狀況，給予及時(shí)恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)處理。

3.3.2 壓力監(jiān)測(cè) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓(PA)、靜脈壓(PV)、濾器前壓力(PBE)、廢液壓(EP)、濾過模式下跨膜壓(TMP)、透析模式下濾器壓力下降值(△P)等目標(biāo)值的變化。壓力監(jiān)測(cè)值是血流速度大小、導(dǎo)管通路通暢度及循環(huán)裝置凝血程度在機(jī)器上另一種形式的反應(yīng)。CRRT護(hù)士應(yīng)掌握每個(gè)壓力監(jiān)測(cè)值代表的意義及變化的原因，定期查閱壓力變化圖，分析壓力變化趨勢(shì)，采取有效的護(hù)理干預(yù)措施。

3.4 減少空氣的產(chǎn)生 標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理操作可以減少體外循環(huán)裝置中空氣的產(chǎn)生。CRRT護(hù)士可以從以下方面預(yù)防：確保體外循環(huán)裝置的各部分連接緊密；預(yù)沖時(shí)要達(dá)到濾器膜的充分濕化，可輕拍濾器使纖維內(nèi)的小氣泡排出；更換置換液時(shí)排凈空氣；及時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈壺中多余的氣體并抽出；治療過程中沖洗時(shí)注意減慢血流速度。

3.5 導(dǎo)管的維護(hù) 良好的血管通路是順利實(shí)施CRRT的先決條件，導(dǎo)管的通暢與否直接影響血流量的大小，因此CRRT護(hù)士應(yīng)在工作中注意導(dǎo)管的維護(hù)和管理。

在接通管路前應(yīng)先進(jìn)行導(dǎo)管評(píng)估。除評(píng)估導(dǎo)管的位置、使用時(shí)間、置管處皮膚情況外要加強(qiáng)導(dǎo)管流量的評(píng)估。具體方法為：打開肝素帽，消毒，抽出封管液觀察，確保管腔內(nèi)無殘留血栓后，用20 ml無菌注射器抽吸導(dǎo)管，若6 s內(nèi)血液能充滿注射器證明導(dǎo)管血流量能夠達(dá)到200 ml/min，可以連接管路進(jìn)行下一步操作〔36〕。在治療過程中注意患者的精神狀態(tài)和體位變化，防止導(dǎo)管貼壁、折疊、滑脫等情況的發(fā)生。躁動(dòng)的患者可給予鎮(zhèn)靜、約束等。

治療結(jié)束后可采用正壓脈沖式封管，但根據(jù)患者的病情選擇合適的封管液，目前臨床常用的封管液有肝素鹽水封管液，枸櫞酸封管液，肝素尿激酶混合封管液。封管過程中應(yīng)動(dòng)作迅速嚴(yán)防空氣進(jìn)入導(dǎo)管引起空氣血栓。

3.6 及時(shí)解除報(bào)警 當(dāng)危機(jī)情況發(fā)生時(shí)，CRRT機(jī)器的報(bào)警系統(tǒng)啟動(dòng)向CRRT護(hù)士發(fā)出緊急信號(hào)，但報(bào)警也會(huì)導(dǎo)致血泵停止轉(zhuǎn)動(dòng)。當(dāng)停轉(zhuǎn)時(shí)間超過3 min時(shí)可發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的血液凝聚〔37〕，CRRT護(hù)士應(yīng)及時(shí)正確的解除報(bào)警。樊蓉等〔38〕建立了“P-A-C-E”流程并配備報(bào)警處理圖解，即從患者、血管通路、循環(huán)、設(shè)備等方面依次進(jìn)行檢查處理，減少了停轉(zhuǎn)的時(shí)間。

綜上，影響CRRT非計(jì)劃下機(jī)的因素很多，各因素之間又相互作用，給CRRT護(hù)士增加了工作難度。但是CRRT護(hù)士通過加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，采取有效的防范措施，可以明顯減少CRRT非計(jì)劃下機(jī)發(fā)生率。因此CRRT護(hù)士不但要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)以及豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，還要多吸取經(jīng)驗(yàn)，多參閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)不斷增長(zhǎng)相關(guān)知識(shí)。CRRT的護(hù)理研究中仍存在缺乏循證依據(jù)的盲點(diǎn)，如沖洗時(shí)生理鹽水的最佳用量和頻率，靜脈壺中液面最佳控制高度等，今后應(yīng)加強(qiáng)進(jìn)一步的研究。

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〔2016-12-10修回〕

(編輯 曲 莉)

吳淑華(1986-)，女，主任護(hù)師，主要從事急重癥?？谱o(hù)理研究。

馬雅琳(1990-)，女，在讀碩士，主要從事急重癥?？谱o(hù)理研究。

R459.5

A

1005-9202(2017)03-0770-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.109