徐劍峰 曾令勇 吳貴強(qiáng) 劉陽 張海 高陽 鄧?yán)?張波 曹輝 劉藻濱

·綜述·

血管內(nèi)介入治療硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的新進(jìn)展

徐劍峰 曾令勇 吳貴強(qiáng) 劉陽 張海 高陽 鄧?yán)?張波 曹輝 劉藻濱

硬腦膜動(dòng)靜脈瘺是較常見的顱內(nèi)血管畸形，目前尚無理想治療方案，且易并發(fā)腦出血。數(shù)字減影血管造影(DSA)技術(shù)可清楚顯示瘺口發(fā)生部位、供血?jiǎng)用}及引流靜脈，是診斷硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究著重介紹新型材料Onyx在血管內(nèi)栓塞治療中的應(yīng)用、療效與注意事項(xiàng)，主要探討血管內(nèi)介入治療硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的研究新進(jìn)展。

硬腦膜動(dòng)靜脈瘺；血管內(nèi)介入治療；進(jìn)展；Onyx

硬腦膜動(dòng)靜脈瘺(Dural Arteriovenous Fistula，DAVF)是一類特殊的腦血管畸形疾病，在我國約占腦血管疾病的6.0%左右，在國外占顱內(nèi)血管畸形的10%～15%[1-3]。DAVF好發(fā)于硬腦膜內(nèi)并且大多數(shù)靠近靜脈竇周圍，系硬膜表面動(dòng)靜脈血管網(wǎng)之間的異常分流所致；目前尚無理想治療方案，且易并發(fā)腦出血[4-7]。因此，早期診斷、積極有效治療DAVF及其并發(fā)癥是神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的一大難題。筆者總結(jié)了近年來有關(guān)DAVF的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及血管內(nèi)介入治療方法等研究結(jié)果，綜述如下。

一、病因與發(fā)病機(jī)制

目前，DAVF的具體病因尚不清楚，是先天性還是后天性仍存在爭議。文獻(xiàn)報(bào)道大部分DAVF病變?yōu)楂@得性的，可能與顱腦外傷、外科手術(shù)、顱部感染(蝶竇炎、乳突炎等）[8-9]、體內(nèi)雌激素水平的變化（妊娠期、絕經(jīng)期）、血液的高凝狀態(tài)、靜脈系統(tǒng)的異常及靜脈竇血栓等后天因素有關(guān)。少數(shù)報(bào)道DAVF發(fā)生于新生兒和嬰幼兒，有時(shí)合并先天顱內(nèi)血管畸形，故該病可能與先天性顱內(nèi)血管肌纖維發(fā)育不良有關(guān)，提示DAVF有先天致病因素[10-13]。

靜脈系統(tǒng)異常和靜脈竇血栓被認(rèn)為是最常見的致病因素。靜脈竇炎或靜脈內(nèi)白色血栓形成是DAVF的病變基礎(chǔ)，其造成靜脈回流受阻，導(dǎo)致硬膜動(dòng)脈與小靜脈異常直接交通，有學(xué)者將其命名為裂隙樣血管(crack-like vessle)。竇內(nèi)壓力急劇升高、進(jìn)而使這一異常交通開放[14-15]。DAVF的供血?jiǎng)用}常為頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈或椎動(dòng)脈的腦膜支，血液分流入靜脈竇或皮層靜脈[16-17]。

二、分型

DAVF有多種分類標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)其供血?jiǎng)用}、引流靜脈和發(fā)生部位來區(qū)別，包括Borden分型(表1)、Herber分型(表2)、Djindjian分型(表3)與Cognard分型(表4)。目前以Borden分型與Cognard分型被大多數(shù)臨床醫(yī)師認(rèn)可，應(yīng)用較廣泛。前者僅分為3個(gè)亞型，臨床上簡單易用。后者詳細(xì)闡述了引流模式（包括了向脊髓周圍引流的引流模式），按此類分型各種亞型的臨床表現(xiàn)與影像學(xué)特征緊密相關(guān)。Cognard分型級(jí)別越低（I、Ⅱ型），臨床病變可能越輕微。Ⅲ～Ⅴ型患者可能更容易并發(fā)靜脈瘤樣擴(kuò)張、腦出血或脊髓病變[18-19]。

表1 DAVF的Borden分型標(biāo)準(zhǔn)

表2 DAVF的Herber分型標(biāo)準(zhǔn)

表3 DAVF的Djindjian分型標(biāo)準(zhǔn)

表4 DAVF的Cognard分型標(biāo)準(zhǔn)

三、臨床表現(xiàn)

動(dòng)靜脈通過瘺口直接相通而導(dǎo)致靜脈竇內(nèi)血液動(dòng)脈化及靜脈竇內(nèi)壓力增高是DAVF主要的病理性血流動(dòng)力學(xué)改變。常常引起異常靜脈引流出現(xiàn)（如向眼靜脈、巖下竇等引流），嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腦靜脈回流障礙甚至逆流，出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦代謝障礙、血管破裂出血等病理改變[20-22]。因此，DAVF臨床表現(xiàn)不一，個(gè)別病變可自愈或長期無癥狀緩慢發(fā)展，嚴(yán)重時(shí)可引起嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失。

大部分DAVF患者多表現(xiàn)為搏動(dòng)性顱內(nèi)血管雜音，雜音大小與瘺口流量有關(guān)。此外，約一半以上患者可出現(xiàn)頭部持續(xù)性鈍痛或偏頭痛，或搏動(dòng)性劇烈頭痛，且患者癥狀隨著體位變化、肢體運(yùn)動(dòng)等加重或緩解[23-24]。其臨床表現(xiàn)的特異性主要與動(dòng)靜脈瘺口所處的位置及引流靜脈類型密切有關(guān)，如：海綿竇區(qū)DAVF主要表現(xiàn)出明顯眼部癥狀，如球結(jié)膜水腫、眼內(nèi)高壓、突眼、眼肌麻痹等；橫竇區(qū)DAVF可聽診聞及患側(cè)搏動(dòng)性血管雜音[25-26]。其次，與不同靜脈引流方式有關(guān)：當(dāng)靜脈引流為順流時(shí)（Cognard分型I型），主要表現(xiàn)為搏動(dòng)性耳鳴或顱內(nèi)血管雜音等動(dòng)靜脈短路癥狀；當(dāng)靜脈引流為逆流時(shí)（Cognard分型Ⅱa型、Ⅱb、Ⅱa+b型），可引起除動(dòng)靜脈短路癥狀之外的其他顱內(nèi)高壓癥狀，如頭痛、嘔吐與神經(jīng)功能障；當(dāng)靜脈直接由皮層靜脈引流或蛛網(wǎng)膜下腔（Cognard分型Ⅲ型、Ⅳ型），則易并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血等神外急癥；當(dāng)靜脈直接由脊髓靜脈引流或合并硬膜或硬膜下靜脈湖時(shí)（Cognard分型Ⅳ型、Ⅴ型），患者較易并發(fā)腦出血、脊髓功能障礙、偏癱等[27-30]。

四、診斷

DAVF有較明顯的影像學(xué)特征，多種檢查均可提示疾病的存在。頸動(dòng)脈超聲多普勒檢查能夠發(fā)現(xiàn)患側(cè)頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈向顱內(nèi)血流增加，部分可見粗大引流靜脈，但缺乏特異性。

CT檢查可見：硬腦膜竇異常擴(kuò)大、血管明顯壓跡、骨質(zhì)異常的顱骨影像，嚴(yán)重者可有占位效應(yīng)及腦積水表現(xiàn)[31-32]。CTA能夠進(jìn)一步明確診斷，發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈之間的異常交通。3D-CTA可以清楚顯示腦血管、動(dòng)靜脈瘺、顱骨的三維立體結(jié)構(gòu)，并可任意角度重建圖像，為手術(shù)提供最佳入路。

磁共振成像檢查（如MRI、MRA）可顯示瘺口緊鄰硬膜竇有明顯血管流空信號(hào)，也可顯示供血?jiǎng)用}、引流靜脈與靜脈竇[33]。此外，MRI能夠顯示病變周圍局部腦組織水腫。并且MRA可無需注射對(duì)比劑，是一種無創(chuàng)的檢查方法。

數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查是目前確診本病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。DSA可清楚地顯示DAVF的供血?jiǎng)用}及引流，如：當(dāng)供血?jiǎng)用}常為腦膜中動(dòng)脈、咽升動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈或腦膜垂體干前側(cè)支，多向海綿竇引流；當(dāng)供血?jiǎng)用}為眼動(dòng)脈分支、硬腦膜動(dòng)脈及篩前動(dòng)脈，多向矢狀竇引流；當(dāng)供血?jiǎng)用}來自腦膜垂體干動(dòng)脈、椎動(dòng)脈腦膜支動(dòng)脈、腦膜中動(dòng)脈、咽升動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈、枕動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈，多向橫竇或乙狀竇引流。其優(yōu)點(diǎn)在于能夠清楚的動(dòng)態(tài)顯示供血?jiǎng)用}、引流靜脈、瘺口的位置、大小、流量及有無“危險(xiǎn)吻合”的存在[34-39]，并且可進(jìn)一步提供治療。缺點(diǎn)是有創(chuàng)檢查，需要專業(yè)的血管內(nèi)治療醫(yī)師操作。

五、治療原則

目前醫(yī)學(xué)界尚無完全治療DAVF的理想方法，其治療方案取決于臨床表現(xiàn)及瘺口的級(jí)別。完全閉塞硬腦膜靜脈竇壁上的瘺口是其基本治療原則。其治療方案主要包括：保守治療、單純手術(shù)治療、單純血管內(nèi)介入治療（經(jīng)動(dòng)脈、經(jīng)靜脈或者聯(lián)合入路）、介入與手術(shù)聯(lián)合治療、放射治療等多種方式。

六、DAVF的非血管內(nèi)治療

研究顯示，DAVF治療方案的選擇與Cognard分型、畸形靜脈團(tuán)的發(fā)生部位有關(guān)。對(duì)于血管造影無逆向引流的、臨床能很好耐受的低流量病變可以進(jìn)行保守治療[40]。有報(bào)道枕動(dòng)脈壓迫或頸動(dòng)脈壓迫可以促使部分DAVF瘺口閉塞，達(dá)到自愈的目的。Cognard分型I型患者可采取保守治療，醫(yī)師與家屬可先行頸動(dòng)脈壓迫方法緩解癥狀，若壓迫無效則需用經(jīng)動(dòng)脈入路栓塞治療[41-42]。

對(duì)于血管造影出現(xiàn)逆向引流的、出現(xiàn)顱內(nèi)出血或神經(jīng)體征進(jìn)行性加重的高流量的病變，外科切除與血管內(nèi)治療是可選擇的兩種主要方法。若位置表淺、可直接向皮層靜脈引流且未累及靜脈竇的病變，可選擇手術(shù)切除。術(shù)前栓塞可有效減少術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。顯微外科開顱手術(shù)切除亦適用于病灶體積較大、高流量的DAVF，尤其對(duì)于并發(fā)腦出血的患者，需立即清除壞死組織與血凝塊，改善顱內(nèi)高壓癥狀[43-44]。對(duì)于累及靜脈竇的病變，外科處理相對(duì)困難，而經(jīng)動(dòng)脈或經(jīng)靜脈血管內(nèi)栓塞治療可有效閉塞瘺口，必要時(shí)可聯(lián)合進(jìn)行血管內(nèi)栓塞和外科手術(shù)[22,45-46]。

使用立體定向治療DAVF的原理是使用放射線照射瘺口處血管及損傷病變處靜脈竇壁的內(nèi)皮細(xì)胞，使平滑肌細(xì)胞不斷增生，血管內(nèi)膜增厚，從而導(dǎo)致官腔閉合，從而達(dá)到治療目的。盡管放射治療有一定效果，然而其弊端仍較為突出。影響立體定向治療效果的最重要因素是病變的體積，因而此方案常用于血管內(nèi)栓塞治療后。由于放射治療的時(shí)間窗一般為2～3年，因此大大增加了并發(fā)癥的發(fā)生率，如假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈瘤、多部位動(dòng)靜脈瘺等。

此外，對(duì)于急癥患者應(yīng)積極臥床休息，同時(shí)給予吸氧、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，保持大便通暢；必要時(shí)給予患者氣管插管，使用呼吸機(jī)輔助呼吸。對(duì)于高血壓患者應(yīng)控制性降壓，維持收縮壓在100～160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。因此可預(yù)防性使用防癲癇、腦血管痙攣及腦梗塞的藥物，包括：奧扎格雷鈉注射液、丙戊酸鈉注射液、鹽酸法舒地爾注射液等，常規(guī)使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物[47-48]。對(duì)于疑似腦出血的患者，需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，合理使用甘露醇降低顱內(nèi)高壓；必要時(shí)對(duì)腦出血患者植入顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀探頭，待其意識(shí)好轉(zhuǎn)或行顯微外科開顱手術(shù)切除術(shù)后拔除。

七、血管內(nèi)栓塞治療

栓塞治療最早應(yīng)用于外科開顱切除手術(shù)之前，被稱為術(shù)前栓塞。其主要目的在于：降低畸形血管團(tuán)的血流、減少其體積，暫時(shí)閉塞高流量畸形靜脈團(tuán)并阻斷深部供血?jiǎng)用}。最終使得病變區(qū)周邊呈低灌注、增加正常腦組織血流灌注、重新分配血流，降低顱內(nèi)壓、減少水腫與腦出血等并發(fā)癥的發(fā)生。且對(duì)于顱內(nèi)巨大型、高流量的DAVF，宜在血管內(nèi)栓塞治療1～3周后做顯微外科開顱手術(shù)切除病灶。

最新研究顯示，Cognard分型Ⅱ型～V型均需采用血管內(nèi)介入栓塞治療，且單次治療的完全治愈率較低，常需要多次或綜合治療。經(jīng)動(dòng)脈途徑血管內(nèi)介入栓塞是治療DAVF的首要措施[49]。其不僅適用于低Cognard分級(jí)（Ⅰ/Ⅱ級(jí)）的患者，同樣適用于發(fā)病較為復(fù)雜的Ⅲ～Ⅴ級(jí)Cognard患者；無需顯微外科開顱手術(shù)切除的栓塞治療是復(fù)發(fā)二次栓塞患者的首選[50]。若合并有蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，必要時(shí)需聯(lián)合采用血管內(nèi)介入治療和手術(shù)治療[51]。

1．經(jīng)動(dòng)脈途徑栓塞治療：經(jīng)動(dòng)脈入路是DAVF血管內(nèi)栓塞治療的主要方法之一，其適合入路的情況主要有：以頸外動(dòng)脈供血為主，無(或可避開)危險(xiǎn)吻合；頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈的腦膜支供血，栓塞時(shí)可避開正常腦組織的供血?jiǎng)用}。早期使用的栓塞材料為PVA，真絲線段、彈簧圈等。前兩者可完全閉塞瘺口，但復(fù)發(fā)率較高。彈簧圈僅能閉塞病變的供血?jiǎng)用}，有時(shí)無法完全閉塞瘺口，但它可有效減低瘺口流量，可作為外科手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備或?yàn)槎嗡ㄈ峁l件。對(duì)于一些多血供的病變，經(jīng)動(dòng)脈途徑栓塞治療可能會(huì)導(dǎo)致皮層引流形成，使進(jìn)一步的治療更加困難，并且有增加病變惡化的風(fēng)險(xiǎn)。液體栓塞材料的出現(xiàn)，如α一氰基丙烯酸正丁酯(NBCA)、Onyx，其更容易彌散到瘺口的靜脈端，從而達(dá)到治愈的目的。

2.經(jīng)靜脈途徑栓塞治療：對(duì)于經(jīng)動(dòng)脈途徑微導(dǎo)管到位困難或靜脈途徑通暢的患者，可選擇通過靜脈途徑栓塞治療。適合靜脈入路的情況[52]：①依據(jù)Cognard分型為Ⅱ～V型者；②動(dòng)脈途徑無法到達(dá)瘺口者；③多支供血、多瘺口及高流量的供血者；④靜脈阻塞且不參與正常腦組織引流者；⑤通常海綿竇區(qū)DAVF、橫竇一乙狀竇區(qū)DAVF及直竇區(qū)DAVF的治療首選經(jīng)靜脈入路。手術(shù)步驟如下：股靜脈穿刺，經(jīng)過右心房，將微導(dǎo)管逆行置入瘺口的靜脈端，然后使用彈簧圈或膠閉塞受累及的靜脈竇或靜脈。術(shù)前必須嚴(yán)格評(píng)估病變的引流途徑，權(quán)衡犧牲靜脈或靜脈竇的利弊。當(dāng)閉塞一個(gè)靜脈竇時(shí)，必須保證沒有任何皮層引流存在，以降低顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。

八、新型液態(tài)栓塞劑Onyx

Onyx是美國EV3公司研發(fā)生產(chǎn)的一種全新的液態(tài)栓塞劑，它是由—次乙烯醇異分子聚合物(EVOH)、二甲基亞砜(DMSO)與微粒化鉭粉(Tantalum powder)組成的混合體，透過X線可顯影。當(dāng)Onyx膠接觸血液時(shí)，DMSO可迅速從聚合物中逸出進(jìn)入血液中，EVOH則析出后在血管內(nèi)凝固為海綿狀固體，達(dá)到栓塞的作用[53-54]。根據(jù)EVOH與DMSO不同的配對(duì)比例可制備不同濃度的Onyx膠。其具有良好的液態(tài)穩(wěn)定性：當(dāng)Onyx膠接觸到血液后便會(huì)依照自外向內(nèi)的順序依次固化，遲于固化的內(nèi)層Onyx膠可在一定時(shí)間內(nèi)保持流動(dòng)性，進(jìn)而隨著血流到達(dá)病灶部位，且沿著血流動(dòng)力與壓力梯度朝向阻力最小處前進(jìn)[55]。此外，Onyx膠的前進(jìn)還受到較強(qiáng)、持續(xù)的推力控制，使得醫(yī)師在緩慢推注同時(shí)引起Onyx膠在畸形靜脈團(tuán)內(nèi)充分彌散，最終堵塞DAVF大部分或整個(gè)瘺口，達(dá)到較為理想的栓塞效果。

以往，經(jīng)動(dòng)脈途徑栓塞治療DAVF常用的栓塞材料包括真絲線段、微粒、彈簧圈、NBCA等。微粒與真絲線段雖然可降低病灶局部的血流量、改善患者癥狀，然而對(duì)于供血?jiǎng)用}較復(fù)雜的病變卻效果較差，且無法針對(duì)每一個(gè)病變血管都采用插管栓塞[56-57]。同時(shí)存在容易復(fù)發(fā)的可能性。彈簧圈栓塞治療常適用于并發(fā)動(dòng)脈瘤，或供血?jiǎng)用}粗大、血流量大、瘺口較大的少部分DAVF。主要目的是降低瘺口流量，為下一步治療提供條件，因而其適用范圍較狹窄。液態(tài)栓塞劑可通過血流彌散到瘺口，理論上可完全閉塞瘺口。因此NBCA的出現(xiàn)為血管內(nèi)治愈DAVF提供了可能。然而，盡管NBCA在一定情況下可栓塞到瘺口，使得某些病變獲得解剖學(xué)治愈，提高了DAVF血管內(nèi)栓塞的治愈率。但仍有不足之處，如NBCA容易黏附、注射時(shí)間較短、栓塞常常不充分，且不方便控制，易堵塞正常血管。因而大大降低了它的應(yīng)用范圍。

與之相比，Onyx膠栓塞DAVF有著不容忽視的優(yōu)勢(shì)。主要包括：Onyx膠彌散度良好、逃逸性較差、不易向遠(yuǎn)端正常血管漂移的特點(diǎn)；凝聚力較強(qiáng)、不黏附血管壁，可長時(shí)間緩慢注射；反復(fù)推注滲透可使動(dòng)靜脈間的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及畸形靜脈團(tuán)內(nèi)良好彌散，獲得充分栓塞[54,58-59]。有學(xué)者指出，為防止堵塞正常血管，應(yīng)通過暫停或緩慢注射Onyx技術(shù)來實(shí)現(xiàn)控制。

最新文獻(xiàn)報(bào)道顯示：采用單純Onyx膠栓塞DAVF可使25%的患者獲得早期解剖學(xué)治愈，最終高達(dá)70%～90%的患者獲得解剖學(xué)或臨床癥狀治愈[60-61]。此外，對(duì)于復(fù)雜型顱內(nèi)DAVF患者，獲得臨床治愈或好轉(zhuǎn)的患者比例可達(dá)90%，手術(shù)致殘率、致死率僅為8.0%、2.0%[62-64]。筆者所在醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示，Onyx膠栓塞DAVF患者，獲得臨床治愈或好轉(zhuǎn)的患者比例可達(dá)97.2%；顯著提高了患者的生活質(zhì)量。此外，Onyx膠栓塞腦動(dòng)靜脈畸形效果亦良好，完全栓塞率可達(dá)95%以上[65]。而其遠(yuǎn)期療效仍有待觀察。

九、小結(jié)與展望

硬腦膜動(dòng)靜脈瘺是一類較常見的、特殊的腦血管畸形疾病，易并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、顱內(nèi)高壓等神經(jīng)外科急癥。常導(dǎo)致不可逆的顱內(nèi)神經(jīng)與脊神經(jīng)系統(tǒng)損害；亦是患者致殘率、致死率較高的主要原因。顯微外科開顱手術(shù)切除治療、血管內(nèi)栓塞治療均是有效的手段。近年來，隨著Onyx膠栓塞硬腦膜動(dòng)靜脈瘺技術(shù)的發(fā)展與逐步應(yīng)用，有望大大提高患者的治愈率、生存率，改善生活質(zhì)量。然而，Onyx膠的遠(yuǎn)期療效如何、怎樣預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生仍是神外醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)。

1 Miyagishima T, Hara T, Inoue M, et al. Pontine venous congestion due to dural arteriovenous f stula of the cavernous sinus: Case report and review of the literature[J]. Surg Neurol Int, 2012，3: 53. doi: 10.4103/2152-7806.96076.

2 Aguilar Pérez M, Kühn A, Miloslavski E, et al. Cavernous redirection of venous drainage after partial transvenous coil occlusion of a sigmoid sinus DAVF: coil mass retrieval with flexible cysto-urethroscopy grasping forceps: a technical note[J]. Interv Neuroradiol, 2011, 17(2): 203-207.

3 Oh JT, Chung SY, Lanzino G, et al. Intracranial dural arteriovenous f stulas: clinical characteristics and management based on location and hemodynamics[J]. J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg, 2012, 14(3): 192-202. doi: 10.7461/jcen.2012.14.3.192.

4 Wachter D, Hans F, Psychogios MN, et al. Microsurgery can cure most intracranial dural arteriovenous fistulae of the sinus and non-sinus type[J]. Neurosurg Rev, 2011,34(3): 337-345. doi: 10.1007/s10143-011-0318-5.

5 Lv X, Jiang C, Li Y, et al. Intraarterial and intravenous treatment of transverse/sigmoid sinus dural arteriovenous fistulas[J]. Interv Neuroradiol, 2009, 15(3): 291-300.

6 Kim MJ, Shin YS, Ihn YK, et al. Transvenous embolization of cavernous and paracavernous dural arteriovenous f stula through the facial vein: Report of 12 cases[J]. Neurointervention, 2013, 8(1): 15-22. doi: 10.5469/neuroint.2013.8.1.15.

7 Mack WJ, Gonzalez NR, Jahan R, et al. Endovascular management of anterior cranial fossa dural arteriovenous malformations: A technical report and anatomical discussion[J]. Interv Neuroradiol, 2011, 17(1): 93-103.

8 Gupta A, Periakaruppan A. Intracranial dural arteriovenous fistulas: A Review[J]. Indian J Radiol Imaging, 2009, 19(1): 43-48. doi: 10.4103/0971-3026.45344.

9 Georgiadis AL, Lanzino G, Janjua N, et al. A case of dural arteriovenous fistula with retrograde intracranial venous flow[J]. J Vasc Interv Neurol, 2008, 1(1): 9-13.

10 曾紅, 王虹虹. 腦栓塞的診治[J]. 中國臨床醫(yī)生, 2011, 39(6): 16-18.

11 Akbari SH, Reynolds MR, Kadkhodayan Y, et al. Hemorrhagic complications after prasugrel (Effient) therapy for vascular neurointerventional procedures[J]. J Neurointerv Surg, 2013, 5(4): 337-343. doi: 10.1136/neurintsurg-2012-010334.

12 Lv X, Jiang C, Li Y, et al. Percutaneous transvenous embolization of intracranial dural arteriovenous f stulas with detachable coils and/or in combination with Onyx[J]. Interv Neuroradiol, 2008, 14(4): 415-427.

13 Klurfan P, Gunnarsson T, Shelef I, et al. Transvenous treatment of cranial dural arteriovenous fistulas with hydrogel coated coils[J]. Interv Neuroradiol, 2006, 12(4): 319-326.

14 Rossitti S. Pathophysiology of increased cerebrospinal f uid pressure associated to brain arteriovenous malformations: The hydraulic hypothesis[J]. Surg Neurol Int, 2013, 4: 42. doi: 10.4103/2152-7806.109657.

15 Hyogo T, Taki W, Negoro M, et al. Japanese society of neuroendovascular treatment specialist qualification system. Six years’experience and introduction of an animal model examination[J]. Interv Neuroradiol, 2008, 14(3): 235-240.

16 Gao P, Zhu YQ, Ling F,et al. Nonischemic cerebral venous hypertension promotes a pro-angiogenic stage via HIF-1 downstream genes and leukocyte-derived MMP-9[J]. J Cereb Blood Flow Metab, 2009, 29(8): 1482-1490.

17 Eddleman CS, Jeong H, Cashen TA, et al. Advanced noninvasive imaging of spinal vascular malformations[J]. Neurosurg Focus, 2009, 26(1): E9. doi: 10.3171/FOC.2009.26.1.E9.

18 Li PM, Fischbein NJ, Do HM, et al. Dural arteriovenous fistula following translabyrinthine resection of cerebellopontine angle tumors: report of two cases[J]. Skull Base Rep, 2011, 1(1): 51-58. doi: 10.1055/s-0031-1275634.

19 Yoshioka T, Kitagawa N, Yokoyama H, et al. Selective transvenous coil embolization of dural arteriovenous fistula: A report of three cases[J]. Interv Neuroradiol, 2007, 13(Suppl 1): 123-130.

20 揚(yáng)銘，馬廉亭．硬腦膜動(dòng)靜脈瘺治療的新進(jìn)展[J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2007, 12(5)：314-318.

21 Kiyosue H, Tanoue S, Okahara M. Recurrence of dural arteriovenous fistulas in another location after selective transvenous coil embolization: report of two cases [J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2002, 23(4): 689-692.

22 Renowden S. Interventional neuroradiology[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2005, 76(Suppl 3): iii48-iii63.

23 Arai Y, Ishii H, Handa Y, et al. Dural arteriovenous f stula within the hypoglossal canal successfully treated by transvenous embolization: case report[J]. Interv Neuroradiol, 2004, 10(1): 59-62.

24 Klurfan P, Gunnarsson T, Shelef I, et al. Transvenous treatment of cranial dural arteriovenous fistulas with hydrogel coated coils[J]. Interv Neuroradiol, 2006, 12(4): 319-326.

25 陸林其, 盛羅平, 李季林. CT呈混合密度影的硬腦膜外血腫的急癥處理 [J]. 中國臨床醫(yī)生, 2009，11: 50-51.

26 Henderson JB, Zarghouni M, Hise JH, et al. Dementia caused by dural arteriovenous f stulas reversed following endovascular therapy[J]. Proc (Bayl Univ Med Cent), 2012, 25(4): 338-340.

27 Goddard AJ, Khangure MS. Multiple dural arteriovenous fistulas. Radiologic progression and endovascular cure. Case report[J]. Interv Neuroradiol, 2002, 8(2): 183-191.

28 Ha JG, Jeong HW, In HS, et al. Transvenous embolization of cavernous sinus dural arteriovenous fistula using the direct superior ophthalmic vein approach: a case report[J]. Neurointervention, 2011, 6(2): 100-103. doi: 10.5469/neuroint.2011.6.2.100.

29 Ansari SA, Lassig JP, Nicol E, et al. Transarterial embolization of a cervical dural arteriovenous fistula: presenting with subarachnoid hemorrhage[J]. Interv Neuroradiol, 2006, 12(4): 313-318.

30 Miyachi S, Okamoto T, Kobayashi N, et al. Nagoya university training system for neuroendovascular therapists[J]. Interv Neuroradiol, 2004, 10(Suppl 1): 103-106.

31 Rossitti S. Pathophysiology of increased cerebrospinal f uid pressure associated to brain arteriovenous malformations: The hydraulic hypothesis[J]. Surg Neurol Int, 2013， 4: 42. doi: 10.4103/2152-7806.109657.

32 Layton KF. Embolization of an intracranial dural arteriovenous f stula using ultrasound-guided puncture of a pericranial venous pouch[J]. Proc (Bayl Univ Med Cent) ,2009 ,22(4): 332-334.

33 Park ES, Jung YJ, Yun JH, et al. Intraosseous arteriovenous malformation of the sphenoid bone presenting with orbital symptoms mimicking cavernous sinus dural arteriovenous f stula: a case report[J]. J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg, 2013, 15(3): 251-254. doi: 10.7461/jcen.2013.15.3.251.

34 Shen SC, Chen WH, Chen SY, et al. Temporary clamping of bilateral external carotid arteries for surgical excision of a complex dural arteriovenous fistula[J]. Surg Neurol Int, 2014, 5: 10. doi: 10.4103/2152-7806.125780.

35 Tirakotai W, Benes L, Kappus C, et al. Surgical management of dural arteriovenous f stulas with transosseous arterial feeders involving the jugular bulb[J]. Neurosurg Rev, 2007, 30(1): 40-49.

36 Dammann P, Breyer T, Wrede KH, et al. Treatment of complex neurovascular lesions: an interdisciplinary angio suite approach[J]. Ther Adv Neurol Disord, 2014, 7(1): 60-70. doi: 10.1177/1756285613496861.

37 Aixut Lorenzo S, Tomasello Weitz A, Blasco Andaluz J, et al. Transvenous approach to intracranial dural arteriovenous fistula (Cognard V): a treatment option: A case report[J]. Interv Neuroradiol, 2011, 17(1): 108-114.

38 Gupta R, Miyachi S, Matsubara N, et al. A unique type of dural arteriovenous f stula at conf uence of sinuses treated with endovascular embolization: a case report[J]. Neurointervention, 2013, 8(1): 34-40. doi: 10.5469/neuroint.2013.8.1.34.

39 Cooper CJ, Said S, Nunez A, et al. Dural arteriovenous fistula discovered in patient presenting with recent head trauma[J]. Am J Case Rep, 2013, 14: 444-448. doi: 10.12659/AJCR.889610.

40 Cabral De Andrade G, Alves HP, Parente R , et al. Spontaneous isolated dural arteriovenous fistula of the cavernous sinus: endovascular approach via the foramen ovale: A technical note[J]. Interv Neuroradiol, 2012, 18(4): 458-462.

41 Kim YW, Kang DH, Hwang YH, et al. Unusual MRI f ndings of dural arteriovenous fistula: Isolated perfusion lesions mimicking TIA[J]. BMC Neurol, 2012, 12: 77. doi: 10.1186/1471-2377-12-77.

42 Jagadeesan BD, Delgado Almandoz JE, Moran CJ, et al. Accuracy of susceptibility-weighted imaging for the detection of arteriovenous shunting in vascular malformations of the brain[J]. Stroke, 2011, 42(1): 87-92. doi: 10.1161/STROKEAHA.110.584862.

43 Katsaridis V. Treatment of dural arteriovenous fistulas [J]. Current Treatment Options in Neurology, 2009, 11(1): 35-40．

44 Kiyosue H, Hori Y, Okahara M, et al. Treatment of intraeranial dural arteriovenous fistulas: current strategies based on location and hemodynamics, and alternative techniques of trans-catheter embolization [J]. Radiographics, 2004, 24 (6): 1637-1653.

45 Saraf R, Shrivastava M, Kumar N, et al. Embolization of cranial dural arteriovenous fistulae with ONYX: Indications, techniques, and outcomes[J]. Indian J Radiol Imaging, 2010, 20(1): 26-33. doi: 10.4103/0971-3026.59748.

46 Amiridze N, Zoarski G, Darwish R, et al. Embolization of a cavernous sinus dural arteriovenous f stula with onyx via direct puncture of the cavernous sinus through the superior orbital f ssure: asystole resulting from the trigeminocardiac ref ex. a case report[J]. Interv Neuroradiol, 2009, 15(2): 179-184.

47 CognardC, Januel AC, Silva Jr NA. Endovascular treatment of intracranial dural arteriovenous f stulas, with cortical venous drainage：new management using Onyx[J]. AJNR, 2008, 29 (2): 235-241.

48 Yamada SM, Masahira N, Shimizu K. A Migraine-like headache induced by carotid-cavernous f stula [J]. Headache, 2007, 47(2): 289-293.

49 Murphy M, Van Gompel JJ. Medullary venous hypertension secondary to a petrous apex dural arteriovenous f stula: a case report [J]. Neurol, 2012, 4(3):187-193.

50 Duffner F, Ritz R, Bomemann A, et al. Combined therapy of cerebral arteriovenous malformations: histological differences between a nonadhesive liquid embolic agent and n-butyl 2-cyanoacrylate (NBCA) [J] . Clin Neuropatho1, 2002, 21(1): 13-17.

51 Jiang C, Lv X, Li Y, et al. Transarterial Onyx packing of the transversesigmoid sinus for dural arteriovenous f stulas [J]. Eur J Radiol, 2011, 80(3): 767-770. doi: 10.1016/j.ejrad.2010.09.045.

52 Takeshi H，Nobutaka H，Kentaro H，et al．Recurrence of the cavernous sinus dural arteriovenous f stula at adjacent sinuses following repeated transvenous embolizations：case report and literature review[J]．Japan Radiological Society，2008，26：431-437.

53 Ashour R, Aziz-Sultan MA, Soltanolkotabi M, et al. Safety and eff cacy of Onyx embolization for pediatric cranial and spinal vascular lesions and tumors[J]. Neurosurgery, 2012, 71(4): 773-784.

54 Kim ST, Jeong HW, Seo J. Onyx embolization of dural arteriovenous fistula, using scepter C balloon catheter: a case report[J]. Neurointervention, 2013, 8(2): 110-114. doi: 10.5469/ neuroint.2013.8.2.110.

55 Xianli Lv, Chuhan Jiang, Youxiang Li, et al. Percutaneous transvenous embolization of intracranial dural arteriovenous f stulas with detachable coils and/or in combination with Onyx[J]. Interv Neuroradiol, 2008, 14(4): 415-427.

56 Ihn YK, Kim MJ, Shin YS, et al. Dural arteriovenous f stula involving an isolated sinus treated using transarterial onyx embolization[J]. J Korean Neurosurg Soc, 2012, 52(5): 480-483. doi: 10.3340/ jkns.2012.52.5.480.

57 Shim JH, Yoon SM, Shim JJ, et al. A case of intraosseous dural arteriovenous f stulas involving diploic vein treated with transarterial onyx embolization[J]. J Korean Neurosurg Soc, 2011, 50(3): 260-263. doi: 10.3340/jkns.2011.50.3.260.

58 Long XA, Karuna T, Zhang X, et al. Onyx 18 embolisation of dural arteriovenous fistula via arterial and venous pathways: preliminary experience and evaluation of the short-term outcomes[J]. Br J Radiol, 2012, 85(1016): e395-e403. doi: 10.1259/bjr/25192972.

59 Zhang J, Lv X, Jiang C, et al. Transarterial and transvenous embolization for cavernous sinus dural arteriovenous f stulae[J]. Interv Neuroradiol, 2010, 16(3): 269-277.

60 Wajnberg E, Spilberg G, Rezende MT, et al. Endovascular treatment of tentorial dural arteriovenous f stulae [J]. Interv Neuroradiol, 2012, 18(1): 60-68.

61 Lv X, Jiang C, Li Y, et al. A promising adjuvant to detachable coils for cavernous packing: onyx[J]. Interv Neuroradiol, 2009, 15(2): 145-152.

62 Murphy M1, Van Gompel JJ. Medullary venous hypertension secondary to a petrous apex dural arteriovenous f stula: a case report [J]. Case Rep Neurol, 2012, 4(3): 187-193. doi: 10.1159/000343945.

63 Pei W, Huai-Zhang S, Shan-Cai X, et al. Isolated hypoglossal nerve palsy due to endovascular treatment of a dural arteriovenous fistula with Onyx-18[J]. Interv Neuroradiol, 2010, 16(3): 286-289.

64 Jiang Y, Li Y, Wu Z. Onyx distal embolization in transarterial embolization of dural arteriovenous fistula with subtotally isolated transverse-sigmoid sinus: A case report[J]. Interv Neuroradiol, 2009, 15(2): 223-228.

65 Siekmann R, Weber W, Kis B, et al. Transvenous treatment of a dural arteriovenous fistula of the transverse sinus by embolization with platinum coils and Onyx HD 500+[J]. Interv Neuroradiol, 2005, 11(3): 281-286.

Advances in the intravascular interventional embolization for dural arteriovenous f stula

Xu Jianfeng, Zeng Lingyong, Wu Guiqiang, Liu Yang,Zhang Hai, Gao Yang, Deng Li, Zhang Bo, Cao Hui, Liu Zaobin.
Department of Neurosurgery, Mianyang Third People's Hospital，Mianyang 621000, China

Dural arteriovenous f stula is a common intracranial vascular malformation, which may contribute to complicated cerebral bleeding and has no available cure. The Digital Subtraction Angiography(DSA) is a golden tool for diagnosing dural arteriovenous f stula because it can present the malformation clearly and precisely, and even from the feeding arteries, draining veins, and to the blood f ow．In this study, we aim to evaluate the clinical eff cacy of the novel material Onyx that is used in the intravascular embolization of dural arteriovenous Fistula, and explore the advances in the intravascular interventional embolization treatment of dural arteriovenous Fistulae.

Dural arteriovenous f stula; Intravascular interventional therapy; Progress；Onyx

2016-06-23）

（本文編輯：王劍鋒）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.03.012

621000 四川，綿陽市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科

徐劍峰，曾令勇，吳貴強(qiáng)，等. 血管內(nèi)介入治療硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的新進(jìn)展[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2016,4（3）：172-177.