楊偉利胡乃東

·神經(jīng)介入·

腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間在重度頸動(dòng)脈狹窄診斷和評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值

楊偉利1胡乃東2

目的:采用數(shù)字減影腦血管造影測(cè)量正常人和重度頸動(dòng)脈狹窄患者的腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間，探討其在重度頸動(dòng)脈狹窄診斷和評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。方法:選取36例正常人數(shù)字減影腦血管造影圖像，測(cè)定腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間，同時(shí)測(cè)定24例重度頸動(dòng)脈狹窄（狹窄率≥70%）患者的腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較二者的差別。結(jié)果:正常人腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間為（6.01±0.50）s；頸動(dòng)脈重度狹窄患者的患側(cè)腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間為（6.60±0.56）s，高于正常人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.264,P＜0.05）。結(jié)論:采用腦血管造影進(jìn)行腦血管疾病診斷時(shí)計(jì)算腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、易行，可作為初步評(píng)估腦組織灌注的參考指標(biāo)；頸動(dòng)脈重度狹窄患者患側(cè)的腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)，提示腦組織供血延遲。

頸動(dòng)脈重度狹窄； 腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間； 數(shù)字減影血管造影； 診斷

腦卒中是全球發(fā)病率和死亡率較高的慢性疾病之一，中國(guó)卒中發(fā)病率和死亡率依然居高不下，腦卒中已成為中國(guó)居民的第一位死亡原因。隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化時(shí)代，腦卒中的人數(shù)將會(huì)有大幅度增加，而且隨著卒中患者的發(fā)病年輕化，中國(guó)的腦卒中防治形勢(shì)非常嚴(yán)峻。腦卒中患者以缺血性卒中為主，而尤其以頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的前循環(huán)缺血性卒中為多見(jiàn)。

對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄患者的病情評(píng)估和干預(yù)，目前腦血管數(shù)字減影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）是診斷頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，也是決定是否進(jìn)行介入或者外科干預(yù)的金標(biāo)準(zhǔn)。目前臨床上為了評(píng)估患者腦組織的血流灌注情況，常常需要做CT腦血流灌注評(píng)估腦組織缺血程度，患者面臨再次電離輻射以及造影劑的影響，花費(fèi)大，風(fēng)險(xiǎn)高。

腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間可有效反映腦組織的灌注情況，評(píng)估病理生理情況下腦組織局部和整體的灌注[1-2]，為制定治療方案提供參考，并能夠?qū)膊〉念A(yù)后提供一定參考。但是國(guó)內(nèi)對(duì)腦血管造影時(shí)腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間的報(bào)道較少，而且尚無(wú)有關(guān)頸動(dòng)脈重度狹窄患者腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間變化情況的具體研究，本研究通過(guò)測(cè)定腦血管DSA時(shí)的腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間，評(píng)估腦組織的血流灌注，并且比較頸動(dòng)脈重度狹窄患者與正常人群的腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間，探討頸動(dòng)脈重度狹窄患者的腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間情況。

資料與方法

一、一般資料

從2013年6月—2014年8月在我院放射科導(dǎo)管室行腦血管造影患者中，選取36例腦血管造影未見(jiàn)明顯異常者（正常組），除外頸或椎動(dòng)脈狹窄、腦血管痙攣、腦動(dòng)脈瘤或者動(dòng)靜脈畸形、蛛網(wǎng)膜下腔出血者，其中男14例，女22例，年齡53～68歲，平均（59.92±4.08）歲。單側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄組24例，其中男18例，女6例，其頸動(dòng)脈狹窄率均≥70%，患者年齡49～71歲，平均（60.92±6.97）歲。兩組患者性別構(gòu)成（χ2=0.286，P=0.606）和年齡（t=0.634，P=0.530）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具備可比性。

二、臨床表現(xiàn)

頸動(dòng)脈重度狹窄組患者短暫性腦缺血發(fā)作（Transient Ischemic Attack，TIA）10例，表現(xiàn)為一過(guò)性言語(yǔ)不利或肢體活動(dòng)不靈；頭暈4例，失語(yǔ)4例，肢體偏癱6例。其中長(zhǎng)期吸煙14例，并發(fā)糖尿病8例，高血壓病13例，冠心病6例。頸動(dòng)脈狹窄程度根據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈狹窄內(nèi)膜切除研究（NASCET）標(biāo)準(zhǔn)判斷[3]，術(shù)前頸動(dòng)脈狹窄率為73.28%～95.69%，平均狹窄率為(82.36±9.64)%。

三、DSA腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間測(cè)定

腦血管造影均在局麻下進(jìn)行，造影過(guò)程中監(jiān)測(cè)患者生命體征及血氧飽和度，采用Seldinger技術(shù)于股動(dòng)脈置鞘，采用5F造影導(dǎo)管行全腦血管造影術(shù)，將5F造影導(dǎo)管置于第6頸椎水平進(jìn)行造影，選取雙側(cè)頸總動(dòng)脈造影進(jìn)行腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間測(cè)定，在側(cè)位片上以頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段顯影作為計(jì)時(shí)起點(diǎn)，乙狀竇顯影消失為計(jì)時(shí)終點(diǎn)，兩者差值為腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間，正常人兩側(cè)數(shù)值取平均值為一個(gè)樣本的腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間，頸動(dòng)脈重度狹窄組患者取患側(cè)計(jì)算其腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間[4]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

頸動(dòng)脈重度狹窄患者腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間為（6.60±0.56）s，正常組的腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間為（6.01±0.50）s，頸動(dòng)脈重度狹窄組高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.264，P＜0.05）。

正常人和頸動(dòng)脈重度狹窄患者左側(cè)頸動(dòng)脈造影側(cè)位像計(jì)時(shí)起始、計(jì)時(shí)開始后3 s和5 s圖像可見(jiàn)頸動(dòng)脈重度狹窄患者供血延遲（圖1、2）。同一患者CT腦血流灌注圖像可見(jiàn)腦血流（cerebral blood flow，CBF）和腦血容量（cerebral blood volume，CBV）雙側(cè)基本相同，但患側(cè)平均通過(guò)時(shí)間（mean transit time，MTT）和達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TPP）較健側(cè)延長(zhǎng)。

圖1 正常人左側(cè)頸動(dòng)脈造影側(cè)位像

圖2 左側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄患者患側(cè)頸動(dòng)脈造影側(cè)位像。

圖3 同一左側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄患者CT腦血流灌注圖像

討 論

腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間是一項(xiàng)重要的生理參數(shù)，可反映大腦的灌注情況，是判斷腦血流、反映腦血流儲(chǔ)備情況的特征性指標(biāo)[1,5]，可作為病理情況下腦組織灌注的評(píng)價(jià)指標(biāo)[2]。腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間測(cè)量方法包括動(dòng)脈造影、放射性同位素、動(dòng)態(tài)核磁共振、多普勒超聲成像等，DSA通過(guò)觀察造影劑通過(guò)動(dòng)靜脈的過(guò)程來(lái)測(cè)定，簡(jiǎn)單易行，準(zhǔn)確性較高，而且結(jié)合腦血管造影的形態(tài)，可對(duì)腦血管疾病進(jìn)行研究。

有研究證實(shí)正常人群左右兩側(cè)腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而且與年齡和性別無(wú)明顯相關(guān)性[6]，因此本研究未考慮年齡和性別因素的影響，我們測(cè)量36例正常人腦血管DSA時(shí)腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間為（6.01±0.50）s。我們還對(duì)正常人與頸動(dòng)脈重度狹窄患者的腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈重度狹窄患者的腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間較正常人延長(zhǎng)，這可能是患者出現(xiàn)腦缺血的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，出現(xiàn)腦灌注血流瘀滯，腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間越長(zhǎng)，提示腦缺血情況越嚴(yán)重。

頸動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致缺血性腦卒中的重要原因，楊玉嬋等[7]、何文娟等[8]發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄患者腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)主要表現(xiàn)為患側(cè)MTT與TTP延長(zhǎng)，而CBV與CBF無(wú)明顯改變，這與我們的研究結(jié)果是一致的。其中MTT是反映腦灌注壓的敏感指標(biāo)，MTT比值升高提示灌注壓降低，通過(guò)DSA測(cè)得腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間與腦CT灌注成像檢查的MTT相對(duì)應(yīng)，對(duì)于判斷腦灌注可提供足夠信息，簡(jiǎn)單準(zhǔn)確，可避免CT灌注的再次電離輻射以及造影劑的影響。

Aikawa等[9]在其研究中證實(shí)腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間的變化可反映腦血流的變化。其他學(xué)者在蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)，而且發(fā)現(xiàn)與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)[1]。歐世寧等[10]發(fā)現(xiàn)在頸動(dòng)脈重度狹窄患者中，支架植入術(shù)前后腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間變化可預(yù)測(cè)出血性高灌注綜合征。隨著臨床對(duì)動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間以及相關(guān)指標(biāo)的研究，其臨床應(yīng)用必將越來(lái)越多，為診斷、治療以及判斷預(yù)后提供重要參考。

綜上，通過(guò)DSA測(cè)定腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間準(zhǔn)確易行，可作為評(píng)估腦組織灌注的指標(biāo)；頸動(dòng)脈重度狹窄患者腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間較正常人延長(zhǎng)，提示腦組織供血延遲。

1 王文明, 陳剛, 王美玲,等. 腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間與蛛網(wǎng)膜下腔出血患者病情和預(yù)后的關(guān)系 [J].中國(guó)綜合臨床,2011,27(6):561-563. doi: 10.3760/cma.j.issn.1008-6315.2011.06.001.

2 Yoshimoto Y, Tanaka Y, Sanada T. Angiographic assessment of cerebral circulation time for outcome prediction in patients with subarachnoid hemorrhage [J]. Sur Neurol, 2004, 62(2): 115-120.

3 Adiseshiah M. Results of the principal results and secondary analysis from the European and North American randomised trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis [J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2004, 27(1): 107-108.

4 Siebert E, Diekmann S, Masuhr F, et al. Measurement of cerebral circulation times using dynamic whole-brain CT-angiography: feasibility and initial experience [J]. Neurol Sci, 2012, 33(4): 741-747. doi: 10.1007/s10072-011-0785-z.

5 van Asch CJ, van der Schaaf IC, Rinkel GJ. Acute hydrocephalus and cerebral perfusion after aneurysmal subarachnoid hemorrhage [J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2010, 31(1): 67-70. doi: 10.3174/ajnr.A1748.

6 劉新峰.正常腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間的DSA影像值測(cè)定 [D]. 北京：中國(guó)人民解放軍軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院，2007.

7 楊玉嬋, 段慶紅, 李小寶, 等. 頸動(dòng)脈狹窄腦血流動(dòng)力學(xué)變化與動(dòng)脈狹窄程度相關(guān)性的 CT 研究 [J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志, 2015, 31(5):726-729. doi:10.3969/j.issn.1002-1671.2015.05.006.

8 何文娟, 沈加林, 李飛平, 等. CT腦灌注評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄的血流動(dòng)力學(xué)改變 [J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志, 2011, 27(3): 334-337. doi: 10.396/ j.issn.1002-1671.2011.03.00.

9 Aikawa H, Kazekawa K, Tsutsumi M, et al. Intraprocedural changes in angiographic cerebral circulation time predict cerebral blood f ow after carotid artery stenting [J]. Neurol Med Chir (Tokyo), 2010, 50(4): 269-274. doi:10.2176/nmc.50.269.

10 歐世寧, 覃冬華. 通過(guò)腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間預(yù)測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)后出血性高灌注綜合征 [J]. 白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2012, 10(3): 200-201. doi: 10.3969/j.issn.1672-2876.2012.03.025.

Diagnostic value of cerebral circulation time by DSA in patients with severe carotid artery stenosis

Yang Weili1, Hu Naidong2.
1Department of Radiology, Beijing Civil Aviation General Hospotal, Beijing 100020, China;2Department of Tumor Interventional Radiology, Dongzhimen Hospotal Eastern Aff liated to Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 101121, China.

Hu Naidong, Email:3509754522@qq.com

Objective：To calculate the cerebral circulation time by subtract angiography of brain vascular in both normal people and patients with severe carotid artery stenosis, and evaluate its application in patients with severe carotid artery stenosis.Methods:Thirty-six normal subjects’ cerebral circulation time was calculated by digital subtract angiography of brain vascular, and was compared with that of 24 severe carotid artery stenosis (rate of stenosis≥70%) patients by independent-samples t test.Results:The normal cerebral circulation time was (6.01±0.50) seconds while the patients cerebral circulation time was (6.60±0.56) seconds, which was statistically significant longer than that of normal subjects(t=4.264,P＜0.05). Conclusions: It is easy and accurate to measure the cerebral circulation time by digital subtract angiography, which can be an index for assessing cerebral perfusion. The cerebral circulation time of patients with severe carotid artery stenosis was longer than that of normal people, which indicates delayed blood supply.

Severe carotid artery stenosis; Cerebral circulation time; Digital subtract angiography; Diagnosis

2016-06-10)

（本文編輯：王劍鋒）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.03.005

100020北京，北京民航總醫(yī)院放射科1; 101121 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院東區(qū)腫瘤介入科2

胡乃東，Email:3509754522@qq.com

楊偉利，胡乃東. 腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間在重度頸動(dòng)脈狹窄診斷和評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2016，4（3）：146-149.