柳州市婦幼保健院，廣西 柳州 545001

類風濕關節(jié)炎中西醫(yī)營養(yǎng)治療的研究概況

韋少雪徐燕*

柳州市婦幼保健院，廣西 柳州 545001

對類風濕關節(jié)炎患者的中西醫(yī)營養(yǎng)治療的研究概況進行綜述，分析中西醫(yī)營養(yǎng)治療對RA患者綜合治療過程的影響，為臨床治療提供參考。

類風濕關節(jié)炎；中西醫(yī)；營養(yǎng)治療

類風濕關節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis,RA)是一種目前病因尚不明確的自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為對稱性、慢性、進行性多關節(jié)炎，發(fā)病率及致殘率均較高，我國發(fā)病率約為0.32%～0.36℅，目前尚無根治性藥物[1]。患者長期服藥易對脾胃造成損傷，可引起惡心、嘔吐等胃腸道不良反應，腎上腺皮質激素可誘發(fā)消化道潰瘍并發(fā)出血或穿孔[2]。消化道損傷會影響患者對食物的消化吸收，關節(jié)的疼痛、畸形、功能障礙，可能影響患者食欲，甚至導致營養(yǎng)不良和營養(yǎng)偏缺。大量研究證實，合理的營養(yǎng)干預，能夠有效減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率，縮短住院時間，節(jié)約住院費用[3]，對促進患者康復和改善預后有積極的意義。近年來營養(yǎng)和RA關系的研究已逐漸引起注意。研究資料表明，營養(yǎng)治療能控制RA患者病程進展，保護關節(jié)的功能，避免關節(jié)的進一步破壞[4]。筆者以類風濕關節(jié)炎、中西醫(yī)、營養(yǎng)治療為關鍵詞，通過中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，運用順查法、分段法等檢索方法，查閱了從2001～2016年RA患者的中西醫(yī)營養(yǎng)治療的研究概況，分析中西醫(yī)營養(yǎng)治療對RA患者綜合治療過程的影響。

1 類風濕性關節(jié)炎患者的營養(yǎng)狀況

營養(yǎng)狀況的評估是合理營養(yǎng)干預的前提，目前對于類風濕關節(jié)炎病人營養(yǎng)狀況的評估主要考慮三個方面[5]。①人體測量指標(體重指數(shù)又稱BMI指數(shù)≤18.5為營養(yǎng)不良)；②營養(yǎng)風險評估(NRS2002評分≥3分提示存在營養(yǎng)風險)；③生化指標(主要包括血紅蛋白，血清白蛋白，總淋巴細胞計數(shù)等)。

人體測量指標及營養(yǎng)風險評估。臧長海等[6]對15098例風濕科住院患者營養(yǎng)不良、營養(yǎng)風險發(fā)生率及營養(yǎng)支持狀況的調查結果發(fā)現(xiàn)，125名類風濕關節(jié)炎患者中有13名存在營養(yǎng)不良，占10.4%，21名患者存在營養(yǎng)風險，占14.6%，該研究顯示，有營養(yǎng)風險(NRS≥3分)結合臨床情況接受營養(yǎng)支持的患者中，只有61.7%的患者接受了營養(yǎng)支持，存在明顯的營養(yǎng)支持不足。

生化檢查。根據(jù)有關文獻報道，RA患者中有30%～70%伴隨有貧血癥狀，是關節(jié)功能障礙以外降低RA患者生活質量的主要原因之一[7-8]。RA患者貧血的主要起因是炎癥、連續(xù)的非甾體類抗風濕藥物和皮質類固醇激素的應用導致的胃腸粘膜潰瘍出血。在王銀山等[9]對98例類風濕性關節(jié)炎患者的調查中發(fā)現(xiàn)，①RA患者慢性貧血的發(fā)病率非常高，在本次研究98例患者中有44例患有慢性貧血，占患者總數(shù)的44.98%，其中頻度從高到低依次是缺鐵性貧血、巨幼細胞性貧血;②貧血的發(fā)生與RA患者的DAS、ERS、CRP相關，炎癥反應明顯、病情活動度高的RA患者極易并發(fā)慢性貧血;③RA各類貧血患者血清白蛋白的水平均降低。Fukuda W 等[10]報道，隨著 RA 疾病活動度的增加，白蛋白呈進行性下降。陳家佳等[11]的臨床報道顯示，低蛋白血癥組 ESR、CRP 均較正常白蛋白組明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，提示低蛋白血癥組 RA 患者炎癥活動性較高，白蛋白被處于活躍狀態(tài) 的炎癥滑膜細胞攝取而形成低蛋白血癥的表象。因此，可將血清白蛋白水平作為反映疾病活動度的指標之一。朱麗萍報道[12]發(fā)現(xiàn)RA 患者總淋巴細胞計數(shù)明顯減低，總淋巴細胞計數(shù)是機體免疫功能評價的重要指標[13]，外周血中淋巴細胞數(shù)量的檢測，對了解機體免疫狀態(tài)及免疫系統(tǒng)變化參考價值較大。

綜上所述，RA 患者存在不同程度的營養(yǎng)不良，貧血及免疫功能低下。

2 西醫(yī)研究概況

長期用藥可能對患者消化道造成損傷，輕者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹部不適、飽脹、噯氣、食欲減退等消化不良癥狀，重者可引起急性胃粘膜病變，誘發(fā)和加重胃、十二指腸潰瘍，導致出血和穿孔。部分患者晚期常由于消化道受損，無法用藥而使病情加劇，進而導致并發(fā)癥發(fā)生。西醫(yī)使用奧美拉唑等抑制胃酸分泌，保護胃粘膜；嗎叮啉，西沙比利等促進胃動力，改善消化不良癥狀。西醫(yī)營養(yǎng)注重均衡飲食，保證RA患者足夠的能量，蛋白質，維生素和鈣，鐵等營養(yǎng)素的攝入，而在飲食治療改善患者關節(jié)炎癥狀方面，近年來關注度比較高的是一些RA與營養(yǎng)素的研究。

Miggiano等[14]研究發(fā)現(xiàn)，動物脂肪可刺激體內炎癥介質的釋放，從而造成關節(jié)腫脹、僵硬；攝取較高蛋白和肉類的同時，水果、蔬菜、維生素C低攝入能增加炎癥性多發(fā)性關節(jié)炎或RA的危險。玉米油、葵花子油等含有ω-6脂肪酸，這類脂肪酸可以對抗魚油的抗炎作用，也應減少攝入[15]。Cleland等[16]的研究發(fā)現(xiàn)補充魚油對改善RA的癥狀有利。他對69例確診為RA者平均觀察5.3年(1～7.7年)，每天增加攝入30g魚類脂肪(100g魚中脂肪含量≥8g)，能降低患RA危險49%。但最近雙盲、隨機、對照研究表明抗氧化營養(yǎng)素(維生素E、維生素C、β-胡蘿卜素和視黃醇)并不能緩解膝骨關節(jié)炎的癥狀[17]，其機制還有待于進一步研究。

3 中醫(yī)研究概況

中醫(yī)學認為脾胃為“后天之本”、“氣血生化之源”。陳湘君[18]認為健運脾胃應貫穿 RA 治療始終，臨床注重健脾化濕、顧護胃氣。郜亞茹等[19]認為RA治療，宜先后天相互滋生，補益肝腎、益氣養(yǎng)血之時，不宜忘記健運脾胃，可使后天培補先天；補益肝腎之品大 多滋膩，健脾益胃既可預防補藥的副作用，又可使 其更好的吸收。對于中藥保護胃粘膜的研究國內學者于20 世紀80 年代中期開始，研究的結果是令人振奮的。劉健等[20]臨床研究新風膠囊以益氣健脾、化濕通絡為治法，不僅能顯著減輕RA患者臨床癥狀，ESR,CRP,RF滴度IgG、IgM、IgA濃度，而且能改善脾虛及濕盛癥狀，如大便塘瀉、食欲減退、食量減少、腹脹、胃痛、惡心、嘔吐、舌質淡胖、舌苔白膩或黃膩等，能提高細胞免疫反應，具有免疫調節(jié)作用。新風膠囊在改善全身整體癥狀、脾虛濕盛、貧血癥狀、調節(jié)細胞免疫功能方面顯著優(yōu)于雷公藤;而且新風膠囊治療組藥物不良反應(如惡心嘔吐、胃病、腹瀉)的發(fā)生率顯著低于對照組，提示新風膠囊治療RA的綜合作用優(yōu)于雷公藤。陳紀藩[21]在治療頑痹過程中著重調補脾胃，脾胃虛弱可用四君子湯加減，脾胃陰虛可選麥門冬湯加減。黨建科等[22]臨床采用四君子湯做為治療組，共36例；西藥西沙比利做為對照組，共35例，治療RA消化道癥狀，以14d為1個療程，兩組均治療1～3個療程，治療組臨床總有效率為91.66%，對照組為88.57%，治療組與對照組臨床療效相比，RA消化道癥狀均多數(shù)得到明顯緩解，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但對照組西沙比利不良反應發(fā)生率高，而治療組四君子湯不良反應相對低。

學者對補中益氣湯、參苓白術散等經(jīng)典方的中藥及復方的有效成分進行提取及分析發(fā)現(xiàn)，部分中藥對胃粘膜有一定的保護作用[23]，而且其中的中藥多糖具有免疫調節(jié)、抗炎等作用，符合RA的發(fā)病機理與病理[24]。

考慮到類風濕性關節(jié)炎病程遷延、恢復緩慢，患者必須長期服藥，能調理病人胃腸道功能的同時，又可以增加營養(yǎng)，改善營養(yǎng)狀況，“良藥可口，服食方便，接受度更高”的中醫(yī)藥膳就成了眾多醫(yī)家的選擇。類風濕性關節(jié)炎的食療藥膳研究方面，現(xiàn)代中醫(yī)藥學者有意識的選擇功效類似，但酸、苦、辛、澀之味較輕的中藥，按中醫(yī)辨證施治的理論，在中醫(yī)學和營養(yǎng)學理論指導下，利用藥、食、養(yǎng)結合的方式，將中藥和膳食有機地結合在一起，藥借食力，食助藥威，二者相輔相成。何永生等[25]通過多年的臨床實踐經(jīng)驗按其癥狀體征的不同表現(xiàn)，將類風濕性關節(jié)炎辨證分為風寒濕痹型、瘀血阻滯型、氣血虧虛型、肝腎虧虛型。風寒濕痹型食療時可予具有祛風散寒、除濕通痹作用的藥物和食物，調制成粥飯、菜肴、湯羹、茶酒等，如川烏寄生粥、桂皮木瓜煨豬蹄、麻黃桂枝雞、狗脊烏龍茶、附子八物酒等；瘀血阻滯型食療時可予具有活血化瘀、通絡除痹作用的藥物和食物，具體食療方法如川芎蒼術粳米粥、牛膝蘿卜燒肉、紅花冬瓜海帶湯、當歸兔肉湯、虎杖牛膝茶、蒼術螞蟻酒等；氣血虧虛型食療時可予具有益氣補血、通絡除痹作用的藥物和食物，具體食療方法如當歸龍眼粥、雞血藤山藥粥、當歸川芎茶葉蛋、紅花韭菜炒豬肝、人參甘草木瓜茶等；肝腎虧虛型食療時可予具有補肝益腎、扶正祛痹作用的藥物和食物，具體食療方法如蓯蓉杜仲粥、山藥鹿角粥、桂皮炒鹿肉、續(xù)斷狗脊鹿筋煲、肉桂牛肉湯、枸杞參蛇湯、仙茅獨活茶、人參蟲草酒等。這些強調整體觀念、辨證施膳的中醫(yī)食療配合西醫(yī)藥物治療不僅可以增強綜合療效，彌補藥物治療的不足和抑制藥物的毒副反應，而且可以提高保護脾胃之氣，增強免疫力，改善營養(yǎng)狀況。

4 小結與展望

合理的營養(yǎng)干預，能夠有效的減少住院患者并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率，縮短住院時間，節(jié)約住院費用，對促進患者康復和改善預后有積極的意義。對RA患者的營養(yǎng)狀況調查表明，RA 患者存在不同程度的營養(yǎng)不良，貧血及免疫功能低下。對于類風濕性關節(jié)炎患者不同營養(yǎng)狀態(tài)下綜合治療效果及臨床結局之間的關系，國內對此的研究很少。

西醫(yī)營養(yǎng)學近年來關注的重點是飲食治療改善患者關節(jié)炎癥狀其中包括誘發(fā)或加重病情的食物或營養(yǎng)素，預防和治療RA的食物或營養(yǎng)素[16]。但因為飲食治療改善患者關節(jié)炎癥狀的可能原因是多方面的，療效可能是多種因素綜合作用的結果，有待進一步研究。

中醫(yī)藥膳強調整體觀念，針對RA患者長期用藥消化道易受損的情況，尋找對胃粘膜有保護作用，同時又有健脾益氣補血作用的藥材與食材相結合，做成良藥可口，接受度高的藥膳配合RA的藥物治療，并最終希望能通過藥膳調節(jié)胃腸道，促進營養(yǎng)素的吸收，改善RA患者營養(yǎng)狀況，提高RA的綜合治療效果。

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R593.22

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1007-8517(2017)18-0061-03

2017-07-31 編輯：穆麗華)

韋少雪(1976-)，女,苗族,碩士研究生，副主任醫(yī)師,研究方向為中西醫(yī)聯(lián)合營養(yǎng)治療。E-mail：122393122@qq.com

徐燕(1982-)，女，壯族，碩士研究生，副主任護師，研究方向為孕期營養(yǎng)。E-mail：1170525632@qq.com