上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市第七人民醫(yī)院腫瘤科，上海 200137

從“虛實”辨治癌性貧血的研究進展

俞雷羅明胡艷王爽

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市第七人民醫(yī)院腫瘤科，上海 200137

癌性貧血，即腫瘤相關(guān)性貧血，是惡性腫瘤最常見的并發(fā)癥之一，嚴重影響著患者的生存質(zhì)量，故改善惡性腫瘤患者的貧血逐漸成為研究熱點。眾多研究表明，中醫(yī)藥治療該病療效確切。筆者收集近年來中醫(yī)藥治療癌性貧血的研究文獻，從“虛實辨治”方面對文獻進行梳理及歸納，著重體現(xiàn)中醫(yī)藥治療癌性貧血的作用與價值，為臨床治療癌性貧血提供參考依據(jù)。

癌性貧血；中醫(yī)治療；虛實辨治

癌性貧血，也稱為腫瘤相關(guān)性貧血(Cancer-related Anemia，CRA)，是指因罹患腫瘤或針對腫瘤治療而引起的紅細胞數(shù)量減少或血紅蛋白低下，是腫瘤最常見的并發(fā)癥之一[1]。癌性貧血的發(fā)病率較高，據(jù)馬軍[1]回顧性分析了全國各省市90 多家醫(yī)院，共7972 例有Hb 記錄的腫瘤患者，平均Hb 為(114.48±19.64) g/L，CRA 發(fā)生率為60.83%，其中輕度貧血40.84%，中度貧血15.67%，重度貧血3.47%，極重度貧血0.84%。于雷[2]進行了986 例惡性腫瘤的回顧性分析，其中669 例發(fā)生貧血，占67.8%，Ⅰ級295例(44.1%)，Ⅱ級218 例(32.6%)，Ⅲ級87 例(13.0%)，Ⅳ級69 例(10.3%)。癌性貧血可引起腫瘤患者的生存質(zhì)量下降，對放化療的敏感性降低，作為獨立因素也影響著患者的預(yù)后及生存期[3]。治療CRA常見的西醫(yī)方法有輸注紅細胞懸液、紅細胞生成刺激因子(包括促紅細胞生成素及達依泊汀α)、補充鐵劑及維生素B12、葉酸等造血材料，但輸血僅適用于嚴重貧血，同時輸血易引起感染、溶血、過敏等不良反應(yīng)[4]，消耗目前日趨緊缺的血庫資源。同時有增加心臟血栓的風(fēng)險，僅建議在緊急情況下或者短期使用[5]。臨床研究報道顯示，中醫(yī)藥治療癌性貧血療效確切，可有效改善腫瘤患者的生活質(zhì)量、提高治療效果及預(yù)后[6]。隨著中醫(yī)藥治療癌性貧血病因病機的深入研究，從虛實辨治成為其治療核心，其概括了疾病發(fā)生發(fā)展過程中邪正盛衰的變化。筆者對近年來的中醫(yī)藥治療癌性貧血的臨床研究相關(guān)文獻，進行分析整理，歸納綜述如下。

1 病因病機

中醫(yī)古籍中對癌性貧血無專門論述，一般將該病歸屬于“血證”、“血虛”、“虛勞”、“血枯”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》曰：“血脫者，色白，天然不澤，其脈空虛，此其候也”。中醫(yī)認為，腫瘤是全身性疾病的局部表現(xiàn)，而癌性貧血的病因病機也復(fù)雜多變，但總結(jié)可歸納為本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證。其虛證方面與五臟的氣血陰陽虧虛關(guān)系密切，其與脾、腎、肝的關(guān)系尤為重要。《素問·陰陽應(yīng)象大論》記載道：“腎主骨生髓”，腎主骨髓，藏精，為先天之本?！鹅`樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是為血”，脾統(tǒng)血，為氣血生化之源，為后天之本。肝藏血，主疏泄，主血海，《素問·五臟生成》云：“故人臥血歸于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”。另外，其實證方面與痰濕、瘀滯、熱毒等密切相關(guān)。其虛實之間相互轉(zhuǎn)化，病機復(fù)雜，有虛中有實、實中有虛、因虛致實、因?qū)嵵绿?、上虛下實、上實下虛、外虛?nèi)實、內(nèi)虛外實、真虛假實、真實假虛等不同情況。婁彥妮等[7]根據(jù)1998年1月至2014年4月有關(guān)癌性貧血的30篇文獻，發(fā)現(xiàn)虛證頻次占75.61%，實證頻次占14.63%，虛實夾雜證的頻次占9.76%。榮秀梅等[8]認為，腫瘤相關(guān)性貧血患者病理狀態(tài)多虛實夾雜，單項證以氣虛、陰虛、痰、瘀為最多見；在復(fù)合證候中，最常見的是氣虛血瘀證，其次為氣陰兩虛證、痰瘀互阻證。故從“虛實”辨治癌性貧血往往被認為是中醫(yī)藥治療癌性貧血的關(guān)鍵。

2 臨床思維方式分析

對于癌性貧血的“虛實”辨證分析，缺少一定的客觀依據(jù)，分型標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。根據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》[9]第五版教材，認為虛證的臨床表現(xiàn)不一致，氣血虛者見有面色蒼白，神疲乏力，萎靡不振，呼吸氣短；陽虛者伴有四肢不溫，喜暖畏寒，自汗，大便滑脫，小便失禁，舌質(zhì)淡胖嫩，脈象沉遲無力；陰虛者伴有潮熱盜汗，五心煩熱，兩顴潮紅，口燥咽干，聲音嘶啞，舌紅苔少，脈細數(shù)弱。而實證也分為實熱、實寒等，實熱者見壯熱煩渴，腹部脹滿，疼痛拒按，甚至神昏譫語，尿赤，大便干燥秘結(jié)，舌苔黃厚干燥，脈象滑實數(shù)，有力。實寒者見形寒肢冷，腹痛拒按，痛有定處，尿清，大便秘結(jié)不暢，舌苔白厚膩，脈沉而有力，或弦緊。但該標(biāo)準(zhǔn)僅對單純的癥狀進行分析，無法反映癌性貧血發(fā)生發(fā)展過程中正邪盛衰的病機演變。通過臨床觀察，可了解癌性貧血患者存在虛實夾雜的病機演變過程。周玲[10]總結(jié)了中醫(yī)對癌性貧血虛實演變的認識：患者臟腑正氣不足，導(dǎo)致氣血陰陽失調(diào)，衛(wèi)外不固，外來之邪與內(nèi)生病理產(chǎn)物相搏結(jié)，產(chǎn)生積聚。一方面癌毒日盛，耗傷氣血，導(dǎo)致氣血虧虛，久病傷及脾腎，因病致虛，氣虛無力推動血行，導(dǎo)致瘀血加劇，形成惡性循環(huán)；另一方面，癌毒易導(dǎo)致氣血運行受阻，導(dǎo)致氣滯血瘀，瘀血阻滯不去則影響新血生成，從而使惡性循環(huán)加劇。不同的病機狀態(tài)往往與不同的臨床癥狀相對應(yīng)。但晚期癌性貧血患者往往在其虛實轉(zhuǎn)化的過程中，有似實非實、似虛非虛的真假混淆現(xiàn)象，出現(xiàn)“大實有羸狀，至虛有盛候”。

3 治法分析

3.1 以補虛為主 曹娟等[11]使用當(dāng)歸補血湯進行動物試驗，發(fā)現(xiàn)中藥組相比模型組，其紅細胞數(shù)、血紅蛋白明顯升高，提示該方可能有對抗癌性貧血的作用，可有效修復(fù)骨髓造血干細胞，延緩其凋亡速度。馮立志等[12]發(fā)現(xiàn)健脾補血方能下調(diào)Lewis 肺癌小鼠化療后血清中EPO濃度，以及上調(diào)血清中血小板生成素(TPO)和粒-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)濃度，以改善化療后骨髓抑制小鼠的造血功能。

沈先東等[13]使用傳統(tǒng)的八珍湯治療癌性貧血，結(jié)果表明其可改善貧血的相關(guān)證候, 糾正貧血的有效率達81.3%；且治療組治療后血紅蛋白及紅細胞計數(shù)明顯升高。宋春燕等[14]使用歸脾湯聯(lián)合速力菲膠囊及葉酸片治療腫瘤相關(guān)性貧血患者，總有效率達93.5%。張玉峰[15]使用八珍湯加阿膠、黃芪治療癌性貧血，總有效率達95.92%，治療效果良好。蔡國英等[16]用加味八珍湯治療輕中度腫瘤相關(guān)性貧血，發(fā)現(xiàn)其糾正貧血的總有效率為86.67%，與單用重組人促紅細胞生成素的對照組療效相當(dāng)。王雪冰等[17]使用補腎健脾生血方治療癌性貧血，可明顯糾正腫瘤相關(guān)性貧血，并可提高患者免疫力，提高生存質(zhì)量。黎壯偉[18]使用具有補腎益髓功效的龜板固本湯治療癌性貧血，其在提高外周血象中血紅蛋白、紅細胞計數(shù)及紅細胞比容方面有明顯作用。劉福蓉等[19]通過觀察院內(nèi)制劑參白扶正顆粒聯(lián)合促紅細胞生成素治療腫瘤相關(guān)性貧血的臨床對照試驗，發(fā)現(xiàn)其具有良好的協(xié)同作用。胡文雷等[20]觀察120例癌性貧血患者，發(fā)現(xiàn)以阿膠為君藥的復(fù)方養(yǎng)血湯與對照組相比，Hb、Hct 水平均明顯升高(P<0.01)。付烊等[21]運用健脾益腎、氣血雙補法，發(fā)現(xiàn)可有效提高EPO拮抗腫瘤貧血患者的血紅蛋白水平。廖大忠等[22]使用加味當(dāng)歸補血湯治療腫瘤相關(guān)性貧血取得良好的治療效果。劉現(xiàn)軍[23]使用溫腎健脾補血法治療腫瘤相關(guān)性貧血，發(fā)現(xiàn)該方法療效確切，可有效改善患者貧血癥狀。王有賜[24]觀察自擬方養(yǎng)血湯辨證加減聯(lián)合EPO治療癌性貧血患者，中西醫(yī)結(jié)合組療效優(yōu)于單純西藥組，其中辨證分型為氣血虧虛證及脾腎兩虛證的療效更為明顯。王福慶[25]用十全大補湯加減治療癌性貧血，治療前后Rbc、Hb、Hct等比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，臨床癥狀得到有效改善。于二濱[26]使用益氣補血法治療消化道腫瘤相關(guān)性貧血患者，發(fā)現(xiàn)該法可有效提高患者的血紅蛋白水平及KPS評分。

在中成藥方面，復(fù)方阿膠漿治療癌性貧血具有明顯療效，可恢復(fù)患者血紅蛋白含量，提高患者血清EPO的濃度[27-31]。升血調(diào)元顆粒治療腫瘤患者放化療后所致貧血具有肯定療效[32]，可保證放化療的順利進行。益中生血膠囊以健脾和胃的方法治療癌性貧血，擁有對抗或糾正Hb下降趨勢的功效[33]。黃云勝[34]發(fā)現(xiàn)使用艾迪聯(lián)合參麥注射液治療晚期癌癥腫瘤相關(guān)性貧血療效肯定，可有效改善患者的血紅蛋白水平及生活質(zhì)量。黃笑夏等[35]認為歸芪增血合劑對氣血兩虛型癌性貧血患者的Hb、EPO有正向調(diào)節(jié)的功效。潘迎英[36]用養(yǎng)血配方顆粒聯(lián)合重組人紅細胞生成素治療癌性貧血，觀察組Hb的含量明顯高于對照組。

3.2 以瀉實為主 目前單純使用“瀉實”治療癌性貧血的臨床研究較少，更多學(xué)者采用了虛實同治的方法進行研究。劉玉芳等[37]使用祛瘀生新法治療癌癥相關(guān)性貧血頗有體會，認為“祛瘀”與“生新”治療癌癥相關(guān)性貧血過程中相互促進、緊密聯(lián)系的兩個方面，需兼顧，不可偏執(zhí)一端。在治療時佐以適量的赤芍、丹皮、丹參、川芎、紅花、雞血藤、當(dāng)歸、三七粉等活血補血之品，補血不忘化瘀，活血不忘補虛，收到了良好的治療效果。吳哲等[38]觀察到熟三七粉具有活血而不耗血的功效，可明顯提高癌性貧血患者的血紅蛋白及紅細胞水平，并改善臨床癥狀。張濟周[39]發(fā)現(xiàn)血塞通軟膠囊中的有效成分三七總皂苷對癌性貧血患者EPO有正向調(diào)節(jié)作用，促進生理性EPO的生成，可應(yīng)用于臨床癌性貧血患者的治療。魏克民[40]從脾腎論治，補益氣血，酌加活血化瘀、清熱解毒，使用經(jīng)驗方三黃三仙湯治療癌性貧血有確切的療效。何生奇等[41]使用具有補腎填髓、化瘀生新功效的益腎骨康方治療輕中度癌性貧血，可有效提高癌性貧血患者的血紅蛋白水平。馬晶潔[42]使用具有益氣養(yǎng)陰活血之功效的益髓顆粒治療化療相關(guān)性貧血，該方治療后對紅細胞、血紅蛋白、紅細胞壓積等方面較治療前均明顯升高。李宗諾[43]使用益腎骨康方對癌性貧血患者進行臨床療效觀察，該方具有補腎填髓、化瘀解毒之功效，在提升Hb方面，其療效優(yōu)于以單純補益氣血為主的復(fù)方阿膠漿(P<0.05)。佘茁萃[44]治療中晚期結(jié)直腸癌相關(guān)性貧血患者，使用益氣活血湯的觀察組與使用復(fù)方阿膠漿的對照組相比，均可提高Rbc、Hb 和 Hct的水平，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

4 小結(jié)與展望

大量的實驗和臨床研究表明，從補虛和瀉實兩方面均可不同程度地提高癌性貧血的Hb水平及改善患者的臨床癥狀。目前中醫(yī)臨床研究常以補虛為主，結(jié)合瀉實，而單純進行瀉實的研究相對較少。但其臨床研究仍存在缺陷，如研究設(shè)計不合理；未注意排除影響療效的混雜因素；缺乏多中心、隨機、雙盲等標(biāo)準(zhǔn)化手段；研究樣本量少；缺乏對改善癌性貧血作用機制的研究；缺乏對患者后續(xù)情況變化的長期觀察等。在臨床治療癌性貧血時，需分析引起貧血的相關(guān)因素及中醫(yī)證候特點，經(jīng)辨證論治，分清標(biāo)本虛實，以“虛則補之，實則瀉之”為治則，亦可結(jié)合針刺、外敷、理療等方法。治療時還需注意“補之過則易助邪，攻之過則易傷正”，切勿犯“虛虛實實”之大戒。

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TheResearchProgressonTreatingCancer-relatedAnemiabyTraditionalChineseMedicineBasedon“DeficiencyandExcess”

YU Lei LUO Ming HU Yan WANG Shuang

Oncology Department,Seventh People's Hospital of Shanghai University of TCM,Shanghai 200137,China

Cancer-related anemia(CRA)is a kind of complication that usually occurs to the malignant tumor which seriously effect patients' living quality. Improvement of anemia in patients with malignant tumor has become a research hotspot. Many studies have shown that the treatments of this disease by traditional chinese medicine have exact curative effect. This article summarizes research progress on the treatment of CRA by TCM in recent years and analyses the therapies based on“ Deficiency and Excess”. This article is focused on showing the effect and value of traditional chinese medicine on treating cancer-related anemia, so as to provide a reference for the improvement of CRA on clinic.

Cancer-related Anemia;Traditional Chinese Medicine;Deficiency and Excess

R556

A

1007-8517(2017)18-0057-04

2017-07-27 編輯：穆麗華)

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點學(xué)科群建設(shè)(項目編號：PWZxq2014-12)。

俞雷(1976-)，男，漢族，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向為中西醫(yī)結(jié)合防治惡性腫瘤。E-mail：yuulei@hotmail.com