1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250013；2.山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)外科教研室，山東 濟南 250013

從“升降”理論論治甲狀腺功能亢進癥

梁舒晴1王福凱1劉美紅1梁棟2*

1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250013；2.山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)外科教研室，山東 濟南 250013

升降失常乃百病之綱領，生死之樞機，是人體諸多疾病產生的根源。本文基于升降理論探究甲狀腺功能亢進癥，認為氣機升降失調是其總病機，臟腑升降功能紊亂為基礎，陰陽氣血升降失常為關鍵，故其治法終不離“升降”二字。

升降理論;甲亢;臟腑升降; 陰陽氣血升降

甲狀腺功能亢進癥，簡稱甲亢，系西醫(yī)學病名。中醫(yī)中并無關于“甲亢”的記述，且五臟六腑、奇恒之腑中亦未提及“甲狀腺”一詞。古人雖未認識到甲狀腺的存在，但有類似疾病的記載?！鞍`氣”、“癭瘤”的癥狀與甲亢癥狀相近，故可將甲亢歸于“癭氣”、“癭瘤”的范疇。中醫(yī)認為癭氣的發(fā)病機制是在情志、飲食、水土及體質等因素的影響下，氣滯、血瘀、痰凝結于頸部，氣血津液運化不利，從而引起一系列相應的臟腑證候。然而筆者認為，甲亢的總病機應屬氣機升降失調，作簡要分析如下，以招展臨床思路。

1 病因病機

現(xiàn)代醫(yī)學中，甲狀腺最主要的作用是分泌甲狀腺激素，對生長、分化、發(fā)育和維持代謝平衡有著深遠的影響[1]。其從中醫(yī)陰陽學說角度來看，符合陽氣溫煦、促進、激發(fā)、振奮的特點，故筆者認為其性屬陽，林蘭[2]認為甲狀腺素是人體生長代謝的基礎，可視為“真火”、“元陽”，朱章志[3]亦從“陽”立論，認為甲亢發(fā)病當責陽氣運行異常。從藏象學說角度而言，甲狀腺主司甲狀腺激素的疏泄，以影響情志及全身物質代謝，故其用似肝。甲狀腺激素分泌過多，初期表現(xiàn)為精神亢奮、易激易怒、多食消瘦、眼球突出等一派肝陽亢勝之象，此為“升太過”；隨著病情的發(fā)展，陽氣亢盛日久，勢必消灼陰津，則后期表現(xiàn)為怕熱多汗、消瘦乏力、心悸氣短、舌指震顫等心腎陰虛之候，此乃“降不足”。在治療上，升者宜降，降者宜升，然升不可獨升，降不可純降，應升降并用以恢復整體氣機順達。升降得復，則亢癥得解。

1.1 臟腑升降功能失調 臟腑以氣化為用，而氣化最主要的運動形式為升降出入。臟腑氣化功能失常，升降無序，諸病遂生。如《類經·運氣類》云:“天地有五運之郁，人身有五臟之應，郁則結聚不行，乃致當升不升，當降不降，當化不化而郁病作矣”。

甲亢的病因復雜多樣，其中最常見的應屬情志失調。黃淑玲[4]認為情志失調與甲亢密切相關，黃仰模[5]治療甲亢性腦病時提出，其發(fā)病的關鍵是情志因素。王孟英言：“七情之病，必從肝起”，故甲亢的發(fā)生與肝最為密切[6]?！额愖C治裁·肝氣肝火肝風論治》云:“凡上升之氣，自肝而出”。肝屬升發(fā)之臟，升發(fā)太過為肝陽上亢，升發(fā)不及則屬肝郁氣滯。若情緒激怒，怒則氣上，肝風肝陽升發(fā)太過，亢盛于上，則可能出現(xiàn)精神亢奮、指舌震顫、眼球突出、頭目脹痛、頭暈目眩等癥；若遇情志抑郁不暢，久則肝氣郁而不疏，升發(fā)之力不足，導致胸悶、脅痛、善太息等。《雜病源流犀燭》云：“是癭瘤本異癥也，其癥皆隸五臟，其原皆由肝火”?！蹲x醫(yī)隨筆》曰:“肝者，升降發(fā)始之根也”。因肝位于下焦，主升，若肝風、肝火上炎，母病及子，挾心火而上擾神明，則易出現(xiàn)興奮、激動、煩躁、多言、心悸、指舌震顫等癥；肝生于左，肺藏于右，肝肺之間升降相因，肝升發(fā)太過，累及于肺，肺之肅降不及，出現(xiàn)肺熱之象；《血證論》述：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化，設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所不免”。若肝升降失調，疏泄失職，則脾胃中焦納化不利，清濁不能正常升降，胃不能降濁則腹脹反酸，脾不能升清則便溏、消瘦；腎為先天之本，受五臟六腑之精而藏之，肝火耗傷陰液，損及腎陰，或五臟病久累腎，腎陰腎陽失于升降，故甲亢患者多伴有女子月經量少或閉經不孕，男子陽痿等癥。

1.2 陰陽氣血升降失調 《外科正宗·癭瘤論》云：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”。路志正[7]認為甲狀腺為五臟六腑之氣血津液運行上下的通道，也是諸多經脈氣血交結匯聚的重要場所。魏耕樹等[8]認為血瘀是癭瘤的基本病理。張宜默等[9]認為氣、痰、瘀、火、虛為癭瘤的主要病機，氣、痰、瘀三者壅聚頸前是其基本病理。

《類經·疾病類》曰：“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣。凡表里虛實，逆順緩急，無不因氣而生，故百病皆生于氣”。《靈樞·平人絕谷篇》曰：“氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃居”。甲亢患者肝氣疏泄失司，氣逆于升降，血隨氣升亦隨氣亂，氣血津液不能正常行于其道，或升發(fā)太過，或降而不及，成痰成瘀積聚于上焦頸部，日久形成有形之“積”，即癭。

《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，煩勞則張,精絕，辟積于夏，使人煎絕”。甲亢患者陽氣亢盛于上，陽勝則熱，故而有煩熱多汗、體溫升高之象；陽亢于上不得下，亢久必耗散陽氣，陽虛日久損及陰精，甲亢患者后期會出現(xiàn)消瘦、乏力、怕熱多汗等癥。

機體臟腑氣血津液均有升降之道，在調節(jié)升降過程中，斡旋臟腑氣機，調節(jié)氣血升降，正如路志正[10]所述“持中央，運四旁，怡情志，調升降，顧潤燥，納化?！薄Ｈ绱?，升降得復，亢病乃愈。

2 以升降論治甲亢

《類證治裁·肝氣肝火肝風論》曰：“凡肝陽有余，必需介類以潛之，柔靜以攝之，味取酸收，或主酸降，務清其營絡之熱，則升者伏矣”。其所蘊思想不外乎升降。

于志強[11]自創(chuàng)“甲亢煎”，常用藥對有白芍、烏梅和木瓜，白術和茯苓，玉竹和麥冬，柴胡和莪術，鉤藤和桑葉，蒺藜和海浮石，梔子和夏枯草等。細察其藥，雖皆為治肝之品，但亦不離“升降”之義。白芍、烏梅和木瓜皆味酸，《滇南本草》曰：“酸，收也”、“其可收肝氣逆疼”，“收肝”即是“降肝”，酸瀉肝木，“瀉肝”也是“降肝”；白術和茯苓，可益氣健脾，燥濕利水，清升濁降，脾胃自復而肝氣自疏；玉竹、麥冬滋養(yǎng)肺胃之陰，以制肝木之亢；柴胡為疏肝之妙品，其性輕，主疏肝，主升散，而莪術苦降,入肝，脾，善破氣中之血；肝風上擾，雙手震顫，故鉤藤、桑葉平息肝風；蒺藜和海浮石，前者平肝，后者清上通下，軟堅散潔；梔子、夏枯草味苦性寒，寒清苦降，二者降瀉肝火，又可軟堅散結?？v觀其方，蘊含“降肝”、“升肝”、“平肝”之義。

《醫(yī)貫》云：“木中有火，郁甚則火不得舒，……必當疏散氣郁為主，木郁則達之，火郁則發(fā)之是也，其方惟逍遙散外加丹皮，芩連隨手而應”。此是謂甲亢肝郁化火證選用丹梔逍遙散。高天舒[12]即是在丹梔逍遙散的基礎上化裁治療甲亢初期低熱。姜良鐸[13]亦是從丹梔逍遙散加減治療心肝火旺之甲亢。

肝氣應于春，性喜條達舒暢，若肝郁升發(fā)不及，治應“木郁達之”。達者，使氣得以通行謂之達，即令肝氣升降條達。路志正[7]治療甲亢肝郁氣滯者多以逍遙散為基礎方。方中柴胡疏肝解郁，為肝經引經藥；白芍斂陰柔肝緩急，二者一疏一斂，補肝體而助肝用，助肝條達升降之性,寓升中有降之意；所謂“見肝之病，知肝傳脾”，木郁則土衰，故用白術、茯苓、甘草益氣健脾以維護脾胃升降。

脾胃是氣機升降之樞紐。李東垣善用人參、黃芪，旨在升發(fā)脾胃之氣，取苦寒之芩、連以降陰火而助元氣上升，以此來調節(jié)氣機升降?！镀⑽刚摗芬嘣疲骸吧w陰火上沖……脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，是升發(fā)之氣不行，……惟當以辛甘溫補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣”。陳勇鳴[14]正是從脾胃論治甲亢，他認為癭瘤中消證應用甘溫法辨證，可在補中益氣湯的基礎上加減。廖世煌[15]在治療肝郁脾虛證時，亦是以太子參、黃芪、炙甘草等來增強培補中焦之力。

謝鳴[16]治療甲亢亦重視脾胃功能，常在清降中佐以黨參、白術、黃芪、甘草及姜、棗等，其法也不離“升降”。脾胃位于中焦，一升一降。脾胃強則能運藥力升降，使藥達病所；元氣旺則能調陰陽升降，使機體復常。

《局方發(fā)揮》云：“氣為陽宜降，血為陰宜升，一升一降，無有偏勝，是為平人?！睔?、血均宜行不宜止，宜順不宜亂，即所謂“氣血沖和，萬病不生”。甲亢患者氣血運行失于升降，應理氣、化痰、活血以復其升降。許芝銀[17]認為氣機郁滯，氣、痰、瘀交結頸前者，應選用理氣破瘀化痰藥如郁金、青皮、桃仁、紅花、法半夏、茯苓、陳皮等消癭散結。李賽美[18]常用玄參、牡蠣、浙貝母、貓爪草、山慈菇等化痰散結；丹參、莪術、三七等活血化瘀以增強療效。二者均意在恢復氣血升降。

朱章志[3]從“陽”論治甲亢，認為甲亢發(fā)病歸因于陽氣運行異常，分“陽運不及”和“陽運太過”，治療上以“溫運”為總綱，對于甲亢之“郁”，上出以“溫達”，調陽氣之左升；對于甲亢之“浮”，下入以“溫斂”，重陽氣之右降。亦是從升降論治甲亢。

3 病案實錄

王某，女，38歲，2017年2月16日初診：訴頸部脹滿不適1月余。患者頸前腫大，皮色、皮溫正常，輕微壓痛，偶有吞咽困難，無飲水嗆咳，近來常出現(xiàn)心慌乏力，怕熱伴有汗出，夜間鼾眠，晨起后覺咽中痰多，易咳；平素脾氣急躁，頭暈，口干，情緒抑郁時胸悶、善太息、頸部不適感明顯；月經周期規(guī)律，量可，色暗，有血塊；納差反酸，眠淺易醒。夜尿頻，大便質偏稀。舌紅，苔薄黃，脈沉弦細。?？撇轶w見：甲狀腺Ⅱ度腫大，質軟，壓痛，隨吞咽動作上下運動。輔助檢查：2016年9月21日(外院)甲功示：FT3：9.86pmol/L，F(xiàn)T4：24.13pmol/L，TSH:<0.050mIU/L。甲狀腺彩超示:甲狀腺彌漫性腫大。西醫(yī)診斷：甲亢；中醫(yī)診斷：癭氣(肝郁痰凝證)。肝本升發(fā)之臟，患者郁怒傷肝，肝氣不舒。升而太過則頭暈目脹，口干；郁而不升則胸悶脅痛，善太息。木郁乘土，則土失于升降，表現(xiàn)為納差、胸悶反酸。肝脾升降失調，氣機逆亂，氣血不能正常升降，聚而成瘀成痰，結于頸部表現(xiàn)為甲狀腺腫大。知其升降之因，理應升降之法，治療上宜疏肝解郁，化痰散結以恢復臟腑及氣血升降。

梁棟副主任醫(yī)師擬方：當歸9g，熟地18g，玄參12g，浙貝12g，陳皮12g，半夏9g，厚樸9g，蘇葉9g，梔子9g，淡豆豉9g，遠志9g，石菖蒲15g，桔梗12g，郁金9g，烏賊骨15g，14劑，水煎服，日1劑。梔子、郁金降肝疏肝同施；半夏、厚樸、陳皮化痰，又降胃氣；祛痰之浙貝為降肺之品，《本草綱目拾遺》曰：“解毒利痰，開宣肺氣，凡肺家夾風火有痰者宜此”。伍蘇葉、桔梗、淡豆豉宣發(fā)肺氣，調肺之升降以助痰化；石菖蒲、遠志祛痰安神；解郁化痰的同時稍加滋補之品，當歸、熟地、玄參補血滋陰兼清郁熱，其中當歸辛散走竄，又具疏達肝氣之意，熟地偏下行，滋補肝腎，《本草正義》中述玄參“直走血分，而通血瘀”。研究顯示，玄參在抗血小板聚集[19]及護肝、抗氧化[20]等方面有較明顯的作用，因而具有活血而消散郁結的功效。本方疏肝之品雖不多，但宣肺可助肝疏，降胃以助痰化，痰化肝自疏。諸藥共用，升中有降，散中有收。再配以甲巰咪唑片(Merck KGaA,批號：221719)5mg，日1次。2017年3月20日二診：頸部癥狀明顯緩解,偶有胸悶，納可，眠稍差，大便正常。復查甲功示:FT3：8.52pmol/L，F(xiàn)T4：20.40pmol/L,TSH：<0.10mIU/L。前方去烏賊骨，加瓜蔞12g，7劑，調整甲巰咪唑片為2.5mg,繼服。2017年4月26日三診：服藥平妥，前述癥狀明顯緩解，納眠可，二便調，甲狀腺彩超示：甲狀腺輕度腫大。復查甲功示:FT3：4.96pmol/L,FT4：16.4pmol/L,TSH：0.130mIU/L。前方繼服14劑，配合口服西藥甲巰咪唑片2.5mg，日1次，囑患者調情志，平飲食，減少海產品的攝入，定期復查。后未繼續(xù)隨診。

4 小結

升降失常為百病之綱領，生死之樞機，亦為甲亢的總病機。甲亢初起多為肝失升降，或肝氣亢逆無所制而頭暈目脹，眼球突出，舌指震顫；或肝氣郁而升發(fā)不足，則胸悶脅痛，善太息。而“肝為五臟之賊”，人體一身之氣有賴于肝氣的升發(fā)、沖和、輸布，隨著病情發(fā)展，肝升降條達失常引發(fā)其他臟腑升降失調，繼而表現(xiàn)為相應臟腑癥狀。臟腑升降逆亂無以通行全身氣血，氣血升降失和，不能正常循行其道，聚而成瘀滯、痰濁，凝結于局部表現(xiàn)為頸部腫大。所以從恢復氣機升降、運化痰瘀入手是我們治療甲亢的一個新思路。臟腑升降有序，氣血調和，五臟安定，亢癥安得生乎？筆者基于升降理論認識甲亢，從升降理論探究甲亢，正如《醫(yī)學求是》云：“明乎臟腑陰陽升降之理，凡病皆得其要領”。筆者認為運用升降理論指導治療甲亢，切實可行，可供臨床參考。

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UsingtheAscending-descendingTheorytoDiscussHyperthyroidism

LIANG Shuqing1WANG Fukai1LIU Meihong1LIANG Dong2*

1.Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Jinan 250013, China; 2.Surgery Teaching and Research Section, Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Jinan 250013, China

Disturbance of ascending and descending is the platform of impediment,the difference between life and death,and the root of disease. Based on the ascending-descending theory, the disturbance is the total pathogenesis of hyperthyroidism. Disorder in zang-fu’s ascending and descending is the foundation, while the key is ascending and descending of yin and yang,qi and xue.So,the treatment of Hyperthyroidism is dependment on the ascending-descending theory.

Ascending-descending Theory; Hyperthyroidism; Zang-fu’s Ascending and Descending; Ascending and Descending of Yinyang-qixue

R226

A

1007-8517(2017)18-0044-04

2017-07-12 編輯：鄧佳麗)

梁舒晴(1989-)，女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為中醫(yī)治療乳腺及甲狀腺疾病。E-mail:18264112515@163.com

梁棟(1974-)，男，漢族，博士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)治療乳腺及甲狀腺疾病。E-mail:ldong74@126.com