何瑞建 楊晨旭 王 鼎 周柏健 李帆冰

1.云南中醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021

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李帆冰主任醫(yī)師治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗舉隅

何瑞建1楊晨旭1王 鼎1周柏健1李帆冰2*

1.云南中醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021

經(jīng)絡(luò)循行是針灸學(xué)最核心，也是最具特色的內(nèi)容，李帆冰主任采用六經(jīng)辨證的思想對膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)辨證論治，取得一定療效，通過本文希望對KOA的治療方法提供一種新的思路。

六經(jīng)辨證；膝骨性關(guān)節(jié)炎；骨痹病

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis,K0A)是一種膝關(guān)節(jié)的退化性疾病，其病理改變涉及膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)(增生)、關(guān)節(jié)間隙(狹窄)、軟骨(磨損)、滑膜(增生)等重要結(jié)構(gòu)組織；主要臨床表現(xiàn)為疼痛(夜間疼痛劇烈)、或晨起僵硬、或上下樓梯困難、或腫脹灼熱、或行走時出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞索或打軟腿等一種或多種癥狀的疾病。此病可屬于中醫(yī)“膝痹”、“骨痹”。李帆冰主任醫(yī)師為云南省中醫(yī)醫(yī)院骨傷中心主任、碩士研究生導(dǎo)師，中西醫(yī)結(jié)合骨傷專家，臨床工作25年，擅長骨科疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療。

1 病因病機(jī)

李帆冰主任醫(yī)師對其病因分為內(nèi)外，內(nèi)因涉及肝脾腎，肝血虧虛不養(yǎng)，腎精不濟(jì)失濡，脾失健運不榮，或情志失調(diào)不暢等導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)失養(yǎng)、血運不暢，以本虛為主而致痹；外因為感受風(fēng)、濕、寒、或熱邪，痹阻膝部氣血運行，以血瘀、風(fēng)痹、寒痹、濕痹、熱痹以標(biāo)實為主。故膝痹多為本虛標(biāo)實，虛實兼雜之證。李帆冰主任醫(yī)師根據(jù)該病的特點，將其分為初起期、平穩(wěn)期、惡化期。即初起以急性發(fā)作，以運動后疼痛明顯、上下樓梯困難為主要表現(xiàn)；平穩(wěn)期則是平時無明顯癥狀或僅隱隱疼痛，或以夜間疼痛或晨僵為主要表現(xiàn)，癥狀相對平穩(wěn)，疼痛尚能忍受為主；后期惡化期主要以骨贅形成，或關(guān)節(jié)間隙消失，或關(guān)節(jié)紅腫疼痛，行走困難，或出現(xiàn)嚴(yán)重時關(guān)節(jié)軟骨完全磨損，甚至致殘。初起因外邪即風(fēng)、寒、濕、熱等痹阻膝部的氣血經(jīng)脈，陽氣受損，失其溫煦，而使得膝部經(jīng)絡(luò)氣血運行不暢，甚則凝結(jié)阻滯不通，不通則痛所致，而初起邪氣較輕，病位較淺，故只表現(xiàn)輕微的疼痛，病性屬“實”。而平穩(wěn)期以隱隱疼痛，活動欠佳，病程遷延為主要表現(xiàn)，而此期出現(xiàn)肝脾腎日漸虛弱；肝血虧虛，筋失所養(yǎng)；腎主骨生髓，腎精虧損，腎氣虧虛，則骨失所主而發(fā)；脾主肌肉主運化，脾氣不足，肌肉萎弱，無以強(qiáng)硬，運化失司，關(guān)節(jié)失去精微濡養(yǎng)，無以滑利而致；病性應(yīng)屬“本虛標(biāo)實”，病位在肝、脾、腎三臟。后期惡化期以疼痛劇烈，關(guān)節(jié)畸形，病程久為主，此期肝脾腎功能嚴(yán)重不足，且外邪內(nèi)陷，導(dǎo)致關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形，病性應(yīng)以“本虛”為主。

2 分經(jīng)論治

根據(jù)針灸學(xué)中經(jīng)絡(luò)的分布規(guī)律，膝為“宗筋之聚”，足三陽、三陰經(jīng)絡(luò)均過膝部，膝關(guān)節(jié)后側(cè)屬足太陽經(jīng)，膝關(guān)節(jié)外側(cè)中間屬足少陽經(jīng)，膝關(guān)節(jié)外側(cè)前緣屬足陽明經(jīng)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)前緣屬足太陰經(jīng)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)后緣屬足少陰經(jīng)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)中間屬足厥陰肝經(jīng)。根據(jù)李帆冰主任醫(yī)師多年臨床總結(jié)發(fā)現(xiàn)，大部分“膝痹”患者疼痛出現(xiàn)的最早位置為腘窩，隨著病程遷延逐漸至外側(cè)、前側(cè)、內(nèi)側(cè)疼痛。根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”，因此可運用六經(jīng)辨證，針灸治療“膝痹”。按患者疼痛的部位按所屬經(jīng)脈取穴治療，選穴方法為膝關(guān)節(jié)疼痛點屬經(jīng)脈穴位及該經(jīng)脈在膝關(guān)節(jié)上下所對應(yīng)穴位，一般取穴規(guī)律為：膝后側(cè)-足太陽膀胱經(jīng)-取穴：殷門(上)、委中、合陽(下)；膝外側(cè)中間-足少陽膽經(jīng)-取穴：風(fēng)市(上)、膝陽關(guān)、陽陵泉(下)；膝外側(cè)前緣-足陽明胃經(jīng)-取穴：梁丘(上)、犢鼻、足三里(下)；內(nèi)側(cè)前緣-足太陰脾經(jīng)-取穴：血海(上)、阿是穴、陰陵泉(下)；膝內(nèi)側(cè)中間-足厥陰肝經(jīng)-取穴：中都(上)、膝關(guān)、曲泉(下)；膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)后緣-足少陰腎經(jīng)-取穴：阿是穴(上)、陰谷、筑賓(下)。根據(jù)痛點可取兩條及以上經(jīng)穴。

李帆冰主任醫(yī)師認(rèn)為本病初起以“血瘀”、“邪痹”為病機(jī)，“經(jīng)絡(luò)之瘀，猶河道之塞，以通為要，上以行為主，中以疏為主，下以瀉為主”[1]。因此膝關(guān)節(jié)局部取穴用溫針或電針，以溫通止痛或運行氣血止通，且屬上的穴位，要求針感達(dá)到或者通過膝部，故針尖朝向下，以“行氣”，而屬下的穴位根據(jù)下以瀉為主，行瀉法手法操作，以“下行經(jīng)氣”。

3 典型病案

患者王某，女，57歲，2015年10月初診。主訴：右膝關(guān)節(jié)疼痛3年余，加重5d。現(xiàn)病史：患者2012年跳舞后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，未以診治，疼痛加重時，自行服用“安乃近”治療，后癥狀偶爾出現(xiàn)，服藥休息后稍緩解。5d前因再次跳舞出汗受涼后出現(xiàn)右膝疼痛加重，到昆明市骨科醫(yī)院診治，診斷為“右膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”，建議行右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者不愿意行手術(shù)治療，遂到李帆冰主任醫(yī)師處就診?，F(xiàn)患者以右膝后側(cè)、前側(cè)疼痛為甚，行走困難，距離不能超過150m，晨起僵硬，約20min后緩解，下樓時疼痛嚴(yán)重，下蹲、起身困難，倦怠乏力，腰膝酸軟，納呆，少氣懶言，腹脹，眠差，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈弦滑。既往史：糖尿病病史3年，現(xiàn)每日以注射用胰島素肌注，每日飯前半小時注射，血糖控制平穩(wěn)，余無特殊。體檢：右膝關(guān)節(jié)腫脹，后側(cè)及前側(cè)壓痛明顯, 膝關(guān)節(jié)屈曲70°。右膝X線正側(cè)位片示：右膝髁間隆突骨贅形成,髕骨關(guān)節(jié)間隙變窄?？埂癘”、血沉及類風(fēng)濕因子均正常。中醫(yī)診斷：膝痹-肝腎不足，寒濕痹阻；西醫(yī)診斷：右膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

該患者的辨證分經(jīng)為：患者感受風(fēng)寒濕之邪，痹阻了膝部足太陽、陽明、太陰三經(jīng)；標(biāo)急治標(biāo)，以運行足太陽、陽明經(jīng)絡(luò)氣血為原則。取穴:足太陽經(jīng):殷門(上)、委中、合陽(下)；足陽明經(jīng)：梁丘(上)、犢鼻、足三里(下)；足太陰經(jīng)：血海(上)、阿是穴、陰陵泉(下)。針刺手法如前所述，每日針刺1次。針刺5次為1個療程，治療1個療程后疼痛明顯減輕，囑患者減少膝部負(fù)重活動，自行在家中循經(jīng)溫和灸足太陽、陽明、太陰經(jīng)，配合床上膝部相關(guān)肌群的等長肌力訓(xùn)練。2個療程后疼痛基本消失，蹲起稍感困難，膝關(guān)節(jié)可屈曲達(dá)135°，能較輕松走完1公里。隨訪至今感覺良好。

該患者以右膝后側(cè)、前側(cè)疼痛為甚，按李帆冰主任醫(yī)師思想，取后側(cè)太陽經(jīng)，前內(nèi)側(cè)太陰經(jīng)，前外側(cè)陽明經(jīng)，三條經(jīng)脈穴位，并按照上以行，中以疏，下以瀉，對上、中、下三穴分別采取針刺方法，治療兩個療程后取得了良好效果。

4 小結(jié)

膝骨性關(guān)節(jié)炎是一個多發(fā)于中老年患者的疾病，尤以女性較多，60歲以上的人群中患病率可達(dá)50%，75歲的人群則達(dá)80%，致殘率可高達(dá)53%[2]。而西醫(yī)的治療方法基本為前期止痛后期手術(shù)的治療，給患者的精神壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都較為重。李帆冰主任醫(yī)師運用六經(jīng)辨證治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，臨床結(jié)合理論，取得較好的療效。同時膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種長時間累及的損傷性疾病,其發(fā)生時不可避免，且發(fā)生后較難治愈,所以預(yù)防及減緩其發(fā)展在膝骨性關(guān)節(jié)炎的病史中具有十分重要的作用。因此早期的防治對于膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療尤為重要，積極地做好本病的宣傳，說明其發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，以讓患者清楚了解本病，積極自覺控制其發(fā)病因素。一般地以合理的營養(yǎng)，正確適量的鍛煉，注意減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷、調(diào)暢情志為最主要的預(yù)防措施。針對早期膝痹的患者，應(yīng)該早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早康復(fù)、早受益的“五早”方針[3]，重視疾病的發(fā)生，密切關(guān)注疾病的發(fā)展，把疾病消除在萌芽階段，做到上工治未病，這才是中醫(yī)的核心價值體現(xiàn)所在。

[1]李帆冰,吳向農(nóng),王光鼎.王光鼎教授按六經(jīng)辨證治療膝骨性關(guān)節(jié)炎學(xué)術(shù)經(jīng)驗[J].云南中醫(yī)中藥雜志,2015(12):9-10.

[2]羅強(qiáng),宋敏.從中醫(yī)“治未病”思想探討膝骨性關(guān)節(jié)炎的分期防治[J].中醫(yī)研究,2013(03):4-6.

[3]張慧玲.中藥離子導(dǎo)入治療骨性關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2005,20(5):381.

何瑞建(1989-)，男，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為骨科常見疾病的防治與研究。E-mail:396682991@qq.com

李帆冰(1968-)，男，漢族，碩士，主任醫(yī)師研究方向為運動醫(yī)學(xué)。E-mail:2435582403@qq.com

R249.21.7

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1007-8517(2017)10-0084-02

2017-03-03 編輯：梁志慶)