謝 丹 徐子喬 王 倩 廖偉林 雷 諾

廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405

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從“諸痛癢瘡，皆屬于心”論濕疹病機與治則

謝 丹 徐子喬 王 倩 廖偉林 雷 諾

廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405

濕疹是皮膚病科常見的難治病之一，其病因復(fù)雜，常反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。本文重在以《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·至真要大論》病機十九條之一“諸痛癢瘡，皆屬于心”為切入點，從“心”論述濕疹的病機及其治則。

諸痛癢瘡，皆屬于心；濕疹；從心論治

濕疹是一種常見的由內(nèi)外多種因素引起的表皮及真皮淺層的炎癥性皮膚病[1]。其特征為自覺劇烈瘙癢，易反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。中醫(yī)學(xué)中并無“濕疹”之病名，而將其歸屬于“浸淫瘡”、“濕毒”范疇。濕疹在臨床上癥狀多以癢為主，但其日久纏綿，癢甚抓撓滲液，亦可成瘡成癰。早在《素問·至真要大論》病機十九條中有“諸痛癢瘡，皆屬于心”的論述，表明以癢痛為主的疾患應(yīng)主要從“心”考慮。筆者以此為切入點，從“心”論述濕疹的病因病機及治則。

1 從“心”論濕疹病機

1.1 心屬火 心屬火是心的生理功能之一，火曰炎上，屬陽熱之性，易致痛癢瘡等燥動癥狀?！鞍W”在《說文解字》中解釋為：“癢，瘍也?！悲彴W，即瘡瘍，包括癰、疽、疔、癤、丹毒等[2]。可知癢在古代不僅僅單指癢，更多的是指瘡瘍、癰疽等多種皮膚癥狀。與現(xiàn)代臨床上濕疹之人反復(fù)瘙癢起初為癢，日久滲液糜爛搔抓成膿結(jié)痂致痛成瘡成瘍相照應(yīng)?！锻饪茊⑿っ鳢彲兺窗W麻木論》云：“諸痛癢瘡皆屬心火……近火則痛，微遠(yuǎn)則癢[3]。”心經(jīng)本火毒熾盛，又心氣通于夏氣，同氣相求，因此夏季患濕疹若不及時治療，更易致痛成瘡瘍甚或糜爛成膿結(jié)痂。心經(jīng)有火，輕則致癢，甚則致痛成瘡。此為從心屬火來論濕疹發(fā)生的病因。

1.2 心主血脈 主血脈，指心氣推動和調(diào)控血液在脈道中運行，流注全身，發(fā)揮濡養(yǎng)和滋潤四肢皮膚肌肉的作用。心主血脈的前提條件為心氣充沛，脈道通利，血液充盈，三者缺一不可。若心氣不足，脈道空虛，血液虧虛，血虛不能濡養(yǎng)四肢肌膚，可見肌膚爪甲無華，皮膚干燥粗糙、嚴(yán)重瘙癢等癥狀。而外邪阻斷血脈，氣血運行不通，瘀血阻滯，耗傷陰血，四肢皮膚肌肉失去濡養(yǎng)，易化燥生風(fēng)，甚者與熱相搏成痛成瘡。血虛生風(fēng)又易感外邪，弱之血氣與外之邪氣相搏，發(fā)為瘙癢?！吨T病源候論》曰:“ 風(fēng)瘙癢者, 是體虛受風(fēng), 風(fēng)入腠理, 與血氣相搏, 而俱往來在于皮膚之間。 邪氣微, 不能沖擊為痛, 故但瘙癢也[4]?！庇纱丝梢? 癢為痛之微, 痛為癢之甚。瘙癢難耐，搔抓過度就易成痛致瘡。此從心主血脈來論濕疹之由來。

1.3 心藏神 《素問·靈蘭秘典論》云:“心者，君主之官，神明出焉”。表明心神統(tǒng)帥一切生命活動，主宰意識、思維等精神活動。而濕疹之癢痛等本為一種心的主觀感受癥狀，它可隨個體的情志而加重或減輕。有研究也表明，皮膚病的發(fā)生、發(fā)展與患者的個性、情感、緊張、煩惱、憂慮等心理因素及社會環(huán)境密切相關(guān)[5]。例如幾個患有瘙癢癥的患者同處一個病房，如果突然一人提及瘙癢抓撓相甚，旁邊的患者也會莫名地躁動，甚也覺之微癢，這是一種心理暗示作用。而從中醫(yī)角度考慮，內(nèi)傷情志，郁而化火，本有瘙癢，火之陽熱之性使患者躁動不安，瘙癢加重甚致瘡瘍。與此同時瘙癢日久，反復(fù)纏綿，夜臥不安，暗耗陰精又加重瘙癢，二者互為影響，由此形成惡性循環(huán)。這也是濕疹起效緩慢易于復(fù)發(fā)的重要原因。此則從心藏神的角度來論述濕疹病因。

1.4 心在液為汗 《素問·陰陽應(yīng)象大論》中有“其有邪者，漬形以為汗，其在皮者，汗而發(fā)之”的記載[6]。若汗出不徹或不得汗出，邪郁于肌表，克于肌膚，發(fā)為瘙癢。《傷寒論》中云：“面色反有熱者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢”。陽氣怫郁在表，不能發(fā)泄所以癢。故癢的發(fā)生與汗液發(fā)泄密不可分。若汗液宣散不通或氣行不暢，使得汗液難以排出，則會發(fā)于肌表，使瘙癢難耐。

1.5 心與小腸互為表里 心經(jīng)火熱，血肉相搏，氣血壅滯，發(fā)為癢痛，此則熱邪不可外透。心主血，血虛生風(fēng)化濕，與熱相結(jié)，濕熱蘊膚，濕疹加重，瘙癢愈甚，甚則疼痛溢水結(jié)膿痂。若小便不通，熱邪之流難以下注而去，則發(fā)為癢痛。

2 從“心”論濕疹治則

正如上所述，濕疹的發(fā)生與“心”密切相關(guān)，主要體現(xiàn)在心屬火、心主血脈、心藏神，心在液為汗，心與小腸相表里，因此筆者將從因而治，從清心瀉火、養(yǎng)血活血、安神鎮(zhèn)靜、發(fā)汗止癢、通利小便5個方面來論濕疹的治療。

2.1 清心瀉火

2.1.1 治法闡微 由于心火過熾，里熱旺盛，“熱微則癢”[2]，故瘙癢成為濕疹最常見的癥狀，此也是患者求醫(yī)問藥的主要原因。常見癥狀為疹出鮮紅、失眠、心煩、口干、口苦、舌尖紅，脈滑數(shù)等。具有典型實熱證癥狀即可用清心瀉火法，常用方劑有清營湯、導(dǎo)赤散、瀉心湯、犀角地黃湯等，或根據(jù)辨證酌情加味清熱瀉火藥物，例如銀花、菊花、連翹、梔子、竹葉、生地黃等。

2.1.2 醫(yī)家驗案 趙炳南醫(yī)家濕疹病案3：付某，男，28歲，初診日期1965年9月2日。主訴：全身起紅疙瘩及水皰，流水搔癢已10余天?，F(xiàn)病史：10余天前，患者周身發(fā)生丘疹水皰，搔癢流水，近幾天加重，水皰抓破后出現(xiàn)糜爛面，流黃水較多，口渴，大便干，小便赤少，曾在門診部診斷為“急性濕疹”，經(jīng)治療無效轉(zhuǎn)來我院。檢査：顏面、頸部、四肢、軀干散在針尖至米粒大的紅色丘疹及水皰，部分皮損融合成片，出現(xiàn)糜爛，表面滲出液較多。體溫37.7℃。右脈洪大，左脈弦滑。舌苔白，舌尖紅。中醫(yī)辨證為蘊濕郁久化熱，濕熱并重。治法當(dāng)應(yīng)清熱利濕。方藥加味如下：龍膽草三錢，黃芩三錢，黃柏四錢，澤瀉三錢，茵陳三錢，車前子四錢，生梔仁三錢，干生地一兩，地丁五錢，竹葉五錢，大青葉五錢，外用鮮馬齒莧煎水濕敷。服上方六劑后，皮損逐漸好轉(zhuǎn)，在治療過程合并癤腫，加重清熱解毒之劑，共服26劑，臨床治愈[7]。

此則醫(yī)案，其病由心火旺盛，里熱已存，再加濕邪蘊久化熱而致，里熱盛，使其瘙癢加重，周身起疹。治療以清心瀉火之法，加以黃芩、黃柏、茵陳、竹葉等助瀉火清熱之力，并以利濕，濕熱共去，心火得瀉，瘙癢丘疹隨之而消。從心而治，辨證論治，亦可取良好療效。

2.2 養(yǎng)血活血

2.2.1 治法闡微 王維德《外科證治全生集·癰疽辨癢歌》云：“初起作癢因風(fēng)熱，潰后膿漚或冒風(fēng)，將斂作癢生新肉，癢若蟲行氣血充?！币鉃榘W多由于感受風(fēng)熱外邪或血虛生風(fēng)生燥所致，濕疹的主要癥狀之一是瘙癢難耐，多數(shù)由于心主血脈，心血虛，導(dǎo)致營衛(wèi)不和，風(fēng)燥生癢。當(dāng)以養(yǎng)血生血之品如當(dāng)歸、熟地、阿膠、何首烏等補氣血，充血脈。也有由于血脈痹阻、氣血凝滯等導(dǎo)致血淤生風(fēng)，斑疹瘙癢難消。中醫(yī)治則常有“治風(fēng)當(dāng)行血，血行風(fēng)自滅”之說，此時當(dāng)行血活血，使血行風(fēng)散疹退，另可加活血之品如川芎、乳香、沒藥、延胡索、郁金、丹參、益母草、雞血藤、紅花、桃仁等行氣活血。

2.2.2 醫(yī)家驗案 秦泳等教授臨床病案：李某, 男，68歲,1995年12月9日初診?；贾苌砥ぐW,局部血痂、苔蘚化皮損10余年。多方屢治無效，晝輕暮重來門診求治。癥見頭暈?zāi)繚?心悸、 周身瘙癢、徹夜難眠、 時有急躁、 手足麻木、口苦咽干、 尿赤便秘、舌紅、苔薄黃而燥，脈弦細(xì)而數(shù)。查周身皮膚疏松多皺, 面色無華, 形瘦, 毛枯甲脆，無光澤。證屬血虛風(fēng)燥。治宜養(yǎng)血熄風(fēng), 滋陰潤燥。投當(dāng)歸飲子配四物湯合熄風(fēng)止癢藥加減:當(dāng)歸、丹參、玄參、麥冬、玉竹、瓜蔞、雞血藤各15g, 生熟地黃、黃芪、珍珠母、何首烏各30g，赤白芍、荊芥、刺蒺藜、防風(fēng)、川芎、人參、枸杞子各10g, 煅龍牡25g ,夜交藤20g，甘草6g。5劑,水煎服。先后四診,守原方隨癥出入,繼服月余,諸癥悉除。隨訪未復(fù)發(fā)[4]。

該醫(yī)案久病數(shù)載，正氣虛損，遷延難愈。由血虛陰傷，營衛(wèi)不和，肌膚失其所養(yǎng)，血虛生風(fēng)生燥所致，致瘙癢難耐，更致陰傷，正氣受損，使病程反復(fù)持久。應(yīng)從根論治，養(yǎng)血生血，以補心血，使血行風(fēng)自去，癢得以消。采用當(dāng)歸飲子配四物湯，以補血生血，血行風(fēng)退，加以熄風(fēng)止癢藥，使止癢之力更強。血脈得以滋養(yǎng)，而正氣漸復(fù)。該醫(yī)案在治療時不祛邪，反補心血、行脈道，效用更為直接有力。

2.3 安神鎮(zhèn)靜

2.3.1 治法闡微 內(nèi)經(jīng)中多處提及心與神的關(guān)系十分密切。心主神明，心為“五臟六腑之大主也”(《靈樞·邪客》)[8]。雖然人的精神意志活動分屬于五臟，但都離不開心的主導(dǎo)，如心主神明的生理功能出現(xiàn)異常，則會出現(xiàn)失眠、心煩、精神不寧、甚至昏迷等多種臨床癥狀。濕疹由于瘙癢難耐、遷延難愈等原因，多會出現(xiàn)心煩意亂、精神不安等心不舍神、心神失調(diào)的表現(xiàn)。此時當(dāng)用安神法[9]對患者進(jìn)行治療，以安穩(wěn)患者瘙癢躁動之性，使患者的心神得以回守。安神法既能減輕皮膚的瘙癢癥狀，使患者自覺癥狀減輕；也能緩解患者的心理負(fù)擔(dān)，避免因瘙癢、丘疹滿布而影響睡眠甚至日常生活。在臨證時于辨證的基礎(chǔ)上與其他治法相結(jié)合,如重鎮(zhèn)安神法、養(yǎng)心安神法、涼血安神法以及利濕安神法等,使神得心守，安神鎮(zhèn)靜止癢，往往可收到良好的療效?；蚩捎冒凳警煼╗10]治療，即采用含蓄、間接的方式,對患者的心理狀態(tài)產(chǎn)生影響,以誘導(dǎo)患者于“無形之中”接受醫(yī)生的治療,或產(chǎn)生某種意念,或改變其情緒和行為,從而達(dá)到治愈疾病的目的[11]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，運用心理暗示的重要作用，即為中醫(yī)上從心論治、安心神的重要體現(xiàn)。

2.3.2 醫(yī)家驗案 黃霞等教授臨床病案：任某，女, 50歲,退休。2006年11月3日初診。主訴:全身性皮膚瘙癢5月余?；颊?月前無明顯誘因即覺全身皮膚瘙癢,時如蟲咬,時如針刺,受熱、入睡以及洗浴后瘙癢更甚。每每越抓越癢,越癢越抓。抓破流血稍有好轉(zhuǎn),旋即又癢。夜間難以入眠,服用安定仍不能入睡,自覺心煩,急躁易怒,口干,納差,二便可?？淘\時見:軀干、四肢滿布抓痕、血痂以及暗褐色色素沉著,皮膚干燥脫屑,全身未見紅斑、丘疹、風(fēng)團等皮損。舌紅、苔薄黃,脈弦。中醫(yī)診斷為急性濕疹,辨證為血熱生風(fēng),熱擾心神。治以涼血清熱,寧心安神。藥用:酸棗仁30g，柏子仁30g，水牛角粉20g，生地30g，丹皮15g，僵蠶15g，龍骨20g，紫荊皮15g，女貞子30g，旱蓮草15g，甘草6g，苦蕎頭30g。共服6劑。2006年11月10日二診?；颊咦栽V瘙癢有所緩,睡眠有所好轉(zhuǎn),但在受熱、吹風(fēng)、洗澡后仍瘙癢劇烈。謹(jǐn)守上方并加強重鎮(zhèn)安神之力,將龍骨改為龍齒30g，并加用合歡皮20g，石決明20g，靈磁石20g，茯神20g，再進(jìn)14劑。2006年11月25日三診?；颊咦栽V瘙癢大為緩解,偶癢,皮膚干燥好轉(zhuǎn),夜間已能安然入睡,納可,精神狀態(tài)好。守上方再進(jìn)3劑痊愈[9]。

此則醫(yī)案并未從一般瀉法、補法等入手，不祛邪不補虛，而是依據(jù)患者自覺癥狀，受熱、入睡以及洗浴后瘙癢更甚，越抓越癢,難以入眠，心煩等，以安其心神為主，運用酸棗仁、柏子仁、水牛角粉、龍骨之品，在涼血的基礎(chǔ)上重以安其心神，二診時加強重鎮(zhèn)安神之功，加龍齒，合歡皮，石決明等，使安神之力大增，瘙癢也隨之緩解。從心論治，安其心神，行之有效。

2.4 發(fā)汗止癢

2.4.1 治法闡微 心在液為汗，仲景對汗法進(jìn)行了深刻的闡述，《傷寒論》云：“太陽病，面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗也，身必癢?！薄吧戆W又見面紅，為太陽日久不解，又不能得小汗出，陽氣怫郁在表，不能發(fā)泄?！薄痘蕽h醫(yī)學(xué)》中也有闡釋：“表里之表者，指皮膚而言也。病毒集中于此部，所發(fā)之病癥即稱表證。用發(fā)汗解熱藥，以病毒自汗腺排出為原則?！庇纱丝梢姡l(fā)汗與否與濕疹發(fā)生的關(guān)系十分密切，癢的發(fā)生與汗液的宣散密不可分。若汗不得出，郁在內(nèi)里，則會肌膚瘙癢，撓之愈癢。遇上此種因汗不出而發(fā)的急性濕疹，當(dāng)以發(fā)汗解肌止癢。常用發(fā)汗的方藥有桂枝湯及其類方、麻黃湯及其類方、柴胡湯及其類方等，其中用于發(fā)汗的藥物主要有麻黃、桂枝、生姜、甘草、芍藥等。麻黃可開腠理；桂枝以振陽通脈；生姜可溫中發(fā)陽；甘草和中以促衛(wèi)氣；芍藥斂津養(yǎng)陰。

2.4.2 醫(yī)家驗案 王玉璽教授臨床病案：女，35歲，皮膚瘙癢兩年，初發(fā)時撓抓起紅條，現(xiàn)已不發(fā)，陰雨天或潮濕則渾身不適，瘙癢，無丘疫，無汗，素體畏寒惡風(fēng)，晨起口苦，便溏1次，舌紫紅，苔薄白膩，脈沉細(xì)小滑。辨其為慢性濕疹，處方：麻黃10g，杏仁10g，桂枝15g，灸甘草g，白芍10g，黃芪30g，白鮮皮15g，全蟲10g，蒼術(shù)15g，7付，日1劑水煎。藥后患者未來復(fù)診，隨訪病已痊愈，遂停藥[6]。

此患者外被風(fēng)寒束表，陽氣不能外達(dá)，故無汗，畏寒惡風(fēng)，瘙癢，所以以麻黃湯為基礎(chǔ)方解肌開腠，發(fā)汗解表。陰雨天或潮濕則渾身不適，苔薄白膩，內(nèi)有濕邪留戀，故用蒼術(shù)以燥濕健脾，祛濕之力強，佐以全蟲、白鮮皮祛風(fēng)止癢。7劑麻黃湯加減治愈該患兩年之皮膚頑疾。表里兼具，汗不得瀉，則當(dāng)以發(fā)汗為主，汗液宣散，癢得以去。心在液為汗，發(fā)汗解表，心陽得以散布，疹自去，癢自消。

2.5 通利小便

2.5.1 治法闡微 心與小腸相表里，從“心”論治濕疹，則需考慮通利小便的重要作用。心主血，心血虛而病程遷延可致津枯血燥，出現(xiàn)痛癢等癥狀，可用宣化利濕，通利小便之法，使彌漫在三焦之濕邪得以從小便而去，熱邪也隨之外透，既能祛濕泄熱，又可使心火隨小便而清瀉，達(dá)到濕熱既去、痛癢即消的目的。

2.5.2 醫(yī)家驗案 趙炳南醫(yī)家濕疹病案5：張某，女，22歲，初診日期2月23日。主訴：皮膚刺癢起疙瘩20余年，經(jīng)常發(fā)作?，F(xiàn)病史：自幼年開始先于下肢起粟疹，癢，搔破后流黃水，經(jīng)治療后消退，但很快復(fù)發(fā)。近兩年來皮疹逐漸擴展至大腿、上肢、軀干等部，經(jīng)用各種療法及服用“激素”，均未能完全控制，每逢夏季消退，冬季加重。大便不干，小便清長。四肢、軀干泛發(fā)集簇性丘疹、水皰，表面有明顯搔痕血痂，部分皮損融合成輕度肥厚的片狀，無滲出液。以下肢尤甚。舌苔薄白，脈弦滑。西醫(yī)診斷：泛發(fā)性亞急性濕疹。中醫(yī)辨證：濕熱蘊久發(fā)為濕瘍，濕重于熱。立法：利濕清熱。方藥：蒼術(shù)、白術(shù)各四錢，澤瀉三錢，豬苓四錢，苦參三錢，白鮮皮一兩，車前子五錢，干生地一兩，厚樸二錢，陳皮二錢，云苓五錢。3月15日服前藥后，下肢皮損面變薄，偶見新生丘疹，仍有癢感。3月29日前方服15劑，皮損浸潤逐漸消退，未見新生皮疹，癢感已漸輕。內(nèi)服除濕丸、秦艽丸。外用丑癢藥膏、癢瘍立效丹。4月22日，下肢皮膚肥厚明顯消退，小腿下及足背之皮損消退較慢，且有散在小硬結(jié)，大腿仍散在輕度肥厚之苦癬樣皮損，自覺偶有搔癢。擬以除濕清熱、潤膚止癢：蒼術(shù)、白術(shù)各四錢，云苓五錢、澤瀉三錢、豬苓四錢、苦參五錢、白鮮皮一兩、干生地一兩、刺蒺藜一兩、車前子五錢，用普連膏、珍珠散、龜板散混勻外撲。5月22日，20多天后，大部分皮損已變薄，癢感已不明顯，原粗糙面已光滑。內(nèi)服除濕丸、八珍丸。外用甘草油、冰片雞蛋油混勻外用。5月31日，全部皮損消退，余無不適，基本痊愈，停藥現(xiàn)察[7]。

該醫(yī)案用澤瀉、豬苓等利水滲濕藥，加以消疹之方外敷，內(nèi)外合之，使長年的濕疹得以而愈。心與小腸相表里，通利小便，使邪自小便而去，癢瘡以消。

3 結(jié)語

醫(yī)家治療濕疹濕瘡類疾病，以臟腑辨證為主，多從脾進(jìn)行論治，脾主運化，脾虛運化無力導(dǎo)致濕蘊已久，表現(xiàn)于肌表則斑疹滿布，瘙癢難消，故從脾論治可獲得一定療效。據(jù)內(nèi)經(jīng)病機十九條：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，凡是痛癢瘡等疾病，均可從“心”尋找病因病機，從“心”論治。筆者從心的多方面生理功能分析，根據(jù)不同功能生理特點分析相應(yīng)的治法，并例舉相應(yīng)醫(yī)案證明不同治則的有效性。在《內(nèi)經(jīng)》病機理論的指導(dǎo)下，從“心”辨證論治，論濕疹的病因病機與治則，對臨床療效與學(xué)習(xí)研究有一定的啟發(fā)意義。

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Analyzing the Pathogenesis and Treatment of Eczema on “Pains and Sores All Belonging to Heart”

XIE Dan XU Ziqiao WANG Qian LIAO Weilin LEI Nuo

Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510405,China

Eczema is an intractable disease in all kinds of skin disease,the complex pathogenesis make it happen repeatedly and difficult to recover.The article makes a discuss on the pathogenesis and treatment of eczema from the perspective of “heart”,which bases on one of the nineteen pathogenesis inHuangdiNeijingPlainQuestionsdescribing “Pains and sores all belonging to heart”.

Pains and Sores All Belonging to Heart;Eczema;from the Perspective of “Heart”

謝丹(1996-)，女，漢族，本科在讀，研究方向為中醫(yī)基礎(chǔ)理論及中醫(yī)臨床。E-mail:xiedan0301@163.com

R221.1

A

1007-8517(2017)10-0004-04

2017-01-31 編輯：陶希睿)