蘆鳳琴 于金平 牛 俐

山東省濟(jì)南市章丘市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,濟(jì)南 250000

牛俐主任應(yīng)用血府逐瘀湯治療失眠臨證心得

蘆鳳琴 于金平*牛 俐△

山東省濟(jì)南市章丘市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,濟(jì)南 250000

血府逐瘀湯一方始見于清代醫(yī)家王清任所著《醫(yī)林改錯》，該方立足“胸中血府”，治療“胸中血府血瘀”所致諸癥。然筆者通過跟師學(xué)習(xí)發(fā)現(xiàn)，該方用于治療腑氣不通所致的失眠，亦頗有良效，并從通腑降濁角度淺談其治療失眠之理。

血府逐瘀湯；失眠；通腑降濁

血府逐瘀湯方出自清代醫(yī)家王清任所著《醫(yī)林改錯》，在原著中用以治療“胸中血府血瘀”所致諸癥。王氏在書中指出:“夜睡多夢，是血瘀，此方(血府逐瘀湯)一兩劑愈，外無良方”,“夜不能睡，用安神養(yǎng)血藥不效者，此方若神”[1]。王氏的立論為后世醫(yī)家治療失眠癥提供了參考，豐富了對失眠的認(rèn)識和治法方藥。而后世學(xué)者秉承先賢之經(jīng)驗，從瘀血論治失眠亦卓有成效。筆者跟隨牛俐主任學(xué)習(xí)，臨床見諸多腑氣不通伴失眠者用之亦桴鼓相應(yīng)，故淺談其通腑降濁治療失眠之理。

1 病名由來

中醫(yī)古籍中并無“失眠”這一具體病名，而失眠在祖國醫(yī)學(xué)中常被稱之為“不寐”、“不得眠”、“目不瞑”、“不得臥”等。

2 病機(jī)索源

《靈樞·大惑論》對本病病機(jī)有所陳述：“陽氣自動而之靜則寐，陰氣自靜而之動則寤”，后林佩琴在《類證治裁·不寐》進(jìn)一步闡發(fā)此為：“病在陽不交陰也”，即陰陽失調(diào)所致。又《景岳全書·不寐》指出“不寐證雖有不一，然惟知邪正二字則盡之矣，蓋寐本孚陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由邪氣之足耳”。故人的正常睡眠機(jī)理，是陰陽之氣自然而有規(guī)律的轉(zhuǎn)化的結(jié)果，如果這種規(guī)律一旦被破壞，就可導(dǎo)致不寐的發(fā)生[2]。綜上，失眠之成因不外乎“氣”字爾。脾胃為氣血生化之源，若脾胃之氣不相調(diào)和，則郁滯中焦，日久則腑氣不通。故而失眠從此論確有道理。

3 病機(jī)闡發(fā)

探經(jīng)索典，蓋失眠之病因病機(jī)，總由陰陽失調(diào)而致神不安。陰陽不調(diào)則氣不通，氣不通則神不安。此氣聚于脾胃，為陽明腑氣也。陽明腑氣不通，不承筋，不養(yǎng)神。神不安則腦主神明功能失常，欲明神之所主亦需探求于腦。腦為元神之府，為人至精之萃，諸陽之會，諸神之聚，為神之本原，為精神、意識、思維、聰明之府，亦為精神意識活動的樞紐。手陽明大腸經(jīng)走頭面，且與督脈相連，其重要的穴位又和陰陽蹺脈相連，其別絡(luò)入耳與宗脈會和，其經(jīng)筋絡(luò)頭部，足陽明胃經(jīng)直絡(luò)心腦，陽明失于通降則濁氣沖逆于上，腦病叢生。神不安主要表現(xiàn)為：①亞健康狀態(tài)：失眠、多夢、精神萎靡、神魄不寧，多怒；②智能異常：善忘、記憶力減退；③情感異常：情感淡漠、呆滯煩躁、易怒。若要神安需使腑氣通降，血府逐瘀湯主之。

4 血府逐瘀湯方解管見

血府逐瘀湯原方組成為：桃仁12g，牛膝10g，當(dāng)歸、生地、紅花各9g，枳殼、赤芍各6g，桔梗、川芎各4.5g，柴胡、甘草各3g。分而以藥論之，該方以活血化瘀之藥為主，佐以疏肝行氣；合而以方論之是由桃紅四物湯合四逆散加桔梗、牛膝而成，其中桃紅四物湯活血化瘀兼以養(yǎng)血，四逆散的疏泄功能實則主要通過協(xié)調(diào)脾胃氣機(jī)升降來完成，使清陽之氣升以助脾之運(yùn)化，使?jié)彡幹畾饨狄灾柮鞲瓪庵畷尺_(dá)。全方枳殼、桔梗二藥通條中焦氣機(jī)以通腑，配伍牛膝以降濁，又以當(dāng)歸、生地、桃仁養(yǎng)血潤腸之功相配則降濁而不傷正，綜觀全方可解氣分之郁，行血分之瘀，使腑氣得下，邪氣得去，一氣周流，水精四布，上養(yǎng)神明，令氣血調(diào)達(dá)而致和平?，F(xiàn)舉驗案一則如下。

侯某某，女，84歲，于2014年11月20日初診?；颊呤?0余年，近2年甚至徹夜難眠，偶可入睡亦亂夢紛擾。情緒暴躁，疑心較重，時謾罵家人，尊之任之則舒。面色無華，常有頭暈頭痛，胸悶短氣，善忘。寸、尺脈弦細(xì)而澀，關(guān)脈獨(dú)滑，舌略紅，苔薄黃中部略厚，大便周余未行。證屬陽明腑氣不降，穢濁上逆，上擾神明，灼傷血絡(luò)，日久成瘀。治療以血府逐瘀湯加減：當(dāng)歸12g,生地12g,紅花6g,桃仁12g,枳殼15g,赤芍12g,柴胡9g,炙甘草6g,桔梗12g,川芎6g,川牛膝9g,瓜蔞15g,炒火麻仁15g,大腹皮12g。7劑，水煎服。11月27日二診：自述服藥兩劑后即由原來的徹夜不眠好轉(zhuǎn)至一宿能睡2～3h，面色亦見少許紅潤，并且解大手也通暢，舌苔白膩。加荷葉6g,升麻6g,水紅花子12g，續(xù)服7劑。12月4日三診：精神狀態(tài)較之前更佳，睡眠改善更明顯，舌苔之膩已除。其女訴服藥當(dāng)晚即可聞及其母之鼾聲，為以往所不能有，白日謾罵聲亦減少。囑原方續(xù)服7劑。隨訪頗佳。

按語:該患者年老體衰，失眠日久，神不安舍，邪陷陽明，腑氣不降。《素問·六微旨大論》云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！?。清·唐笠山《吳醫(yī)匯講》亦云：“升降出入四字，為一生之槖籥，百病之綱領(lǐng)”?！蹲x醫(yī)隨筆》亦曰：“人之意，神識能用者，皆曰升降出入之通利也，有所閉塞，則不能用也”。故升降出入是正常神志活動的重要保證，頭為神明出入之樞，與氣機(jī)運(yùn)行密切相關(guān)。徹夜不眠、亂夢紛擾均是睡眠質(zhì)量欠佳的表現(xiàn)，此因氣機(jī)不暢，腑氣不通，則排出無時；濁氣不出，精氣不藏，不能養(yǎng)于腦，神識異常；關(guān)脈滑為陽明腑氣不降，邪氣滯留中焦的表現(xiàn)。同時善忘也與胃腸有關(guān)，如《靈樞·大惑論》云：“人之善忘者，何氣使然？岐伯曰：上氣不足，下氣有余，腸胃實而心肺虛，虛則營衛(wèi)留于下，久之不以時上，故善忘也”。又《素問·示從容論》言：“年長則求之于腑”。年老陽明脈衰，腑氣不暢，濁物不出，故以枳殼、桔梗條暢腑氣出入之氣機(jī)。伍以當(dāng)歸、生地、桃仁養(yǎng)血潤腸且以紅花、赤芍化瘀以通腑，因其年老體衰，布津失常，又伍以瓜蔞、火麻仁來增水行舟，同時可防紅花、赤芍攻伐太過。在王氏所述血府逐瘀湯19癥中,“夜里夢多”、“不眠”、“夜不安”三癥與失眠直接相關(guān),另有“胸任重物”、“胸不任物”、“瞀悶”、“急躁”、“心跳心慌”等與失眠的發(fā)生間接相關(guān)，這些癥狀皆可求之于腑氣不通。不通者應(yīng)使之通，《醫(yī)學(xué)傳真》云：“通之之法，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；上逆者使之下行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也，若必以下瀉為通，則妄也?！比¤讱ぁ⒔酃Ｕ{(diào)升降，非妄用瀉下之法，當(dāng)歸、火麻仁養(yǎng)血且潤腸，不傷脾胃，同時又伍以升麻、荷葉升清降濁，使氣得上下，五臟安定，血脈和利。腑通濁降則氣機(jī)調(diào)，天氣下降，地氣升騰，天地氣交，陰陽協(xié)調(diào)，藏寫有度，精神乃居。精汁之清藏于腦，不被濁氣侵犯，則神魂可安，自可承陰順陽，日落而眠；水谷之濁聚于腑，瀉有定時，則氣機(jī)周流，上可養(yǎng)神助眠，下可通條行氣?！鹅`樞·天年》言：“六腑化谷，津液布揚(yáng)，各如其常，故以長久”。

5 結(jié)語

綜上，氣血陰陽平衡失調(diào)雖然是失眠的病機(jī)所在，但由此引起的腑氣不通所產(chǎn)生的各種病邪又可作為“第二病因”反過來影響氣血陰陽平衡，加重失眠甚至導(dǎo)致其病癥遷延。經(jīng)言：“治病當(dāng)求于本”，因而通腑降濁治療失眠確有良效。牛俐主任運(yùn)用本方經(jīng)驗，患者除有腑氣不通失眠外，尚有五大指征，臨床不可不察：①伴頭脹痛，目眩健忘，胸悶心悸，精神緊張；②婦女可見月經(jīng)不調(diào)，甚至閉經(jīng)；③亂夢紛紜甚至徹夜不眠；④服用安眠藥及其他安神養(yǎng)血藥無效；⑤肌膚甲錯，舌紫或有瘀斑，舌下脈絡(luò)怒張、迂曲或青紫。若見上癥，用血府逐瘀湯，其效更好。本方既能通腑降濁，又能活血化瘀來平衡氣血，調(diào)整陰陽，俾氣通血和，臟氣與腦氣相接，神魂自安，失眠自愈，符合《內(nèi)經(jīng)》“疏其血?dú)?，令其條達(dá)而致和平”之意。

[1]王清任.醫(yī)林改錯[M].上海:科學(xué)技術(shù)出版社,1937：19-21.

[2] 方藥中,鄧鐵濤.實用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海:科學(xué)技術(shù)出版社,1985.

蘆鳳琴(1973-)，女，漢族，本科，主治中醫(yī)師，研究方向為中西醫(yī)結(jié)合治療腦血管疾病的研究。E-mail：13906413292@sina.cn

于金平(1991-)，男，漢族，碩士研究生，中醫(yī)師，研究方向為中西醫(yī)結(jié)合治療神經(jīng)內(nèi)科疾病的研究。E-mail：243976726@qq.com

指導(dǎo)老師：牛俐(1964-)，女，漢族，本科，主任醫(yī)師，研究方向為中西醫(yī)結(jié)合治療腦血管疾病的研究。E-mail：1176202033@qq.com

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1007-8517(2017)05-0093-02

2017-01-04 編輯：梁志慶)