潘振亞鄧 旻

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.浙江省杭州市紅十字會醫(yī)院，浙江 杭州 310003）

·綜 述·

冠心病患者PCI術(shù)后中醫(yī)藥治療研究進(jìn)展

潘振亞1鄧 旻2△

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.浙江省杭州市紅十字會醫(yī)院，浙江 杭州 310003）

近年我國冠心病的發(fā)病率呈增長的趨勢，并且死亡率遠(yuǎn)高于其他疾病。目前冠心病的治療主要包括藥物治療、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、外科治療等治療方法。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)因其創(chuàng)傷較小、血管即時開通率高、并發(fā)癥相對較少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上被廣泛運(yùn)用。但與此同時術(shù)后出現(xiàn)的如再狹窄、再發(fā)心絞痛、甚至再次PCI等事件嚴(yán)重影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。而針對PCI術(shù)后的治療以及并發(fā)癥的防范，中醫(yī)藥具有依從性好、不良反應(yīng)少、療效良好等顯著優(yōu)勢。故對中醫(yī)藥在冠心病PCI術(shù)后的應(yīng)用進(jìn)行論述。

冠心病 PCI 中醫(yī)藥 治療

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或阻塞，從而導(dǎo)致心肌缺氧缺血甚至壞死而引起的心臟疾病，簡稱冠心病［1］。目前臨床上治療冠心病均以降低心肌耗氧量、改善冠脈血供為主要目標(biāo)，主要包括藥物治療、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）、外科血運(yùn)重建治療（冠狀動脈旁路移植術(shù)）等方法［2］。PCI術(shù)是指通過心導(dǎo)管技術(shù)疏通冠狀動脈，恢復(fù)冠脈血供，盡可能拯救瀕死心肌，從而改善胸悶、胸痛等臨床癥狀［3］。PCI術(shù)后常規(guī)使用抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂等藥物進(jìn)行治療［4］。但是，許多患者PCI術(shù)后再次出現(xiàn)了胸悶、胸痛等癥狀，并且出現(xiàn)再狹窄、心功能不全甚至猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥。另外阿司匹林、他汀類等藥物臨床上常出現(xiàn)很多不良反應(yīng)，不利于患者的預(yù)后。而中醫(yī)藥具有辨證分型、綜合施治等特點(diǎn)，因此將中醫(yī)藥應(yīng)用于PCI術(shù)后的治療成為當(dāng)前一個新的選擇和思路。

1 病因病機(jī)

冠心病PCI術(shù)后患者如有胸悶、胸痛等臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)“胸痹”“真心痛”等疾病范疇。其病因與寒邪侵襲、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、飲食失調(diào)等相關(guān)。鄧鐵濤等認(rèn)為本病屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，冠脈介入術(shù)具有活血化瘀之功效，在介入術(shù)后胸痛已緩解，即標(biāo)實(shí)得到解決，但仍需要以調(diào)脾護(hù)心法固本治療，益氣固本、標(biāo)本同治是關(guān)鍵［5］。而陳伯鈞等認(rèn)為雖然冠脈介入治療在一定程度上改善了標(biāo)實(shí)癥狀，其本虛標(biāo)實(shí)的本質(zhì)并沒有被改變，術(shù)后瘀血仍是主要的病理產(chǎn)物，但病機(jī)出現(xiàn)新的變化，且由于手術(shù)對人體創(chuàng)傷導(dǎo)致氣虛更甚，因此PCI術(shù)后病機(jī)特點(diǎn)是本虛為主，兼有實(shí)邪［6］。陳可冀等認(rèn)為冠心病介入術(shù)后仍然是瘀血阻滯機(jī)體，但同時可伴有其他兼證，總體歸結(jié)為血瘀證范疇［7］。綜上所述，冠心病PCI術(shù)后的主要病機(jī)為氣虛血瘀，本虛標(biāo)實(shí)，其中以本虛為主，兼有瘀血、痰濁、氣滯等，其病位在心，且與肝、脾、肺、腎等臟相關(guān)。

2 辨證論治

PCI術(shù)后總體屬本虛標(biāo)實(shí)之證，因此在辨證時應(yīng)辨別虛實(shí)，分清標(biāo)本。標(biāo)實(shí)以血瘀為主，但常伴有氣滯、痰濁、寒凝等相兼為病，本虛以氣虛為主，同時可出現(xiàn)陰陽精血等虧虛。目前對于PCI術(shù)后尚無統(tǒng)一的辨證分型，現(xiàn)代臨床醫(yī)家有各自不同的見解。郗瑞席等［8］通過對1050例介入術(shù)后冠心病患者采用診斷試驗(yàn)的評價方法，證明了所制定的介入術(shù)后主要中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性，也發(fā)現(xiàn)了患者的中醫(yī)證型主要包括：氣虛證、血瘀證、痰濁證、心血瘀阻證、氣虛血瘀證、痰瘀互阻證。王階等認(rèn)為本病常見以下6種分型：氣虛血瘀、氣陰兩虛、陽虛血瘀、氣陰兩虛兼血瘀、氣虛血瘀痰濁、痰瘀互阻［9］。孫春霞等通過對924例冠心病介入術(shù)后患者中醫(yī)證候調(diào)查發(fā)現(xiàn)實(shí)證中以心血瘀滯證最多見，共有437例患者屬本證，而在虛證中以陽虛最為多見，共有383例患者，同時發(fā)現(xiàn)氣虛、陰虛、陽虛等虛證與血瘀、痰濁等標(biāo)實(shí)證同時存在，虛實(shí)夾雜證的比例高于單純各病理因素存在的比例［10］。總的來說，冠心病PCI術(shù)后患者證型較為復(fù)雜，可出現(xiàn)多種兼夾證，因此在進(jìn)行臨床辨證的過程中須結(jié)合患者具體情況進(jìn)行綜合分析，辨證施治。

3 中醫(yī)藥治療

臨床上治療冠心病PCI術(shù)后以“氣虛血瘀”為主要病機(jī)而進(jìn)行論治，以“補(bǔ)虛通絡(luò)、活血化瘀”為基本治法，根據(jù)不同的證候進(jìn)行辨證施治。目前冠心病PCI術(shù)后的中醫(yī)藥治療主要包括傳統(tǒng)中藥湯劑、中成口服藥、中藥注射液、中醫(yī)康復(fù)等方法。

3.1 傳統(tǒng)中藥湯劑

龍衛(wèi)平等應(yīng)用益心飲治療急性心肌梗死PCI術(shù)后患者，將60例患者隨機(jī)分為對照和試驗(yàn)組，對照組為西醫(yī)常規(guī)治療，實(shí)驗(yàn)組為在對照組基礎(chǔ)上加服益心飲治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組中醫(yī)主癥積分明顯低于對照組，并且在左室射血分?jǐn)?shù)及每搏輸出量等指標(biāo)上治療組較對照組均有明顯改善作用［11］。常孟潔等觀察了延壽逐瘀湯對PCI術(shù)后患者心絞痛臨床療效，隨訪結(jié)果表明使用延壽逐瘀湯后治療組心絞痛發(fā)作次數(shù)、心絞痛持續(xù)時間明顯改善，說明延壽逐瘀湯能改善患者心絞痛癥狀［12］。茹鐵周在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上運(yùn)用自擬補(bǔ)腎活血方對冠心病PCI術(shù)后心絞痛患者治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組心絞痛改善情況明顯優(yōu)于對照組［13］。田丹楓等使用瓜蔞薤白半夏湯加味治療PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛且證屬痰瘀互結(jié)的患者，發(fā)現(xiàn)在中醫(yī)證候療效、心電圖總有效率方面，治療組優(yōu)于對照組［14］，說明瓜蔞薤白半夏湯加味對于PCI術(shù)后患者的治療具有良好的療效，標(biāo)本同治，從而改善臨床癥狀。

3.2 中成口服藥

目前中成口服藥主要可分為膠囊、片劑、丸劑3大類，臨床上中成藥的出現(xiàn)大大提高了中藥的便捷性與患者的依從性，為中醫(yī)藥治療疾病提供了便利。

3.2.1 膠囊 李靜等通過使用冠心舒通膠囊 （主要藥物組成包括丹參、丁香、冰片、天竺黃、廣棗）預(yù)防急性心肌梗死PCI術(shù)后患者再狹窄的發(fā)生，將156例患者隨機(jī)分為治療組和對照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在術(shù)后1個月治療組在CPR和血清淀粉樣蛋白A水平方面均顯著低于對照組，而在心絞痛復(fù)發(fā)率方面，治療組明顯低于對照組［15］。王萬梁等應(yīng)用益心舒膠囊治療急性冠脈綜合征PCI術(shù)后患者，觀察其對血清炎癥因子的影響，治療后治療組CRP、IL-6血清水平顯著降低［16］。張曉毅等研究了通心絡(luò)膠囊對PCI術(shù)后患者血管內(nèi)皮功能及脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2的影響，結(jié)果表明治療組降低Lp-PLA2水平更為顯著，而關(guān)于可溶性血管細(xì)胞黏附分子-1（sVCAM-1）水平，對照組治療前后比較無明顯差異，而治療組治療后sVCAM-1水平明顯下降。實(shí)驗(yàn)表明，通心絡(luò)具有改善血管內(nèi)皮功能、降低內(nèi)皮損傷的功效［17-18］。

3.2.2 片劑 李冬玉等將行PCI治療的65例患者隨機(jī)分為對照組32例和試驗(yàn)組33例，試驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用丹蔞片治療，而對照組則給予等量的安慰劑，觀察對患者PCI術(shù)后炎癥反應(yīng)的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后試驗(yàn)組患者的血清CRP、PTX-3指標(biāo)較對照組明顯降低，并且試驗(yàn)組在中醫(yī)臨床癥候積分的改善也明顯優(yōu)于對照組，說明丹蔞片能夠明顯改善臨床癥狀，抑制炎癥反應(yīng)［19］。王凱麗等運(yùn)用護(hù)心康片干預(yù)PCI術(shù)后再狹窄的防治，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組冠脈再狹窄率較對照組明顯降低，并且心電圖及心絞痛方面差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明護(hù)心康片能降低再狹窄率，并能緩解患者的臨床癥狀，改善生活質(zhì)量［20］。

3.2.3 丸劑 張小蘭等研究了麝香保心丸對于PCI術(shù)后血清心肌損傷標(biāo)志物及心功能的影響，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組在治療4周后的左心室射血分?jǐn)?shù)高于對照組，而NT-proBNP則明顯低于對照組，并且在治療期間觀察組主要心血管不良事件發(fā)生率低于對照組［21］。賀青軍等觀察了益氣舒心丸對冠心病PCI術(shù)后患者左心室舒張功能的影響并探討相關(guān)機(jī)制，發(fā)現(xiàn)治療組氣虛證、血瘀證積分、內(nèi)皮素-1、CRP較對照組明顯降低，而NO與對照組相比則明顯升高，同時心導(dǎo)管測壓各項(xiàng)指標(biāo)亦明顯改善，說明益氣舒心丸可以改善患者血管內(nèi)皮功能以及左心室舒張功能［22］。

3.3 中藥注射液 黎清華等觀察參麥注射液對急性心肌梗死患者PCI術(shù)后心肌的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組在術(shù)后左心室舒張末內(nèi)徑、收縮末內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)方面改善程度明顯優(yōu)于對照組，且不良事件發(fā)生率低于對照組［23］。危金松等使用疏血通注射液在常規(guī)抗血小板聚集、抗凝、降脂等治療基礎(chǔ)上治療冠心病PCI術(shù)后心絞痛，結(jié)果證明其能夠有效的改善心絞痛情況，提高患者生活質(zhì)量［24］。

3.4 其他治療

朱筱婧等采用中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)方法治療PCI術(shù)后患者，其中對照組35例予常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組35例予中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療，中醫(yī)康復(fù)治療包括取足三里、太沖、合谷、太溪、三陰交、內(nèi)關(guān)等穴位進(jìn)行針刺治療以及太極拳、步行等低強(qiáng)度有氧運(yùn)動，結(jié)果表明觀察組患者左心室射血分?jǐn)?shù)和代謝當(dāng)量與治療前和對照組相比有明顯增加，并且主要心血管不良事件發(fā)生率較對照組明顯降低，說明中醫(yī)康復(fù)治療PCI術(shù)后患者是有效的［25］。在臨床實(shí)踐中中醫(yī)藥遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止上述治療方法，還包括穴位敷貼、推拿、艾灸等治療方式。只有針對患者的具體病情綜合辨證分析，選擇最佳的治療方式才是最有效的。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，基于中醫(yī)學(xué)整體觀念和辨證論治的特點(diǎn)，結(jié)合患者的具體情況進(jìn)行辨證分析，堅(jiān)持辨病與辨證相結(jié)合的診治思路，使用中醫(yī)藥治療冠心病PCI術(shù)后不僅可以有效的減少藥物不良反應(yīng)，改善患者的胸悶、胸痛等臨床癥狀，還可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。研究表明，活血化瘀類藥物可以擴(kuò)張血管，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，拮抗和溶解血栓形成、抑制血小板聚集等功能，從而增加血流量和降低血黏度［26］。補(bǔ)氣類藥物可以提高細(xì)胞內(nèi)超氧化物歧化酶活性，增強(qiáng)清除氧自由基能力，有抑制血小板聚集的功能，從而影響機(jī)體的血液流變學(xué)指標(biāo)的變化。同時近年來的臨床試驗(yàn)也表明中醫(yī)藥對于PCI術(shù)后的治療及并發(fā)癥的防治具有顯著的療效。

但是同時研究中也存在著一些不足，目前關(guān)于冠心病PCI術(shù)后的證候分型尚沒有形成一致的共識，亦缺乏大樣本、多中心的臨床試驗(yàn)研究，同時缺乏中醫(yī)藥對于冠心病PCI術(shù)后患者遠(yuǎn)期預(yù)后的研究。因此對于今后的研究方向，希望可以基于辨證論治的原則下通過大樣本、多中心的研究來形成中醫(yī)診治共識，并且可以進(jìn)一步研究冠心病PCI術(shù)后患者的證型與相關(guān)檢查指標(biāo)、再狹窄率及其預(yù)后的相關(guān)性，進(jìn)一步明確不同證型的患者之間預(yù)后的差異性，針對性給予不同的治療措施，且可以結(jié)合現(xiàn)代先進(jìn)工藝改進(jìn)中醫(yī)藥給藥方式從而提高患者依從性，進(jìn)一步提高中醫(yī)藥治療冠心病PCI術(shù)后的療效。

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1004-745X（2017）07-1232-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.07.032

2017-03-12）

△通信作者（電子郵箱：49687839@qq.com）